神經(jīng)外科病房404株鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性分析*

郭　黎，郭曉蘭，鄧健康△

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.口腔科；2.檢驗(yàn)科,四川南充 637000)

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·論著·

神經(jīng)外科病房404株鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性分析*

郭黎1，郭曉蘭2，鄧健康2△

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.口腔科；2.檢驗(yàn)科,四川南充 637000)

摘要:目的了解2011～2014年從川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科病房送檢標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來源和耐藥狀況，為臨床治療和醫(yī)院感染控制提供依據(jù)。方法對404株非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和抗菌藥物敏感性資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果從神經(jīng)外科患者標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌89.1%來自痰液，7.9%來自腦脊液。鮑曼不動(dòng)桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，分別為28.6%和31.8%；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為79.4%、83.2%；對其他監(jiān)測的抗菌藥物的耐藥率均超過了69.0%。結(jié)論來源于神經(jīng)外科的鮑曼不動(dòng)桿菌對多種抗菌藥物耐藥率很高，米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動(dòng)桿菌仍具有較好的體外抗菌活性。臨床應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理，提高藥敏試驗(yàn)率并合理使用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞:鮑曼不動(dòng)桿菌；耐藥性；抗菌藥物；神經(jīng)外科病房

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種臨床常見的革蘭陰性非發(fā)酵菌，是引起院內(nèi)感染的主要條件致病菌之一；而神經(jīng)外科患者具有病情危重、手術(shù)創(chuàng)傷大、免疫功能低下、侵入性診療操作多等特點(diǎn)，容易發(fā)生院內(nèi)感染[1]。隨著鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床標(biāo)本中分離率的不斷增加，其對多種抗菌藥物的耐藥性也逐年上升，更是出現(xiàn)了多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的世界性流行[2]，在給臨床抗鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療帶來極大困難的同時(shí)，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌還極易出現(xiàn)爆發(fā)性流行，尤其是在神經(jīng)外科病房和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)[3]。因此，及時(shí)了解神經(jīng)外科病房鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和對常用抗菌藥物的耐藥狀況，對預(yù)防和減少醫(yī)院感染具有重要的臨床意義?；诖?，本文對川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年1月至2014年12月從神經(jīng)外科病房住院患者送檢標(biāo)本中分離的404株鮑曼不動(dòng)桿菌資料進(jìn)行了回顧性分析，以期為臨床有效控制鮑曼不動(dòng)桿菌感染，合理使用抗鮑曼不動(dòng)桿菌感染藥物提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1菌株來源404株鮑曼不動(dòng)桿菌均分離自2011年1月至2014年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(包括神經(jīng)外科ICU)患者的各類臨床標(biāo)本，包括痰液、腦脊液、膿液等，同一患者同一次住院的相同標(biāo)本中分離到的重復(fù)菌株以首次分離株計(jì)入。

1.2儀器試劑Vitek-2 compact、Vitek-32全自動(dòng)微生物分析儀及其配套鑒定卡、藥敏卡由法國BioMerieux公司生產(chǎn)；Vitek比濁計(jì)(V1210)由日本生產(chǎn)；NC細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)復(fù)合板購自美國德靈公司；MH瓊脂平板購自重慶龐通醫(yī)療器械有限公司；米諾環(huán)素(30 μg)和頭孢哌酮/舒巴坦(2∶1，105 μg)藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3質(zhì)控菌株衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，藥敏質(zhì)控結(jié)果符合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)藥敏質(zhì)控要求。

1.4方法細(xì)菌分離與培養(yǎng)按照衛(wèi)生部《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行；采用Vitek-2 compact GN卡、Vitek-32 GNI+卡、德靈NC復(fù)合板鑒定細(xì)菌；采用Vitek-2 compact AST-GN卡、Vitek-32 GNS卡、德靈NC復(fù)合板進(jìn)行MIC藥敏試驗(yàn)，米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦則采用紙片擴(kuò)散(K-B)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，判讀標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果解釋依照當(dāng)時(shí)最新版本的CLSI執(zhí)行(頭孢哌酮/舒巴坦的折點(diǎn)參考頭孢哌酮的標(biāo)準(zhǔn))。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Excel 2007對從LIS系統(tǒng)中導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SAS 9.1軟件對鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1患者年齡及性別分布4年一共從本院神經(jīng)外科患者各類臨床標(biāo)本中分離出404株非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌。分離出鮑曼不動(dòng)桿菌的患者年齡在14～91歲，平均(56.5±13.8)歲，其中小于15歲兒童占0.2%(1/404)，≥60歲老人占46.8%(189/404)；男性占71.3%(288/404)，平均年齡(55.9±14.4)歲，女性占28.7%(116/404)，平均年齡(58.0±12.0)歲。

