肉毒毒素和透明質(zhì)酸聯(lián)合使用在面部年輕化處理中的應(yīng)用

高琳　殷榮　王媛麗　宋文婷　王剛

[摘要]注射肉毒毒素和透明質(zhì)酸是目前微創(chuàng)美容治療最常使用的方法。本文概述了A型肉毒毒素和透明質(zhì)酸填充劑單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)面部各區(qū)域皺紋、溝回和容量缺失的治療方法，總結(jié)具體的實(shí)施方案和原則，介紹常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方式，為面部年輕化治療提供參考。

[關(guān)鍵詞]肉毒毒素；透明質(zhì)酸；面部年輕化；注射填充

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0094-04

面部年輕化現(xiàn)已成為皮膚美容領(lǐng)域最為關(guān)注的熱點(diǎn)，相較傳統(tǒng)的外科手術(shù)，微創(chuàng)治療具有快速、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、無(wú)停工期、效果自然的特點(diǎn)，受到越來(lái)越多求美者的追捧。目前最常使用的微創(chuàng)治療是注射肉毒素和透明質(zhì)酸，前者通過(guò)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，引起肌肉麻痹，減輕動(dòng)態(tài)性皺紋；后者通過(guò)補(bǔ)充皮膚容量，改善面部結(jié)構(gòu)及減輕中重度皺紋。現(xiàn)將兩者聯(lián)合和單獨(dú)使用以改善面部皺紋、溝回和容量缺失等治療方法進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理做以介紹。為方便討論，本文中沿用傳統(tǒng)的古達(dá)芬奇“水平三等分方法”對(duì)面部劃分成三部分：發(fā)際中點(diǎn)到眉間為上面部，眉間到鼻中隔下點(diǎn)為中面部，鼻中隔下點(diǎn)到頦下點(diǎn)為下面部。

1上面部

1.1年輕化治療

上面部老化是由紫外線損傷、重力作用、表情肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)及容量缺失引起。主要表現(xiàn)為：①垂直于肌肉收縮方向的動(dòng)力線；②前額及眉毛下降，上眼瞼贅?lè)e；③額部、顳部、眉區(qū)皮膚容量缺失引起的輪廓改變；另外，一些患者由于肌張力亢進(jìn)，對(duì)肌肉收縮和情緒表達(dá)缺乏協(xié)調(diào)控制。

A型肉毒毒素注射是上面部年輕化非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方法（見(jiàn)表1）。主要針對(duì)細(xì)紋和動(dòng)態(tài)性皺紋，通過(guò)減少表情肌運(yùn)動(dòng)使之平滑或消失。有研究對(duì)女性患者的眉問(wèn)、前額各5個(gè)點(diǎn)、魚(yú)尾紋每邊3個(gè)點(diǎn)，共計(jì)16個(gè)點(diǎn)注射64U的A型肉毒毒素一次，面部線條和皺紋改善顯著，并可維持12周。靜態(tài)性皺紋的改善需肉毒毒素配合透明質(zhì)酸填充。建議先注射肉毒素觀察面部線條和褶皺的變化，而后注射透明質(zhì)酸增加容量。治療時(shí)按眉間、前額、魚(yú)尾紋或魚(yú)尾紋、眉問(wèn)、前額的順序依次進(jìn)行。對(duì)于首次治療的患者，眉問(wèn)和額部治療可分為兩次以達(dá)到最佳效果。

此外，注射肉毒素具有增大瞼裂和調(diào)整眉形的作用。在瞳孔中線下方距瞼緣3mm皮下注射2U，松弛眼輪匝肌而使瞼裂開(kāi)大，如同時(shí)注射外眥部位效果更佳，但操作需謹(jǐn)慎，注射不當(dāng)可能出現(xiàn)眼瞼閉合困難、眼袋加重。眉形的調(diào)整是通過(guò)控制額肌、皺眉肌、降眉問(wèn)肌、眼輪匝肌的收縮而完成，常用于面部不對(duì)稱、眉毛下降或上瞼贅?lè)e的患者。建議在眉毛生長(zhǎng)區(qū)5點(diǎn)或眶上孔外側(cè)3點(diǎn)表淺注射，每點(diǎn)1U，可達(dá)到提升的效果。此外，可以在眉尾外側(cè)的顳區(qū)注入少量填充劑，以配合進(jìn)行眉弓塑形和眶區(qū)提眉。

