兒童葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征46例臨床分析

張永寧，劉平定

(陜西省渭南市婦幼保健醫(yī)院，陜西 渭南714000)

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兒童葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征46例臨床分析

張永寧，劉平定

(陜西省渭南市婦幼保健醫(yī)院，陜西 渭南714000)

[摘要]目的回顧性探討糖皮質激素對葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)的臨床表現(xiàn)、治療結果的影響。方法采用隨機分組，將46例患兒分為觀察組(24例)和對照組(22例)，兩組均早期足量應用對金黃色葡萄球菌有效的抗生素5～7天。其中觀察組在使用足量抗生素的同時合用地塞米松。結果46例患兒經(jīng)抗生素或抗生素聯(lián)合糖皮質激素治療均痊愈，兩組療效相比無統(tǒng)計學差異(Zc=1.134，P>0.05)，病情痊愈時間無統(tǒng)計學差異(t=0.81，P>0.05)；而體溫恢復時間、紅斑顏色變淡時間、觸痛消退時間等兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為10.17、11.98、7.15，均P<0.01)。結論合用激素并不能縮短病程，但可以有效減輕炎癥，促進創(chuàng)面愈合，達到單用抗生素不能取得的良好療效。因此SSSS患兒聯(lián)合使用糖皮質激素是安全有效的。

[關鍵詞]抗生素；糖皮質激素；葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；兒童

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS)由凝固酶陽性噬菌體II組71型金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生的表皮剝脫毒素所致[1]。曾稱為新生兒剝脫性皮炎(dermatitis exfoliativa neonatorum)或葡萄球菌型中毒性表皮壞死松解癥(Staphylococcal toxicepidermal necrolysis,STEN)[2]。以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰、大片表皮剝脫及皮膚觸痛為其特征的一種嚴重、急性皮膚病，不及時治療將會引起敗血癥、肺炎等并發(fā)癥，死亡率約為3%～4%。目前國內(nèi)對于在治療中使用糖皮質激素的意見不一，有人認為可緩解臨床表現(xiàn)，有人認為使用糖皮質激素會加重病情[3]。為了探討在SSSS時使用糖皮質激素對患兒病情有無影響及影響的大小，現(xiàn)回顧性分析46例SSSS患兒的臨床資料，進一步探討糖皮質激素對SSSS的臨床表現(xiàn)、治療結果的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇渭南市婦幼保健院2005年1月至2015年8月收治的46例葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征患兒46例，其中男30例，女16例，最小年齡11月，最大年齡6歲，平均年齡39月，其中11個月～1歲者1例(4%)，～2歲10例(21.7%)，～3歲12例(26%)，～6歲23例(50%)。

入選標準：①發(fā)病前大部分都有感染病史，如膿皰瘡，上呼吸道感染，咽、鼻、耳等處化膿性感染；②年齡11個月～6歲(此病好發(fā)年齡)；③有典型的皮膚病變：口、眼周、軀干出現(xiàn)迅速擴散的彌漫性紅斑，有觸痛，在紅斑基礎上出現(xiàn)大皰或大片表皮剝脫，尼氏(Nikolsky)征陽性；④在入選前征求患兒家屬同意并屬簽署研究知情同意書。

排除標準：①入院前使用過抗生素、激素、免疫調(diào)節(jié)劑等特殊藥物；②出現(xiàn)藥物性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等皮膚損害；③患有原發(fā)性免疫缺陷病或嚴重的其他器質性疾病者。

1.2病例分組

把入選的46例SSSS患兒隨機分為兩組，兩組患兒出生時情況均無異常，生后發(fā)育情況同正常同齡兒，男30例、女16例。觀察組24例，對照組22例，兩組患兒性別、年齡、病情嚴重程度等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，均具有可比性。

1.3方法

兩組(觀察組和對照組)患兒均給予早期足量應對金黃色葡萄球菌有效的抗生素5～7d，在此基礎上，觀察組在使用足量抗生素的同時合用地塞米松(相當于靜脈點滴治療用潑尼松1～2mg·kg-1·d-1)，靜脈注射，每日1次，根據(jù)病情使用2～3d。

1.4觀察指標

對所有患兒在治療后的第3d、第6d、第9d進行療效觀察，包括：①體溫恢復正常時間；②紅斑顏色變淡時間；③觸痛消退時間；④Nikolsky征陰轉時間；⑤病情痊愈時間。

1.5療效判定標準

①痊愈：臨床癥狀和體征完全消失；②顯效：臨床癥狀和體征明顯改善；③有效：臨床癥狀和體征有所改善；④無效：臨床癥狀和體征無明顯改善?？傆行蕿槿?、顯效與有效率之和。