2.2404株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床標(biāo)本分布404株鮑曼不動(dòng)桿菌痰液標(biāo)本占89.1%(360/404)，腦脊液7.9%(32/404)、膿液1.5%(6/404),其他1.5%(6/404)。

2.3404株鮑曼不動(dòng)桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌對米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對較低，分別為28.6%和31.8%；對復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星的耐藥率分別為69.3%、72.9%；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為79.4%、83.2%；對其余臨床常用抗鮑曼不動(dòng)桿菌感染藥物的耐藥率則超過了76.0%。見表2。

表2　404株鮑曼不動(dòng)桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性[n(%)]

注：進(jìn)行替卡西林/棒酸藥敏試驗(yàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌只有14株，藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)未列入上表中。

3討論

本院神經(jīng)外科是手術(shù)治療腦部疾病的專科，收治的腦腫瘤、腦出血、腦外傷及其他腦部疾病患者常常病情危重，免疫力低下，住院時(shí)間長，被預(yù)防或治療性使用大量廣譜抗菌藥物，氣管插管、各種介入性導(dǎo)管等有創(chuàng)治療比例高，很容易被鮑曼不動(dòng)桿菌感染。因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于醫(yī)院，在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位容易定植[4]，對濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑抵抗力強(qiáng)，生存環(huán)境條件要求低，具備強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播能力[5]，所以神經(jīng)外科常常和ICU一樣成為鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重災(zāi)區(qū)[6]。本院2011～2014年共從神經(jīng)外科病房分離出非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌404株，分離出鮑曼不動(dòng)桿菌的患者以成年人為主，其中大于或等于60歲老年患者占46.8%，與Karageorgopoulos等[7]認(rèn)為老齡是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素之一的結(jié)論一致。隨著人口老齡化的發(fā)展，綜合醫(yī)院老年患者比例逐年增加[8]，年齡與鮑曼不動(dòng)桿菌感染的關(guān)系值得持續(xù)關(guān)注。

雖然鮑曼不動(dòng)桿菌可引起呼吸、血液、皮膚軟組織、中樞神經(jīng)等各系統(tǒng)的感染，但從本院神經(jīng)外科病房分離的鮑曼不動(dòng)桿菌89.1%來源于痰液(表1)，提示該菌主要引起住院患者的呼吸道感染。這除了與神經(jīng)外科患者呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率高、痰標(biāo)本容易獲取而大量送檢痰標(biāo)本有關(guān)外；也可能與神經(jīng)外科患者大量采用氣管切開、氣管插管、使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣等介入性診療措施有關(guān)，因?yàn)檠芯勘砻魇褂煤驮?jīng)使用機(jī)械通氣治療是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]：一方面鮑曼不動(dòng)桿菌可以生物膜形式黏附于生物器材上并長期存在而難于清除，另一方面長時(shí)間機(jī)械通氣也為鮑曼不動(dòng)桿菌以生物膜形式定植于氣道提供了便利[10]，這些也提醒醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對機(jī)械通氣患者加強(qiáng)呼吸道護(hù)理和強(qiáng)化呼吸機(jī)監(jiān)控。鮑曼不動(dòng)桿菌可長期定植于患者呼吸道，但其侵襲力低，從痰液標(biāo)本中培養(yǎng)出的鮑曼不動(dòng)桿菌與該菌引起的臨床感染不具有必然的因果關(guān)系[10]，因此臨床應(yīng)充分告知患者正確留取痰液標(biāo)本的方法，可通過氣管鏡下防污染毛刷采樣來提高痰液標(biāo)本的質(zhì)量，臨床微生物室也可通過痰液標(biāo)本培養(yǎng)前的革蘭染色鏡檢、半定量細(xì)菌培養(yǎng)、定量細(xì)菌培養(yǎng)等方式來嚴(yán)格把控好痰液標(biāo)本的質(zhì)量關(guān)[5]。鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎臨床很少見，但從本院神經(jīng)外科病房分離的鮑曼不動(dòng)桿菌有7.9%來自腦脊液，這可能與神經(jīng)外科患者多有腦部外傷或顱腦手術(shù)，存在血腦屏障被破壞及術(shù)后留置引流管等鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素有關(guān)[5]，同時(shí)也要求臨床采集腦脊液標(biāo)本時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒，盡可能避免污染。

