左心室重量指數(shù)對老年左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的診斷價值

鄭恩來　楊　笛　冷吉燕　劉　佳

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院干部病房，吉林　長春　130021)

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左心室重量指數(shù)對老年左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的診斷價值

鄭恩來?xiàng)畹牙浼鄤⒓?/p>

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院干部病房，吉林長春130021)

〔摘要〕目的評價左心室重量指數(shù)(LVMI)對老年左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常心力衰竭(HFNEF)患者的診斷價值。方法選擇2014年1～12月于該院心內(nèi)科診斷為心功能不全的患者，年齡≥60歲，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，入院24 h內(nèi)行超聲心動圖檢查共232例，根據(jù)心臟超聲結(jié)果中的LVEF分為HFNEF組158例(LVEF≥45%)和LVEF降低的心衰(HFREF)組74例(LVEF≤40%)，并選取同期健康對照組100 例。對入選對象進(jìn)一步搜集超聲心動圖中收縮末期左房內(nèi)徑(LAD)、舒張末期左室內(nèi)徑(LVEDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)，血液常規(guī)檢查，在常規(guī)超聲心動圖的基礎(chǔ)上計算出LVMI。結(jié)果①與健康對照組相比，心力衰竭組LVEDd、IVST和LVPWT均升高(P<0.05)；與HFREF 組相比，HFNEF組IVST和LVPWT增大(P<0.05)；LVEDd、E/A較HFREF組減小(P<0.05)；②以LVMI>122 g/m2(女性)，LVMI>149 g/m2(男性)為臨界值，診斷HFNEF 的靈敏度(男性18.7%，女性47.9%)、特異度(男性96%，女性99%);HFNEF 患者中，LVMI隨NYHA 心功能分級的惡化而升高，在各級心功能分級之間差異顯著(P<0.05)。結(jié)論LVMI檢測可作為診斷心衰的方法之一，可提高對老年HFNEF患者診斷。

〔關(guān)鍵詞〕左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭；左心室重量指數(shù)

心力衰竭(簡稱心衰)是各種心臟疾病嚴(yán)重的終末階段，發(fā)病率和死亡率均很高，是現(xiàn)今最嚴(yán)重的心血管病之一。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(HFREF)和LVEF正常的心衰(HFNEF)。HFNEF患者的發(fā)病率逐年上升，HFNEF的研究成為近幾年心血管研究領(lǐng)域的一個熱點(diǎn)〔1，2〕。本研究旨在于探討左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)在HFNEF患者診斷和治療中的價值。

1對象和方法

1.1病例來源選擇2014年1～12月于我院心內(nèi)科診斷為心功能不全，年齡≥60，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，入院24 h內(nèi)行超聲心動圖檢查及血漿腦鈉肽前體(NT-pro BNP)檢驗(yàn)的患者232例，男109例，女123例，年齡60～88〔平均(71.36±7.43)〕歲，其中HFNEF組158例，HFREF組74例；同期健康對照組100例，男58例，女42例，年齡60～88〔平均(66.84±6.27)〕歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Framingham標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)夜間陣發(fā)性呼吸困難；(2)頸靜脈怒張；(3)肺部啰音；(4)心臟擴(kuò)大；(5)急性肺水腫；(6)第三心音奔馬律；(7)肺靜脈壓增高(>16 cmH2O)。 次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝部水腫；(2)夜間咳嗽；(3)活動后呼吸困難；(4)肝腫大；(5)胸腔積液；(6)肺活量降低至最大肺活量的1/3；(7)心動過速(>120次/min)。符合兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷。

HFNEF標(biāo)準(zhǔn)符合《2014版中國心力衰竭診斷和治療指南》中HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有典型心衰的癥狀和體征；(2)LVEF 正常或輕度下降(≥45%)，且左心室不大(男≤55 mm，女≤50 mm)；(3)有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全。其中，左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據(jù)：舒張早期血流速度(E)/e＇>15，E/舒張晚期血流峰速(A)<1或>2，和(或)存在房顫。 HFREF組：符合Framingham標(biāo)準(zhǔn)，而且LEVF≤40%，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)≥56mm伴或不伴舒張功能障礙。 對照組：無心力衰竭臨床癥狀的高血壓、糖尿病、穩(wěn)定性心絞痛患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)急性心肌炎、急性心肌梗死；(2)心包疾病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、限制性心肌??；(3)肌酐清除率<80 ml/min，嚴(yán)重肝功能衰竭者；(4)肺動脈高壓、肺源性心臟?。?5)甲亢、甲減、Cushing綜合征等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(6)惡性腫瘤患者。