1.6統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組療效比較

全部病例經(jīng)過上述的治療，多數(shù)患兒都在9～14d內(nèi)治愈出院，無死亡病例發(fā)生，所有患兒出院后隨訪，皮膚均未見疤痕，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(Zc=1.134，P>0.05)，見表1。

表1兩組治療效果比較[n(%)]

Table 1 Comparison of therapeutic effects between two groups[n(%)]

2.2兩組臨床癥狀消失時間及住院時間比較

46例患兒經(jīng)抗生素或抗生素聯(lián)合糖皮質激素治療均痊愈，對照組與試驗組療效比較除病情痊愈時間外均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表2　　兩組患兒臨床癥狀及療效改善時間比較±S)

3討論

3.1金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的發(fā)病機制

1880年, 該病由Baron Gottfried Ritter von Rittershain首次描述, 故又稱為新生兒剝脫性皮炎或Ritter病，是一種迅速擴大的皮膚剝脫性疾病，皮膚嚴重受損, 以全身性表皮脫落、疼痛為突出表現(xiàn)[4],由凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌產(chǎn)生表皮松解素(ET)引起，ET作用于表皮層的橋粒芯蛋白-1(desmoglein-1)，造成角質形成細胞間橋破壞，表皮連接斷裂，表皮剝脫，形成燙傷樣外觀，在引起皮膚觸痛難忍的同時，剝脫的表皮為金葡菌的入侵提供了條件，并由于表皮屏障的缺失，體液、電解質丟失，為更多病原菌接種提供便利[5]。

ET這種可溶性毒素的編碼基因為eta和etb，血清分型為ETA和ETB，即A型和B型。兒童型SSSS中89%由A型引起，4%由B型引起，其他病例是由兩者共同作用引起的。表皮松解素為外毒素，是一種耐熱的蛋白質，不能產(chǎn)生抗體由腎臟排出，嬰幼兒腎臟功能不完善，可能對該毒素排泄緩慢，致使血清中含量升高引起皮膚損害及剝脫，因此本病多發(fā)于嬰幼兒[6]。

3.2金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的發(fā)病特點

從發(fā)病情況看，男女性別比例男性略高于女性，農(nóng)村患者略多于城市患者，可能與農(nóng)村衛(wèi)生條件相對較差感染機會多有關，感染及外傷為誘因發(fā)病的比例接近50%，發(fā)病季節(jié)以7～9月份為主，也接近60%，說明在炎熱潮濕季節(jié)感染機會增加導致本病多發(fā)。

本研究所入選的患兒男30例、女16例；農(nóng)村32例，城市14例；好發(fā)年齡段為2～5歲，無新生兒及11個月以內(nèi)的嬰兒，這可能與現(xiàn)代圍生醫(yī)學發(fā)展，嬰幼兒衛(wèi)生狀況改善感染減少有關。發(fā)病主要集中于7、8、9月。

大部分存在誘發(fā)因素：4例有頭部毛囊感染史，5例有蟲咬性皮炎，10例鼻唇部膿皰瘡，3例皮膚破損，1例有腹瀉，1例曾有支原體肺炎，18例有咽痛、流涕等上感癥狀，1例化膿性扁桃體炎，3例無明誘因。

46例皮疹均初發(fā)于顏面，特別是口周、眼周，發(fā)病1～2d起伴口周放射狀皸裂，皮疹依次向頸、腋窩、腹股溝蔓延，迅速波及全身，呈猩紅熱樣發(fā)疹，皮膚觸痛明顯。13例在紅斑上出現(xiàn)淺表水皰，皰液澄清或微黃，主要分布在額、面、頸、胸背，皰破露出紅色濕潤剝蝕面，Nikolsky征陽性持續(xù)3～5d，無大皰，紅斑持續(xù)5～7d消退。所有病例紅斑消退后有大量脫屑。3例有手套襪套樣脫屑。

3.3金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的治療

關于治療方面，早期、及時、合理采用足量敏感的抗生素是治療成功的關鍵，因為足量敏感的抗生素治療可清除體內(nèi)金葡菌感染灶，控制感染，減少細菌產(chǎn)生外毒素，防止膿毒癥的發(fā)生，終止ET的產(chǎn)生。近年國內(nèi)研究表明金葡菌及耐甲氧西林金葡菌對抗生素耐藥檢測顯示甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、芐唑西林、頭孢類抗生素、利福平、夫西地酸和莫匹羅星耐藥率均在10%以下，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株[7]?？蓪]有藥敏試驗條件的地區(qū)進行臨床用藥指導，但需要注意由于萬古霉素的副作用，并且為避免誘導耐萬古霉素的金葡菌產(chǎn)生，應該盡量保護本藥。

