綜合康復(fù)治療腦卒中肩手綜合征患者療效觀察

商慧娟 費(fèi)英俊 趙光 張倩

綜合康復(fù)治療腦卒中肩手綜合征患者療效觀察

商慧娟 費(fèi)英俊 趙光 張倩

目的 探討綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩手綜合征的療效影響。方法 選擇腦卒中后肩手綜合征患者49例，綜合治療包括：良肢位擺放、避免腕屈曲、壓迫性向心纏繞、冷熱水交替浸泡法、患肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、蠟療及藥物治療，治療時(shí)間為4周。采用改良Fugl-Meyer評(píng)分評(píng)價(jià)治療前后患肢的運(yùn)動(dòng)功能，改良Barthel評(píng)分評(píng)價(jià)日常生活能力，目測(cè)類比評(píng)分法VAS對(duì)患者上肢關(guān)節(jié)疼痛及水腫程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 49例患者經(jīng)過(guò)為期4周的綜合康復(fù)治療后，患者病情改善明顯，其中顯效31例(63.3%)，有效18例(36.7%)；FMA評(píng)分、BI指數(shù)評(píng)分均有明顯提高，治療后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能較治療前有顯著改善(P＜0.05)，日常生活活動(dòng)能力顯著提高(P＜0.05)，上肢疼痛和水腫程度亦均較治療前有明顯下降(均P＜0.05)。結(jié)論 綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者具有較好療效，可減輕、消除患肢水腫，緩解疼痛及肌肉僵硬、攣縮，改善患肢功能，提高日常生活自理能力。

腦卒中；肩手綜合征；康復(fù)治療

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后偏癱較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者肢體功能及生活質(zhì)量。偏癱側(cè)肩手部疼痛和手部水腫為肩手綜合征Ⅰ期的典型標(biāo)志，此期如采取積極有效的治療，能避免進(jìn)一步發(fā)展為Ⅱ期或Ⅲ期，肢體一旦發(fā)生攣縮，任何治療均難以奏效[1]。早期及時(shí)的康復(fù)治療可有效治療該病癥。我院自2013年9月起采用綜合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2013年9月我院腦卒中住院患者49例，入選患者均為發(fā)病14 d以內(nèi)且病情穩(wěn)定者；其中腦出血28例，腦梗死21例；男性27例，女性22例；年齡范圍42～78歲，平均年齡61歲；診斷均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊叩呐R床表現(xiàn)均符合肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]Ⅰ期，并排除其疼痛是由肩周炎、頸椎病、心肌梗死或丘腦病變等引起。

1.2 治療方法

1.2.1 端正體位擺放[4]坐位時(shí)患者上肢要置于膝上或桌上，并可在輪椅上置一桌板，防止患者的手懸垂，以避免手臂的機(jī)械性懸吊作用造成肩胛骨損傷及疼痛。仰臥位：需患側(cè)肩胛骨下墊枕，保持前伸位狀態(tài)，同時(shí)患側(cè)上肢也應(yīng)墊枕，并呈伸展位，掌心向上；健側(cè)臥位：患側(cè)上肢伸直有支撐，并有掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位；患側(cè)臥位：上肢伸直和肩胛骨前伸并掌心向健側(cè)，以上各種體位擺放均應(yīng)避免腕屈曲。正確體位能有效防止患者肩關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷。

1.2.2 避免腕關(guān)節(jié)屈曲 保持腕關(guān)節(jié)適度背伸，可利用夾板、石膏、彈力繃帶等輔助器具將腕關(guān)節(jié)固定于背伸位。避免腕關(guān)節(jié)屈曲能夠抑制靜脈回流并防止發(fā)生腕關(guān)節(jié)損傷。

1.2.3 采用關(guān)節(jié)注射 該方法用于患者發(fā)生的肩部劇烈疼痛情況。采用手段：肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；注射藥物：“利美達(dá)松”(每1 mL含4.0 mg地塞米松棕櫚酸酯)4 mg，利多卡因(5 mL)，液：維生素B12(2 mL)。