1.4方法

1.4.1一般資料收集病例的臨床資料，包括年齡，性別，病史(冠心病、高血壓病、糖尿病、心房顫動、肝腎功能不全、肺部疾病、惡性腫瘤等)、體格檢查(身高、體重)、生化檢驗(yàn)、胸片、心電圖、心臟彩超。 高血壓依據(jù)血壓水平分為高血壓1級(收縮壓140～159 mmHg，舒張壓90～99 mmHg)，高血壓2級(收縮壓160～179 mmHg，舒張壓100～109 mmHg)，高血壓3級(收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg)。根據(jù)患者肌酐值計算肌酐清除率(Scr)，將Ccr<80 ml/min排除，Scr=〔(140-年齡)×體重(kg)〕/〔0.818×Scr(μmol/L)〕，女性按計算結(jié)果×0.85。 根據(jù)患者身高、體重計算體重指數(shù)(BMI)，BMI(kg/m2)=體重/身高2。 血常規(guī)、腦鈉肽前體(NT-pro BNP)、肌酐、肝功、空腹血糖。以上均為治療前的化驗(yàn)結(jié)果，NT-pro BNP與超聲心動圖檢查為入院24 h內(nèi)結(jié)果。

1.4.2超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查儀器：Philips iE33彩色多普勒超聲顯像儀，S5-1探頭(頻率為 1.7～3.4 MHz)。囑受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。

左室長軸切面采用M型超聲測量收縮末期左房內(nèi)徑(LAD)，LVEDd、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)；心尖四腔切面采用Simpson法測量LVEF。脈沖多普勒測量包括二尖瓣E、A，計算E/A比值。TDI條件下記錄二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)、左室側(cè)壁運(yùn)動頻譜，取其平均值，測量舒張早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度E′，計算E，E′的比值。 每個測量值均連續(xù)測量3次，取平均數(shù)。根據(jù)患者身高、體重計算體表面積(BSA)，BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。然后采用Devereux的左心室質(zhì)量(LVM)校正公式：LVM=0.8×〔1.04(左室內(nèi)徑+室間隔厚度+左心室后壁厚度)3-(左室內(nèi)徑)3〕+0.6，進(jìn)一步計算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，LVMI(g/m2)=LVM/BSA。IVST、LVPWT≥12 mm或LVMI≥125 g/m2(男性)、≥110 g/m2(女性)為左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計分析用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman、Pearson法分析；采用受試者工作特征曲線(ROC)。

2結(jié)果

2.1各組心功能指標(biāo)比較所有心力衰竭患者與健康對照組比較，心力衰竭組LAD、IVST、LVPWT和LVMI均明顯增大(P<0.05)LVEF明顯減低(P<0.05)。其中LVEDd、E/A具有顯著差異(P<0.01)。HENEF組與HEREF組LVMI較低，但無明顯差異。HFNEF組IVST、LVPWT和LVEF較HFREF組增大(P<0.05)；LVEDd、E/A較HFREF組減小(P<0.05)。見表1。

表1　各組心功能指標(biāo)比較±s)

與對照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與HFNEF組比較：3)P<0.05

2.2LVMI診斷HFNEF的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值LVMI診斷HFNEF的ROC曲線見圖1、2，其曲線下面積為0.911(男性)，0.886(女性)。以LVMI>122 g/m2(女性)，LVMI>149 g/m2(男性)為標(biāo)準(zhǔn)診斷HFNEF的敏感性(男性18.7%，女性47.9%)、特異度(男性96%，女性99%)。 見圖1。

圖1　LVMI診斷HFNEF的ROC曲線

3討論

在過去的 20年中，HFNEF的發(fā)病率逐年增加〔3〕。以往對于心衰的研究主要集中在HFREF，對于HFNEF的研究及認(rèn)識相對較少。研究認(rèn)為HFNEF約占所有心衰的50%，其預(yù)后與 HFREF 相仿或稍好，在過去的15年間，由于相關(guān)藥物和非藥物治療的進(jìn)展，HFREF患者生存率明顯提高，而HFNEF卻無明顯改善〔4〕。HFNEF 的患病率相對于HFREF以每年1%的速度增長，這將使HFNEF成為未來20年中患病率最高的心衰類型。HFNEF發(fā)病年齡多為60歲以上，與HFREF有明顯的差別。隨著全球老齡化的加劇，HFNEF比例勢必會進(jìn)一步攀升〔5〕，預(yù)計在未來的十年將會成為心衰較為普遍的形式〔6〕。最近，心衰指南工作組對美國275家醫(yī)院的調(diào)查表明，HFNEF發(fā)病率呈增加趨勢〔7〕。Emery等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)以LVMI對診斷HFNEF有著32%的敏感度和99%的特異度。本研究說明LVMI作為老年HFNEF診斷標(biāo)準(zhǔn)具有明顯的特異性。

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6Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，etal.Executive summary：heart disease and stroke statistics—2013 update：a report from the American Heart Association〔J〕.Circulation，2013；127(1)：143-52.

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〔2015-10-27修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項(xiàng)目：吉林省發(fā)展與改革委員會課題資助項(xiàng)目(No.2010802)；吉林省財政廳課題資助項(xiàng)目(No.2013705)

通訊作者：劉佳(1984-)，女，主治醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病的研究。

〔中圖分類號〕R445.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2886-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.027

第一作者：鄭恩來(1989-)，男，在讀碩士，主要從事老年心血管疾病的研究。