本資料中93%患兒有明確的呼吸道感染和皮膚黏膜的化膿性感染，所以治療方面早期診斷并應用敏感足量的抗生素是治療本病的關鍵，其中21例采用頭孢曲松鈉20～50mg·kg-1·d-1靜脈滴注每日2次；15例采用頭孢唑啉鈉80～100mg·kg-1·d-1靜脈滴注每日2次；10例采用頭孢拉定50～100mg·kg-1·d-1，靜脈滴注每日4次。治療效果均可靠。

由于大部分患兒發(fā)病年齡在6歲以下，考慮與該階段小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、體液免疫功能較低下有關。丙種球蛋白是治療本病的另一有效手段，其作用機制可能包括中和IgG、IgM，有刺激吞噬細胞作用及中和毒素的作用，抑止由內(nèi)毒素或超抗原活化的血細胞釋放促炎癥反應因子等?？捎帽N球蛋白400mg·kg-1·d-1靜脈滴注，療程1～3d，或少量多次輸新鮮血液或血漿。應用過程中應嚴格掌握劑量，病情得到有效控制后，及時減量停藥。

治療過程應注意消毒隔離，患兒及陪護者的衣物床品每日換洗煮沸消毒，加強營養(yǎng)，注意補充液體，有水和電解質平衡失調(diào)者及時糾正。同時進行支持療法，注意維持水和電解質平衡，尤其是口周皮損影響患兒進食時期[8]。

關于激素應用，國內(nèi)有學者認為激素可以有效中和ET，減少ET的致病作用，且激素有較強的抗炎作用，可縮短病程，推薦短期應用。但也有認為SSSS病人除特殊情況，一般不用皮質類固醇激素全身治療，皮質類固醇激素的使用可能使病情更為復雜[9]。

從治療結果看，觀察組觸痛消退時間、Nikolsky征陰轉時間較對照組有一定縮短，而且觀察組療效明顯優(yōu)于單用抗生素的對照組，各種臨床指標改善時間有明顯統(tǒng)計學差異，但病情痊愈時間兩組相比無統(tǒng)計學差異。

通過對觀察組22例患兒抗生素聯(lián)合激素治療的臨床效果觀察，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的激素不良反應，同時發(fā)現(xiàn)合用激素雖然能縮短發(fā)熱時間、觸痛時間、Nikolsky征陰轉時間等臨床表現(xiàn)，較快地控制了癥狀，但不能縮短病程和減少住院時間。故我們認為SSSS治療的關鍵在于早期明確診斷，采用足量、敏感的抗生素。而激素治療屬于非常規(guī)治療手段，在中毒癥狀較重時，它可以有效減輕炎癥，改善臨床癥狀，達到單用抗生素不能取得的良好療效，因此SSSS患兒聯(lián)合使用糖皮質激素是安全有效的。無敏感抗生素的情況下不應單獨使用糖皮質激素，在病情控制后還應迅速減量或停用。

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[專業(yè)責任編輯：黃燕萍]

[收稿日期]2016-01-11

[作者簡介]張永寧(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事兒童皮膚性疾病的診治。

[通訊作者]劉平定，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.033

[中圖分類號]R729

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0515-03

Clinical analysis of 46 cases of Staphylococcal scalded skin syndrome

ZHANG Yong-ning，LIU Ping-ding

(Weinan Maternal and Health Hospital, Shaanxi Weinan 714000, China)

[Abstract]Objective To retrospectively explore the effect of glucocorticoids on clinical manifestations and therapeutic effect on staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). Methods Forty-six cases were randomly divided into observation group (24 cases) and control group (22 cases), and enough-dosage antibiotics effective against Staphylococcus aureus was given to two groups at early stage for 5 to 7 days. The observation group was provided with dexamethasone based on enough antibiotics at the same time. Results All of 46 cases were cured after administration of antibiotics or antibiotics combining glucocorticoid, and the therapeutic effect was not significant different (Zc=1.134, P>0.05). The difference in cure time was not statistically significant (t=0.81, P>0.05). But two groups were significantly different in temperature recovery time, time for fading of erythema and disappearance time of tenderness (t value was 10.17, 11.98 and 7.15, respectively, all P<0.01). Conclusion Combining glucocorticoids administration does not shorten the course of disease, but can effectively reduce inflammation, promote wound healing, and achieve good curative effect that antibiotics alone cannot obtain. So combined use of corticosteroids for children with SSSS is safe and effective.

[Key words]antibiotics; glucocorticoids; Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS); children