1.2.4 向心性纏繞手指、手腕 通過(guò)直徑1～2 mm的線繩由遠(yuǎn)端向近端順時(shí)纏繞拇指，類推至其他手指。操作簡(jiǎn)介：①手指纏繞，從指甲處起開(kāi)始繞環(huán)，然后適度用力向近端纏繞至指根部為止，纏完后迅速?gòu)闹付诵…h(huán)處拉開(kāi)線繩以完整暴露手指，雙手各指均纏繞一次后完畢。②手部纏繞，在掌指關(guān)節(jié)處繞環(huán)，從掌指關(guān)節(jié)起向近端纏繞，直至拇指根部，使拇指內(nèi)收，待拇、掌指關(guān)節(jié)一并纏繞后，直到腕關(guān)節(jié)后則從掌指關(guān)節(jié)處迅速拉開(kāi)線繩。鑒于向心性纏繞手指、手腕操作較為簡(jiǎn)單，便于患者家屬掌握該項(xiàng)治療方法，更好的配合院方治療，每天可進(jìn)行2～3次，通過(guò)壓迫性向心纏繞法可減輕周圍組織水腫。

1.2.5 冷熱水交替浸泡 冷水溫度約10℃，熱水溫度約40℃。將患手分別浸泡在冷水及熱水中10 min。交替進(jìn)行，3次/d，促進(jìn)末梢血管的收縮和舒張。

1.2.6 蠟療 蠟療作為重要的物理療法，其特點(diǎn)為熱量穿透力強(qiáng)，熱力持久。在改善關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善肢體功能障礙方面治療更迅速、效果更直接[5]。將準(zhǔn)備好的醫(yī)用蠟餅敷于患者的痙攣肌群，30 min/次，1次/d，應(yīng)用于主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前。

1.2.7 針灸 以任、督脈取穴為主，心經(jīng)、肝經(jīng)取穴為輔，以促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，抑制及控制痙攣模式[6]，刺激肌肉運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉力量，建立正常運(yùn)動(dòng)模式，15 min/次，1次/d。

1.2.8 患肢主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 固定專人對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。以Bobath療法為主，注重肩胛帶等的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。①仰臥位，對(duì)患肢進(jìn)行雙手Bobath式握手上舉訓(xùn)練：即健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢進(jìn)行上舉、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作。并做主動(dòng)聳肩動(dòng)作；10～20 min/次，4～6次/d。②抓握動(dòng)作訓(xùn)練：在確保肩胛骨正確位置的前提下，幫助患者進(jìn)行患肢抓握動(dòng)作訓(xùn)練，包括擰毛巾、抓握筷子、握球等，10～20 min/次，4～6次/d。在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)避免各類可引起疼痛的活動(dòng)及體位?？杀M量鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。手、腕及肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)動(dòng)作輕柔，在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行前臂旋后及臥位時(shí)的上肢上舉等訓(xùn)練，2次/d。

1.2.9 藥物治療 主要選用非甾體類抗炎藥，嚴(yán)重者可口服強(qiáng)地松，1次/d，20 mg/次，晨起頓服。注意藥物連續(xù)服用時(shí)間不得超過(guò)10 d。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 目測(cè)類比評(píng)分法(Visual analog ue Scale，VAS) 評(píng)估對(duì)象：上肢疼痛及水腫程度；設(shè)定范圍：10 cm線段長(zhǎng)度(最小單位標(biāo)出刻度mm)。指導(dǎo)患者根據(jù)自身疼痛程度，在線段上用筆劃出相應(yīng)點(diǎn)，以此反映患者的疼痛程度。水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分(無(wú)水腫)；2分(輕度水腫)；4分(中度水腫)；6分(嚴(yán)重水腫)。進(jìn)行評(píng)估日常生活活動(dòng)能力評(píng)分采用改良的BI指數(shù)；上肢運(yùn)動(dòng)功能采用改良的Fulg-Meyer(FMA)法評(píng)價(jià)治療前后患肢的運(yùn)動(dòng)功能。

1.3.2 肩手綜合征療效評(píng)定法 顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動(dòng)功能無(wú)明顯受限，手部小肌肉無(wú)萎縮；有效：關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；無(wú)效：患者癥狀、體征無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。由同一醫(yī)師評(píng)定完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0版軟件，研究所得數(shù)據(jù)采用(±s)表示。治療前后日常生活活動(dòng)能力、上肢運(yùn)動(dòng)功能、上肢疼痛及水腫程度等均采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)為期4周的綜合康復(fù)治療后，49例患者其病情較治療前均有顯著改善。肩手綜合征療效顯著提升，其中顯效31例(63.3%)，有效18例(36.7%)，無(wú)效0例；FMA評(píng)分、BI指數(shù)評(píng)分均顯著提升；患者治療后的上肢疼痛及水腫程度亦均較治療前明顯降低(均P＜0.05，表1)。

表1 患者治療前后評(píng)分(±s)

