碳酸鋰對(duì)缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

馬戰(zhàn)友　徐曉峰

河南三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　三門峽　471000

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碳酸鋰對(duì)缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

馬戰(zhàn)友徐曉峰

河南三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三門峽471000

【摘要】目的探討碳酸鋰對(duì)缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。方法將篩選患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(接受碳酸鋰)和安慰劑組(給予淀粉片)。采用mNIHSS和Fugl-Meyer量表中手部評(píng)估量表(hFMA)對(duì)卒中后功能障礙的改善(與基礎(chǔ)值的差值)進(jìn)行評(píng)估，并觀察治療30 d后手部運(yùn)動(dòng)hFMA評(píng)分改善25%的患者百分比。結(jié)果干預(yù)治療30 d后，實(shí)驗(yàn)組皮質(zhì)區(qū)卒中患者的mNIHSS和hFMA評(píng)分改善的幅度明顯高于安慰劑組，且手部運(yùn)動(dòng)功能hFMA評(píng)分改善≥25%患者的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。治療期間，實(shí)驗(yàn)組耐受性較好，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。結(jié)論低劑量碳酸鋰早期治療可改善皮質(zhì)區(qū)缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，且安全有效。

【關(guān)鍵詞】碳酸鋰；缺血性腦卒中；神經(jīng)保護(hù)；運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

缺血性腦卒中的高致殘率和高致死率給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)尤為重要，臨床上常采取物理功能鍛煉配合藥物治療。碳酸鋰早期作為情緒穩(wěn)定劑應(yīng)用于精神疾病，目前，學(xué)者們已發(fā)現(xiàn)某些神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的形成過程伴隨鋰誘導(dǎo)的神經(jīng)保護(hù)作用，包括預(yù)防N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體誘導(dǎo)的興奮性中毒，上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)，誘導(dǎo)PI3K/Akt細(xì)胞生存通路，抑制糖原合酶激酶-3β(GSK-3β)，增加Bcl-2的表達(dá)[1]。除細(xì)胞培養(yǎng)研究外，缺血?jiǎng)游锬Ｐ妥C據(jù)表明，碳酸鋰可減少梗死體積和神經(jīng)功能障礙，甚至改善卒中后腦損傷[2]，但碳酸鋰對(duì)缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響尚不十分清楚。我們應(yīng)用碳酸鋰治療缺血性腦卒中獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料所選患者均來自我院神經(jīng)內(nèi)科2012-01—2014-12入院患者90例，告知患者及其家屬書面知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～80歲；(2)首發(fā)缺血性腦卒中，CT或MRI證實(shí)梗阻部位為大腦中動(dòng)脈區(qū)域；(3)意識(shí)水平：修訂美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(mNIHSS)1b和1c項(xiàng)評(píng)分<1；(4)至少有一個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)肌力0/5～3/5(醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn))；(5)卒中發(fā)作<48 h；(6)女性患者非更年期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)存在腦出血(蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì))或轉(zhuǎn)成出血性腦卒中；(2)重度持續(xù)性意識(shí)喪失(mNIHSS的1b和1c項(xiàng)評(píng)分>2)；(3)Wernicke失語癥(完全性或作為其他癥狀的一部分)；(4)可能干擾鋰代謝的器官衰竭，包括急性或慢性腎臟疾病(血清肌酐>1.2)、急性或慢性心力衰竭(射血分?jǐn)?shù)<40%)、急性心肌梗死(3個(gè)月前或入院后)、心律不齊、肺水腫、中度至重度肺炎、呼吸窘迫、急性或慢性腹瀉導(dǎo)致明顯脫水(黏膜干燥和眼睛凹陷)、甲狀腺功能障礙史或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果顯示甲狀腺功能異常，必須使用噻嗪類利尿藥、保鉀利尿藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(非血管緊張素受體拮抗劑，如氯沙坦)或鈣通道阻滯劑或呋塞米需劑量>80 mg/d；(5)藥物治療第5天，血清鋰水平高于1.2 mmol/L；(6)必須使用非甾體抗炎藥[除外乙酰水楊酸(ASA)]；(7)不依從物理治療及康復(fù)治療。根據(jù)計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)化表，將篩選患者按1∶1隨機(jī)分為2組，2組間年齡、性別、既往病史、卒中部位、偏癱側(cè)、血肌酐水平、mNIHSS和hFMA評(píng)分均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組臨床資料比較

