某院社區(qū)獲得性肺炎用藥合理性的評價

史春燕李 青冷 光*（ 山西醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，山西 太原 030000；山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原 030000）

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某院社區(qū)獲得性肺炎用藥合理性的評價

史春燕1李 青2冷 光2*
（1 山西醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，山西 太原 030000；2山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原 030000）

【摘要】目的 對成人社區(qū)獲得性肺炎藥物治療情況合理性進(jìn)行評價。方法 將某院呼吸科2014年3月至2015年3月診斷為社區(qū)性獲得性肺炎的成人作為研究對象，采用臨床病例現(xiàn)場調(diào)查研究方法，進(jìn)行登記，記錄藥物治療信息，對資料進(jìn)行分析。結(jié)果 某院社區(qū)獲得性肺炎的用藥以β-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類抗生素為主；用藥方案存在不合理性。結(jié)論 社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物使用需要進(jìn)一步規(guī)范。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)獲得性肺炎；用藥方案；合理用藥

社區(qū)獲得性肺炎（community acpuired pneumonia，CAP）是臨床最常見的威脅人類健康的感染性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國的統(tǒng)計資料顯示，CAP居感染性疾病之首［1］。而在治療CAP的所有藥物中，抗菌藥物應(yīng)用最多；因而抗菌藥物的使用是否合理尤為關(guān)鍵。為了使臨床中的治療更加規(guī)范，我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會亦對1999 年發(fā)布的“CAP診斷和治療指南（草案）”進(jìn)行修訂，并于2006年發(fā)表［2］。在實際臨床中對于CAP的藥物治療選擇與《指南》常常存在差異性，因而對CAP的用藥進(jìn)行合理性的評價有重要意義，可以為臨床中社區(qū)獲得性肺炎的治療提供用藥依據(jù)，提高抗菌藥物合理使用水平，更好地做到“以患者為中心”，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料收集：將某院呼吸科診斷為社區(qū)性獲得性肺炎的成人作為研究對象，采用臨床病例現(xiàn)場調(diào)查研究方法，將2014年3月至2015年3月診斷為社區(qū)獲得性肺炎的成人病例進(jìn)行登記、信息提取。按照嚴(yán)格的入選、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例進(jìn)行研究，具體如下。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②明確診斷為社區(qū)獲得性肺炎；診斷依據(jù)：《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、哺乳期婦女；②患者有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；③合并癥超過兩項者。

1.2 研究方法：用自行設(shè)計的病例調(diào)查記錄表對所收集病例進(jìn)行登記及信息提取，收集內(nèi)容包括患者性別、年齡、體質(zhì)量、用藥過敏史、近期用藥史、是否伴有影響本病治療效果的合并癥等基本信息，記錄藥物治療信息，對資料進(jìn)行研究、分析。

2 結(jié) 果

2.1 用藥情況概述：92例病例社區(qū)獲得性肺炎所用抗菌藥物總例次為221，抗菌藥物品種數(shù)為15種。其中β-內(nèi)酰胺類藥物使用最多8種，使用例次也最多為109；其次為喹諾酮類，使用種類為2種，使用例次為75；排在第三位的為大環(huán)內(nèi)酯類，使用種類為1種，使用例次為23。具體抗菌藥物使用情況見表1。

表1 抗菌藥物使用統(tǒng)計

2.2 用藥方案分類：92例個病例按是否有聯(lián)合用藥分為四類：①單獨用抗菌藥物，共計11例；其中以頭孢類為主（頭孢哌酮他唑巴坦為），共5例。②二聯(lián)用抗菌藥物，共計51例；其中以喹諾酮類（左氧氟沙星/莫西沙星）+頭孢類（頭孢哌酮他唑巴坦/頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉/頭孢西丁/頭孢呋辛/頭孢他啶）聯(lián)合為主，共40例；頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉+阿奇霉素聯(lián)合用藥，4例；左氧氟沙星+阿奇霉素聯(lián)合用藥，3例。③三聯(lián)用抗菌藥物，共19例；其中以喹諾酮類（左氧氟沙星/莫西沙星）+頭孢類（頭孢哌酮他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦/頭孢西丁）+其他（其中一種抗菌藥物為非初始用藥）為主，共17例；其他類中頭孢類5例，大環(huán)內(nèi)酯類5例，抗真菌藥2例。④四聯(lián)以上用抗菌藥物，共11例；抗菌藥物聯(lián)合使用主要為喹諾酮類+β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類+抗真菌藥/氨基糖苷類/多肽類。