顳區(qū)容積填充也是上面部年輕化的重要部分，可采用中央注射法或扇形注射法，將透明質(zhì)酸注射至顳中筋膜層和骨膜上，每側(cè)1～3ml，注意避開(kāi)顳區(qū)血管。透明質(zhì)酸推薦用量見(jiàn)表2。

1.2副作用及處理

上面部肉毒素注射最常見(jiàn)的副作用是眉下垂、不對(duì)稱和注射區(qū)皮下瘀血。操作前需熟悉相關(guān)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和血管分布，評(píng)估患者靜止和活動(dòng)時(shí)的面部變化，觀察有無(wú)低眉或上瞼下垂等情況。操作時(shí)注射點(diǎn)距離瞳孔中線眶緣上側(cè)不可小于1cm，如注射靠近部位則需更低劑量。若僅注射額肌的內(nèi)側(cè)面時(shí)，部分患者出現(xiàn)眉尾上抬，可對(duì)外側(cè)的上拉肌纖維予1～3U肉毒素矯正。

由于眉問(wèn)區(qū)血管豐富，進(jìn)行填充注射時(shí)操作不當(dāng)或用量過(guò)多可致透明質(zhì)酸注入或壓迫血管，引起組織壞死，甚至失明。操作者必須警覺(jué)血管堵塞和被壓迫的征兆如突然疼痛和發(fā)熱。處理方法和原則見(jiàn)表3。

2中面部

2.1年輕化治療

中面部老化是由于面部軟骨和骨性結(jié)構(gòu)重塑、皮下組織減少、皮膚彈性降低及光損傷所致。該部位年輕化的重點(diǎn)是重塑輪廓和改善動(dòng)態(tài)性細(xì)紋和皺紋。具體治療區(qū)域包括顴骨的微笑線、顴骨投影、眶下凹陷（老年環(huán)）、鼻顴褶（淚溝，或內(nèi)側(cè)老年環(huán)）、法令紋、鼻背和鼻尖。關(guān)于用A型肉毒毒素和/或透明質(zhì)酸處理中面部老化問(wèn)題文獻(xiàn)有許多報(bào)道。

顴部的容量不足是中面部治療的重點(diǎn)。治療時(shí)首先使用透明質(zhì)酸皮下或肌肉下注射恢復(fù)輪廓，再考慮是否配合肉毒素（表4）。因?yàn)槊娌可咸帷⒈谴綔峡s小后會(huì)影響褶皺的形態(tài)。對(duì)于顴骨處較小的笑容線，一般不單獨(dú)使用肉毒素，以免出現(xiàn)中風(fēng)樣癥狀。

眶下區(qū)容積減少使下瞼到顴頰區(qū)的輪廓線缺乏流暢，可選擇性填充此區(qū)域予以糾正。一項(xiàng)回顧性分析對(duì)121例眼眶凹陷（包括眶緣凹陷，顴骨凹陷，隔膜匯合處凹陷，以及頰墊和眉區(qū)）的患者給予3次眶周填充，平均0.9ml，維持時(shí)間達(dá)6.5個(gè)月，3次滿意率分別為86%、91%、100%。由于眶周血管豐富、組織疏松，治療后常出現(xiàn)皮下瘀血、眶周凹凸不平等副作用，注射時(shí)要防止注入深眶隔，以避免損傷血管。對(duì)于有眼袋的患者，建議采用不足量校正，通過(guò)多次注射達(dá)到理想效果。