1．2方法實(shí)驗(yàn)組接受碳酸鋰(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H24310132，規(guī)格：0.25 g/片)，250 mg/片，2次/d；安慰劑組給予淀粉片1片，2次/d；卒中發(fā)作后48 h開始給藥并持續(xù)30 d，在治療5 d和30 d時(shí)，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)組患者血清鋰水平，調(diào)整血清鋰水平0.4～0.8 mmol/L。所有患者均接受常規(guī)生化檢測(cè)及常規(guī)卒中治療方案和康復(fù)治療，其中常規(guī)卒中治療方案包括抗血小板和他汀類藥物，患者基礎(chǔ)疾病必要的任何藥物，物理及專業(yè)治療方案；卒中康復(fù)治療包括兩個(gè)主要的階段：(1)急性期(第1月)：根據(jù)患者情況主要采用夾板和矯形器，定位，拉伸，鍛煉加強(qiáng)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，專業(yè)治療；(2)亞急性和慢性期：鍛煉加強(qiáng)，功能和專業(yè)鍛煉，平衡訓(xùn)練，限制運(yùn)動(dòng)療法。

1．3觀察指標(biāo)根據(jù)患者初始mNIHSS評(píng)分，將卒中嚴(yán)重程度分為：輕度1～4分，中度5～15分，重度>16分。我們采用mNIHSS和Fugl-Meyer量表中手部評(píng)估量表(hFMA)對(duì)于卒中后功能障礙的改善(與基礎(chǔ)值的差值)進(jìn)行評(píng)估，并觀察治療30 d后手部運(yùn)動(dòng)hFMA評(píng)分改善25%的患者百分比。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)治療30 d后，2組間mNIHSS和hFMA評(píng)分改善的幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組皮質(zhì)區(qū)卒中(卒中發(fā)生于MCA區(qū)，涉及半球皮層灰質(zhì))的患者mNIHSS和hFMA評(píng)分改善的幅度明顯高于安慰劑組，且實(shí)驗(yàn)組手部運(yùn)動(dòng)功能hFMA評(píng)分改善≥25%患者比例明顯高于對(duì)照組，尤其是皮質(zhì)區(qū)卒中患者(P<0.05)，見表2。治療期間，實(shí)驗(yàn)組鋰治療的耐受性較好，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，3例出現(xiàn)口干，1例發(fā)生輕度短暫的肌肉抽搐，停止治療后即好轉(zhuǎn)。治療第30 天，實(shí)驗(yàn)組平均血清鋰水平為(0.6±0.14) mmol/L。

表2　治療30 d后2組功能障礙改善比較±s)

3討論

目前，碳酸鋰已用于臨床治療60多年，是治療雙相情感障礙的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物[3]。臨床上，碳酸鋰可輔佐其他情緒穩(wěn)定劑，抗抑郁藥和抗精神病藥物，以促進(jìn)、增強(qiáng)或延長(zhǎng)治療反應(yīng)和緩解[4]。動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)表明，碳酸鋰具有神經(jīng)保護(hù)作用，可用于多種疾病的治療，包括阿爾茨海默病、帕金森病和亨廷頓病[5]。大多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)碳酸鋰可減少成年動(dòng)物模型和新生動(dòng)物缺血/缺氧模型的局部和全腦的缺血性損傷[6]，但臨床上應(yīng)用碳酸鋰治療缺血性腦卒中的療效和安全性仍存在較多的爭(zhēng)議。

我們研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)治療30 d后，實(shí)驗(yàn)組皮質(zhì)區(qū)卒中患者的mNIHSS和hFMA評(píng)分改善的幅度明顯高于安慰劑組，且手部運(yùn)動(dòng)功能hFMA評(píng)分改善≥25%患者的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。這可能表明低劑量碳酸鋰早期治療可增強(qiáng)卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。丁兆生等[7]研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鋰聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療可促進(jìn)缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力。Hashimoto等[8]發(fā)現(xiàn)碳酸鋰具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，主要是通過抑制GSK-3β和活化環(huán)腺苷酸應(yīng)答元件結(jié)合蛋白導(dǎo)致Bcl-2和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)的表達(dá)上調(diào)。Moore等[9]評(píng)估了碳酸鋰對(duì)人體大腦的結(jié)構(gòu)效應(yīng)，結(jié)果表明碳酸鋰治療4周可升高皮層灰質(zhì)區(qū)神經(jīng)元生長(zhǎng)的標(biāo)記物和增加腦灰質(zhì)體積，特別是在額葉前部區(qū)域。然而，我們未發(fā)現(xiàn)非皮質(zhì)區(qū)卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，這可能是由于白質(zhì)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的BDNF可能是增加腔隙性腦卒中后軸突的再生[10]，且非皮質(zhì)區(qū)卒中和深部白質(zhì)區(qū)卒中的功能恢復(fù)較慢和預(yù)后較差[11]。因此，如果鋰治療持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，非皮質(zhì)區(qū)卒中患者將可能出現(xiàn)較好的反應(yīng)。治療期間，實(shí)驗(yàn)組鋰治療的耐受性較好，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，且治療第30 天，患者平均血清鋰水平為(0.6±0.14) mmol/L。這說明低劑量碳酸鋰治療缺血性腦卒中是安全的。

總之，低劑量碳酸鋰早期治療可改善皮質(zhì)區(qū)缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，且安全有效。但長(zhǎng)期治療腦卒中的療效及安全性仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

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(收稿2015-03-08)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0117-03