2.3 不良反應(yīng)分析：在92例病例中有不良反應(yīng)發(fā)生的病例總共4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%。發(fā)生不良反應(yīng)的藥物為阿奇霉素、頭孢哌酮他唑巴坦鈉、左氧氟沙星；病例18和病例42的不良反應(yīng)有阿奇霉素引起，表現(xiàn)為局部血管反應(yīng)（病例18）、注射部位疼痛，手臂略腫（病例42），處理方法為停用阿奇霉素，改為口服阿奇霉素片，且病例18將抗菌藥物調(diào)整為頭孢呋辛抗感染；病例20患者在輸注頭孢哌酮他唑巴坦期間，胸部出現(xiàn)大片紅色斑丘疹，自覺無發(fā)癢，不能完全除外藥物引起的過敏反應(yīng)，遂停用所有藥物；病例23患者訴應(yīng)用左氧氟沙星不適，予以停藥，換用依替米星抗感染，余治療方案繼續(xù)。

3 討 論

某院CAP治療用藥排在前三位的為β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，以上三類抗菌藥物均為臨床中常用的抗菌藥物［3］。作初始用藥的選擇，符合社區(qū)獲得性肺炎治療指南，內(nèi)酰胺類藥物的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)較大環(huán)內(nèi)酯類多，這一臨床藥物使用情況在相關(guān)的文獻(xiàn)中有報道［4］。

依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南2006版以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2014版中對于社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇，入院治療非重癥患者的治療方案如下：①單獨使用二代頭孢菌素或者是二代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈滴注給藥；②靜脈滴注呼吸喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星）；③頭孢噻肟、頭孢曲松（均為三代頭孢）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥［5］。入院治療重癥患者治療方案如下：①頭孢曲松、頭孢噻肟（三代頭孢）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；②靜脈滴注呼吸喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星）聯(lián)合氨基糖苷類（例如硫酸依替米星）；③厄他培南與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合使用靜脈滴注給藥；④環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類靜脈給藥［5］。

單獨使用抗菌藥物以三代頭孢菌素頭孢哌酮他唑巴坦為主而并非如《指南》中建議的單獨使用二代頭孢菌素完全一致。

二聯(lián)用抗菌藥物的病例數(shù)為51例，占總體病例數(shù)的55.4%，且以喹諾酮類和頭孢類聯(lián)合用藥為主，這兩類藥物的抗菌譜廣，總有效率高且不良反應(yīng)相對較少，不良反應(yīng)發(fā)生率低。對于治療社區(qū)獲得性肺炎中的二聯(lián)用抗菌藥物，有英國研究顯示二聯(lián)用抗菌藥物治療社區(qū)獲得性肺炎的病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單獨使用抗菌藥物進(jìn)行治療，相關(guān)的本項英國研究包含了5240例病例的研究，其研究結(jié)果具有指導(dǎo)性意義［6］。

三聯(lián)用抗菌藥物的治療均為中途更換了其中一種抗菌藥物，換藥原因可以分為以下幾類：①根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，②患者復(fù)查胸部CT肺部病灶吸收效果差，③患者有合并癥，治療合并癥的藥物與初始用藥存在藥物相互作用。

四聯(lián)以上用藥的11例病例，不符合抗菌藥物使用原則，抗菌藥物使用原則中對于社區(qū)獲得性肺炎的治療最多為三聯(lián)用藥，四聯(lián)用抗菌藥物為不合理用藥。

社區(qū)獲得性肺炎治療指南中提到治療建議僅為原則性的，在實際治療中須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇，不一定《CAP診斷和治療指南》推薦的抗菌藥物在臨床實際治療中就是合理的藥物選擇［7］。在實際治療過程中，大部分患者在入院前均有抗菌藥物使用史，已有部分患者對建議初始用藥方案形成耐受性；并且在臨床的實際操作過程中，對于病原菌的檢測而言，病原菌的培養(yǎng)需要時間，且不一定可以一次培養(yǎng)成功，常常會被院內(nèi)感染而影響結(jié)果，導(dǎo)致在培養(yǎng)結(jié)果出來前臨床的藥物選擇為不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性用藥［8］。綜上所述，臨床社區(qū)獲得性肺炎用藥有待進(jìn)一步規(guī)范；最大限度的提升藥物的合理性使用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王愛霞.抗菌藥物臨床合理運用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：130-136.

［2］ 吳煥亮，陳光山，廖健利，等.社區(qū)獲得性肺炎的臨床經(jīng)驗治療研究［J］.中外健康文摘，2013，10（2）：85-86.

［3］ 徐紅冰，歸成，劉皋林，等.社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分布及藥物治療概況［J］.抗感染藥學(xué)，2009，6（1）：9-12.

［4］ 鄧偉吾.正確理解與合理使用“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，28：1057-1061.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［6］ Rodrigo C，Ckeever TM，Woodhead M，et al.Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalized with community acquired pneumonia［J］.Thorax，2013，68（4）：493-495.

［7］ 謝奕丹，林海，丁燕，等.不同臨床藥師對社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物專項點評的比較［J］.今日藥學(xué)，2015，25（1）：59-65.

［8］ 李海珍.阿奇霉素與左氧氟沙星治療社區(qū)獲得性肺炎的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價［J］.江西醫(yī)藥，2015，50（3）：252-253.

中圖分類號：R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0171-02

*通訊作者：E-mail： shichunyan323@163.com