表1 患者治療前后評(píng)分(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05

VAS評(píng)分FMA評(píng)分 BI指數(shù)評(píng)分 疼痛程度 水腫程度治療前 49 12.03±3.36 23.89±7.46 6.29±0.46 3.53±0.44治療后 49 56.10±7.29# 62.96±8.23# 2.72±0.91# 1.70±1.81#時(shí)間 n

3 討論

肩手綜合征又稱為反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良，多于腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生率為12.5%～70.0%[7]。Geertzen等認(rèn)為疼痛是引起殘疾和殘障的最主要原因之一[8]。而疼痛最根本原因是因?yàn)榻M織腫脹，因此治療的首要任務(wù)就是盡快降低水腫程度，其次是減輕痛處和降低僵硬程度。針對(duì)患者出現(xiàn)的手部水腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限等現(xiàn)象，如果能夠及時(shí)開(kāi)展早期治療，通常能夠取得較好療效。反之，易發(fā)生畸形等不可逆癥狀。通過(guò)正確的肢位擺放，可預(yù)防肩、腕關(guān)節(jié)的損傷和疼痛，減輕水腫；早期活動(dòng)肩關(guān)節(jié)可防止關(guān)節(jié)粘連性病變；而避免腕關(guān)節(jié)屈曲，可增加靜脈回流，進(jìn)而導(dǎo)致減輕手腕及前臂腫脹；適當(dāng)?shù)闹鞅粍?dòng)活動(dòng)可通過(guò)肌肉的收縮、舒張即“肌肉泵”作用可減輕水腫狀態(tài)，有利于患側(cè)上肢的功能恢復(fù)。針灸能夠刺激病變周圍血管新生，改善病灶周圍細(xì)胞的缺血、缺氧狀況，增加病灶周圍組織的營(yíng)養(yǎng)。并能促使部分“休克”神經(jīng)細(xì)胞的再利用，加速組織損傷的恢復(fù)[9]。臨床實(shí)踐證明，蠟療能夠有效降低肌肉張力，抑制肌肉痙攣[10]。能夠促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，使組織水腫吸收，排除致痛介質(zhì)、使炎癥浸潤(rùn)吸收，達(dá)到消腫止痛的目的，緩解因疼痛而產(chǎn)生的反射性肌緊張。同步進(jìn)行良肢位擺放[11]，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、提高肌肉張力等功能訓(xùn)練，可縮短肢體功能恢復(fù)周期，減少?gòu)U用綜合征發(fā)生[12]。壓迫性向心纏繞、冷熱水交替浸泡都是減輕患肢水腫較有效的方法。我們根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)肩手綜合征的治療以綜合康復(fù)治療手段為佳。通過(guò)各項(xiàng)綜合治療可減輕、消除患肢水腫，緩解疼痛及肌肉僵硬、攣縮，如能早期開(kāi)展積極治療，則可進(jìn)一步提高療效，不失為目前治療肩手綜合征的首選方法。

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Objective To explore the effects of comprehensive rehabilitation to treat shoulder-hand syndrome with stroke.Methods Forty-nine sufferers with shoulder-hand syndrome after stroke were selected to receive comprehensive rehabilitation including good limb position placement，wrist flexion avoidance，pressured wind to the heart，cold-warm water alternate soaking method，active and passive motion of affected limbs，acupuncture and moxibustion，wax therapy and drug treatment，for four weeks.Modified Fugl-Meyer Scoring Method was adopted to assess the motor function of the affected limbs before and after treatment，Modified Barthel Index was adopted to measure their activity of daily living，and Visual Analogous Scale(VAS)was adopted to evaluate the degree of arthralgia and swelling of the upper limbs.Results After the four weeks of comprehensive rehabilitation，the illness state of the 49 sufferers turned much better significantly，among which 31 sufferers(63.3%)reflected excellent effects，and the other 18 sufferers(36.7%)

effects.Their FMA scores and BI index scores both showed an obvious enhancement and the motor function of their affected upper limbs got clearly improved compared to those before treatment(P＜0.05).Their ability of daily life was improved apparently(P＜0.05)，and arthralgia and swelling of the upper limbs was relieved effectively as well(bothP＜0.05).Conclusion Comprehensive rehabilitation to treat shoulder-hand syndrome after stroke bears good curative effects by collaboratively relieving and eliminating the swelling，pains，stiffness and contracture of muscles，thus improve the motor function of the affected limbs and enhance their ability of daily life.

Stroke；Shoulder-hand syndrome；Rehabilitation

2016-01-20)

1005-619X(2016)05-0481-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.014

125105 沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院八一疼痛康復(fù)醫(yī)院