右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響*

王志杰, 剛紹鵬, 方開云**， 馬　熠

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬省人民醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室， 貴州 貴陽　550002； 2.貴州省人民醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽　550002)

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右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響*

王志杰1, 剛紹鵬2, 方開云2**， 馬熠2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬省人民醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室， 貴州 貴陽550002； 2.貴州省人民醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽550002)

[摘要]目的： 比較右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響。方法: 選擇全麻下行心臟瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者65例， ASA分級Ⅲ～Ⅳ級，隨機分為右美托咪定組(D組n=33)和七氟醚組(S組n=32)，D組于誘導(dǎo)插管后持續(xù)泵注右美托咪定至術(shù)畢，S組全程持續(xù)吸入七氟醚,體外循環(huán)期間用七氟醚專用揮發(fā)罐持續(xù)吸入循環(huán)維持麻醉深度；記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后10 min(T2)、升主動脈阻斷后10 min(T3)、降溫至鼻咽溫30 ℃平穩(wěn)后10 min(T4)、停機后10 min(T5)、術(shù)畢(T6)6個時間點的心率(HR)、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)和平均動脈壓(MAP)；比較兩組患者舒芬太尼、去甲腎上腺素及硝酸甘油用量。結(jié)果: T3、T4時點D組SP、DP及MAP均高于S組(P<0.05)，D組硝酸甘油用量高于S組(P<0.05)，舒芬太尼及去甲腎上腺素用量兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論: 右美托咪定可安全用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者，且在體外循環(huán)初期，其對血流動力學(xué)的維持優(yōu)于七氟醚。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定； 七氟醚； 血流動力學(xué)； 體外循環(huán)； 心臟外科手術(shù)

心臟瓣膜病患者通常心功能較差，對麻醉藥物的耐受力也較差，此類患者的用藥選擇需格外謹(jǐn)慎。右美托咪定(dexmedetomidine)是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且無呼吸抑制作用，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。有研究報道，右美托咪定能維持冠脈搭橋手術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定[1]，但其用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)是否能在術(shù)中起到維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性的作用鮮有報道。七氟醚現(xiàn)已被廣泛用于各類手術(shù)，其對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，對心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性的維持已得到大量臨床證實。因此，本研究擬比較右美托咪定和七氟醚對體外循環(huán)(extracorporeal circulation,CPB)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年4月～2014年8月在全麻下行體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)的心臟病患者65例，年齡18～64歲，隨機分為右美托咪定組(D組，n=33)和七氟醚組(S組，n=32)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝、腎功能及凝血機制無明顯異常，超聲心動圖提示心腔內(nèi)無血栓形成，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)意外，引起大出血、死亡等，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低心排及嚴(yán)重心律失常致循環(huán)不穩(wěn)定者，復(fù)跳困難、二次或以上轉(zhuǎn)機及無法停機的病人， CPB意外等。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或委托人簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg，行氣管插管機械通氣潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率10～14次/min、吸呼比1∶2、將呼氣末二氧化碳分壓(PCO2)維持在35～45 mmHg。D組于誘導(dǎo)插管后持續(xù)泵注右美托咪定0.4～0.5 μg/(kg·h)至術(shù)畢，S組持續(xù)吸入七氟醚，體外循環(huán)期間用七氟醚專用揮發(fā)罐持續(xù)吸入循環(huán)維持麻醉深度。兩組均使用七氟醚1.5%～3%、舒芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)、維庫溴銨0.03～0.05 mg/(kg·h)維持麻醉深度，將熵指數(shù)(SE、RE)控制在40～60，用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、硝酸甘油維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.3CPB