通過產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷修飾酶、滲透性缺陷、多藥外排系統(tǒng)、下調(diào)青霉素結(jié)合蛋白、DNA回旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ、四環(huán)素類核糖體保護(hù)蛋白、二氫葉酸還原酶、雙組分調(diào)節(jié)器突變等多種復(fù)雜耐藥機(jī)制[11]，鮑曼不動(dòng)桿菌可對臨床常用抗菌藥物產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性，導(dǎo)致臨床抗鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療非常困難。從表2可知本院神經(jīng)外科病房分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均超過69.0%；對曾經(jīng)是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染首選藥物的亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為79.4%和83.2%，明顯高于同期中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[12-14](這可能與本文的資料單獨(dú)來源于神經(jīng)外科而不包含非神經(jīng)外科資料有關(guān))，必須對碳青霉烯類藥物的使用加以規(guī)范；上述所有藥物均不宜經(jīng)驗(yàn)性用于治療本院鮑曼不動(dòng)桿菌感染。米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦在本院使用時(shí)間不長，耐藥率相對較低，分別為28.6%、31.8%，所以臨床應(yīng)考慮將米諾環(huán)素或頭孢哌酮/舒巴坦作為本院治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物。但米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦具有較高的中介率(分別為29.0%和38.2%)，一方面臨床可以在安全劑量范圍內(nèi)適當(dāng)加大用藥劑量以使中介鮑曼不動(dòng)桿菌株變?yōu)槊舾兄辏硪环矫嬉矐?yīng)防止亂用或?yàn)E用這些藥物。

綜上所述，本院神經(jīng)外科病房鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床感染和耐藥性已經(jīng)非常嚴(yán)重，而鮑曼不動(dòng)桿菌基因組的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力[5]，所以防止鮑曼不動(dòng)桿菌的交叉感染顯得尤其重要，這就需要臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)各種綜合性治療措施：要求神經(jīng)外科病房加強(qiáng)環(huán)境和呼吸機(jī)等設(shè)備的管理；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、各種消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范制度；盡可能減少各種侵入性操作、盡量縮短各種置管的留置時(shí)間、盡快停機(jī)拔管或盡早使用鼻面罩機(jī)械通氣治療以縮短機(jī)械通氣時(shí)間；應(yīng)加強(qiáng)感染標(biāo)本送檢率、及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。

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*基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(120432)。

作者簡介：郭黎，女，住院醫(yī)師，主要從事口腔微生物致病性研究。△通訊作者，E-mail：dengjk_71@sina.com。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.13.006

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)13-1762-03

(收稿日期：2016-02-14修回日期：2016-04-26)

Analysis on drug resistance in 404 strains of Acinetobacter Baumannii isolated from Neurosurgery wards*

GUOLi1,GUOXiaolan2,DENGJiankang2△

(1.DepartmentofStomatology;2.Departmentofclinicallaboratory,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the specimen source and drug resistance in the strains of Acinetobacter baumannii isolated from the submitted samples in the neurosurgery wards of our hospital during 2011-2014 in order to provide the reference for clinical treatment and nosocomial infection control.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of clinical distribution and antibacterial drugs sensitivity in 404 non-repeated strains of Acinetobacter baumannii isolated from the samples of neurosurgical patients.ResultsThe mainly specimen source of Acinetobacter baumannii isolated from neurosurgical patients was sputum and cerebrospinal fluid,accounting for 89.1% and 7.9% respectively.Acinetobacter baumannii isolates showed the lowest resistance rates to minocycline and cefoperazone/sulbactam (28.6% and 31.8% respectively).The resistance rates to imipenem and meropenem were 79.4% and 83.2% respectively;the resistance rate to other antibacterial drugs exceeded 69.0%.ConclusionAcinetobacter baumanii strains isolated from the neurosurgery department have higher resistance rates to many kinds of antibacterial agents,minocycline and cefoperazone/sulbactam still has good in vitro antibacterial activity against Acinetobacter baumanii.Clinic should strengthen the management of antibacterial agents,increases the rate of drug susceptibility test and rationally uses the antibacterial drugs.

Key words:Acinetobacter baumannii;drug resistance;antibacterial agents;neurosurgery department wards