靜脈注射肝素鈉注射液4 mg/kg，激活凝血時間(ACT)>480 s后開始轉(zhuǎn)機，采用STOCKERT-C型人工心肺機和膜式氧合器，動脈端裝有微栓過濾器。非搏動性灌注，灌注流量為2.2～2.4 L/(m2·min)。維持平均動脈壓為50～80 mmHg。預(yù)充液成分為： 2份羥乙基淀粉氯化鈉液，1份乳酸鈉林格氏液，預(yù)充量根據(jù)體重選擇膜肺大小，并依據(jù)膜肺大小及管道長度而定。CPB中維持中度血液稀釋(紅細(xì)胞比容>21%)和中低溫(28～30 ℃)，降溫速度0.5～1 ℃/min，復(fù)溫速度1 ℃/min。維持氧分壓(PO2)150～250 mmHg，PCO235～40 mmhg。灌注液使用低溫托馬氏晶體液：全K液每1 000 mL中含鉀1.6 g，鎂2 g，鈣0.4 g，利多卡因100 mg；半K液每1 000 mL中含鉀0.8g，鎂 2 g，鈣0.4 g。以上配方均加入生理鹽水稀釋至1 000 mL。首次灌注使用全K液，用量為10～20 mL/kg，30 min后再次灌注半K液，用量為首次灌注的1/3～1/2。根據(jù)肝素鈉用量1.5∶1～2∶1使用魚精蛋白中和肝素，再根據(jù)ACT適當(dāng)追加至恢復(fù)初始生理值。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、有創(chuàng)動脈血壓(ABP)、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、呼氣末二氧化碳分壓。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后10 min(T2)、升主動脈阻斷后10 min(T3)、降溫至鼻咽溫30 ℃平穩(wěn)后10 min(T4)、停止CPB(T5)、術(shù)畢(T6)6個時間點的心率(HR)、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)和平均動脈壓(MAP),記錄舒芬太尼用量及各血管活性藥物用量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

共納入患者65例，D組33例，S組32例。因患者死亡及手術(shù)意外等D組剔除3例，S組剔除2例，兩組各30例納入統(tǒng)計學(xué)比較。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、ASA分級構(gòu)成比、心功能構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2血流動力學(xué)改變

D組與S組相比T3、T4時點SP、DP、MAP的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，D組高于S組。見表2。

2.3血管活性藥物用量

右美托咪定組比七氟醚組使用去甲腎上腺素的量少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；右美托咪定組比七氟醚組使用硝酸甘油的量顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1　兩組CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者一般情況比較

表2　兩組CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)±s,n=30)

(1)與同時點S組相比，P<0.05

3討論

風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者，因病程較長，瓣膜損害嚴(yán)重，術(shù)前一般存在不同程度心功能不全并多伴有房顫、期前收縮、血流動力學(xué)改變明顯等情況。麻醉用藥應(yīng)選擇對心肌抑制輕，不影響心肌氧供，對血流動力學(xué)影響較小的藥物。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、無呼吸抑制等藥理特性，在手術(shù)過程中能穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑及阿片類藥物用量[2]。七氟醚目前廣泛用于心臟手術(shù)，其對循環(huán)影響呈劑量相關(guān)性，低于1.5MAC時對心肌收縮力、心肌氧耗、HR、MAP、CI、SI等影響較小[3]，這些特點對于心臟手術(shù)是有利的。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組整個手術(shù)過程中的血壓和心率均維持在滿意范圍，且較七氟醚組更為平穩(wěn)，說明右美托咪定能有效抑制因強烈手術(shù)刺激而導(dǎo)致的血壓及心率的異常波動，從而達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)的目的。在非體外循環(huán)期間兩組患者各血流動力學(xué)指標(biāo)均維持穩(wěn)定，右美托咪定組血壓稍低于七氟醚組；體外循環(huán)并循初期，與七氟醚組相比，右美托咪定組血壓較高，整個手術(shù)過程中右美托咪定組去甲腎上腺素和多巴酚丁胺用量少于七氟醚組。提示右美托咪定比七氟醚對循環(huán)的影響更小，尤其在體外循環(huán)并循初期比單純使用七氟醚更能有效維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。分析原因可能是：右美托咪定抑制交感神經(jīng)興奮，減少腎上腺能神經(jīng)釋放兒茶酚胺，使得血壓下降、房室傳導(dǎo)加快、心肌收縮力增強。但本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定組的硝酸甘油用量大于七氟醚組，推測使用右美托咪定還是存在一定潛在收縮外周血管的作用，具體原因和機制有待后續(xù)大樣本研究和探知。

表3　兩組CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者血管活性藥物用量±s)

(1)與S組相比，P<0.05

使用右美托咪定優(yōu)勢明顯，但其同樣存在一系列不良反應(yīng)，常見低血壓、心動過緩、竇性停搏等，且與劑量和輸注速率相關(guān)?？焖俳o予負(fù)荷劑量在激活α2腎上腺素能受體的同時也會激活部分α1腎上腺素能受體，使血管收縮，血壓一過性升高并反射性降低心率，而后因α2腎上腺素能受體大量激活使交感活性受到抑制，血壓迅速下降，血流動力學(xué)大幅度波動，對心臟手術(shù)患者產(chǎn)生不利影響，而緩慢輸注則可避免。右美托咪定臨床使用指導(dǎo)意見建議心血管手術(shù)在給予負(fù)荷劑量后以0.1～0.3 μ g/(kg·h)的維持劑量輸注。國內(nèi)外有研究報道以1 μg/(kg·10min)給予負(fù)荷劑量后再以0.1～0.5 μg/(kg·h)的維持劑量輸注可安全用于非心臟手術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)[4-5]。但對于右美托咪定用于心臟瓣膜置換術(shù)的報道甚少，故本研究以不給于負(fù)荷劑量，快速誘導(dǎo)插管后即以0.4～0.5 μg/(kg·h)的速率持續(xù)輸注至術(shù)畢的方式，觀察右美托咪定的安全性及實用性。結(jié)果顯示，以0.4～0.5 μg/(kg·h)的速率持續(xù)輸注右美托咪定，能有效維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，并可降低體外循環(huán)并循初期單純七氟醚吸入麻醉引起循環(huán)波動的不良反應(yīng)，兩藥聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢且安全可行。該結(jié)果與But等[6-8]的研究相符，他們的試驗結(jié)果亦認(rèn)為心血管手術(shù)中右美托咪定持續(xù)靜脈輸注，具有維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用。

綜上所述，術(shù)中以0.4～0.5 μg/(Kg·h)速率持續(xù)輸注右美托咪定，能安全用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)，維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，并且在體外循環(huán)并循初期對血流動力學(xué)的維持優(yōu)于七氟醚。

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(2016-02-15收稿，2016-05-19修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

*[基金項目]貴州省社會發(fā)展攻關(guān)項目[黔科合SY字(2012)3111]； 貴陽市科技計劃[筑科合同(2013103)33號]； 貴州省科技合作計劃[黔科合LH字(2015)7141]； 貴州省人民醫(yī)院博士基金項目[GZSYBS(2015)05號]

[中圖分類號]R654.27

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0833-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.022

Effects of Dexmedetomidine and Sevoflurane on Intraoperative Hemodynamic of Patients Undergoing Cardiac Valve Replacement

WANG Zhijie1, GANG Shaopeng2, FANG Kaiyun2, MA Yi2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedPeople'sHospitalofGuiyangMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouProvincialPeople'sHospital,Guiyang550002,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare clinical effects of dexmedetomidine and sevoflurane on the intraoperative hemodynamics in patients with the cardiact valve replacement. Methods: 65 ASA Ⅱ～Ⅳ patients, aged 18～64 years and undergoing cardiac valve replacement, were randomly divided into two groups: group of dexmedetomidine(group D,n=33) and group of sevoflurane(group S,n=32). After induction and intubation, group D received continuous pump injection of dexmedetomidine to the end of operation. Group S inhaled sevoflurane in whole process of operation, and during cardiopulmonary bypass (CPB) were given continuous inhalation cycle by special sevoflurane vaporizer to maintain the depth of anesthesia. At six time points including T1(before anesthesia induction), T2(10 min after induction), T3(10 min after ascending aorta block), T4(10 min after cooling to 30 ℃ stationary), T5(10 min after downtime) and T6(end of the surgery), heart rate(HR), systolic blood pressure(SP), diastolic pressure(DP) and mean arterial pressure(MAP) were recorded. The dosage of sufentanil, norepinephrine, and nitroglycerin were compared between the two groups. Results: The SP, DP and MAP at T3, T4 in group D were significantly higher than in group S (P<0.05). Nitroglycerin dosage in group D was higher than in group S while there was no statistically significant difference in dosage of sufentanil and norepinephrine between group S and group D(P>0.05). Conclusion: Dexmedetomidine is safe for patients in vitro circulation cardiac valve replacement, and in the early period of cardiopulmonary bypass dexmedetomidine is better than sevoflurane for maintainance of hemodynamics.

[Key words]dexmedetomidine; sevoflurane; hemodynamics; extracorporeal circulation； cardiac surgical procedures

**通信作者 E-mail:fangkaiyun@sina.cn

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-07-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.014.html