中面部衰老的另一主要表現(xiàn)是鼻唇溝加深，該區(qū)域可以通過(guò)聯(lián)合肉毒素和透明質(zhì)酸進(jìn)行改善，效果確切并能減少單一使用時(shí)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。建議淺層注射肉毒素，真皮深層及皮下淺層扇形注射填充劑。此外，在治療前還應(yīng)根據(jù)患者鼻型做好整體設(shè)計(jì)，綜合考慮是否要提升鼻鞍，重塑及抬高鼻尖。注射透明質(zhì)酸、羥基磷灰石和膠原蛋白等填充劑可重塑鼻背及鼻尖部，在鼻脊上、下鼻肌分別注入3U、5 U的肉毒素也可以達(dá)到提升鼻尖的效果。

2.2副作用及處理

治療面中部的注意事項(xiàng)包括：①避免在顴骨區(qū)使用A型肉毒毒，以防影響面部表情活動(dòng)出現(xiàn)中風(fēng)樣表情和表情僵硬；②初期注射填充劑時(shí)劑量應(yīng)保守，以避免矯枉過(guò)正，在2到4周內(nèi)回訪可補(bǔ)充治療；③注射層次正確，填充后充分按摩使藥物分布均勻，以避免局部不平整；④避免損傷血管神經(jīng)等組織，不要注射過(guò)深至鼻中隔或者眶隔。

3下面部

3.1年輕化治療

下面部老化主要表現(xiàn)為皮膚光老化、口周皺紋、口角下垂、唇變薄、臉頰下垂等，主要由光損傷，皮下脂肪減少，重力變化以及面部骨骼及軟骨結(jié)構(gòu)的重塑所致。治療下面部老化的主要目標(biāo)是恢復(fù)容量，減少活動(dòng)性。因此，下面部年輕化需要多種方式的聯(lián)合治療。

唇部是下面部的審美焦點(diǎn)，完美的唇部結(jié)構(gòu)包括由凸起的唇紅形成的V字形唇弓及口角處上升的紋理。唇部老化主要表現(xiàn)為上唇變長(zhǎng)，唇紅變薄、唇珠和人中消失，周圍形成向外輻射的口周線。唇部治療的重點(diǎn)是唇形的塑造，而不是簡(jiǎn)單的容量添加。首先應(yīng)使用膠原蛋白或透明質(zhì)酸等填充劑增加唇部容積，調(diào)整唇紅邊界。一般使用1.0ml的透明質(zhì)酸填充劑，采用連續(xù)線性或連續(xù)點(diǎn)狀注射方式對(duì)整個(gè)上下唇進(jìn)行注射，唇緣及人中嵴也可少量填充。但若注射過(guò)度會(huì)造成多余的突起（“鴨唇”）及不對(duì)稱。填充后，如仍存在口周皺紋，可使用A型肉毒毒素改善，但過(guò)量可能引起唇部功能障礙，影響患者飲水、進(jìn)食等。具體劑量見(jiàn)表5。

木偶紋是由于降口角肌作用而形成的口角向下放射的線條。另外，頰部容量的減少和頦肌的運(yùn)動(dòng)使下頜骨頦區(qū)出現(xiàn)鵝卵石樣改變，均可通過(guò)單獨(dú)或聯(lián)合使用A型肉毒毒素和/或透明質(zhì)酸填充劑治療（表5）。注射降口角肌部位時(shí)注射點(diǎn)不能高于嘴唇和下頜骨之間距離的一半，如劑量過(guò)多可能會(huì)影響口輪匝肌功能，加重面部不對(duì)稱。同時(shí)也可配合填充劑以達(dá)到最佳效果。

此外，使用A型肉毒毒素也是改善露齦笑和瘦臉的常用方式。露齦笑是由于微笑時(shí)提上唇部肌肉過(guò)度收縮使上唇抬高所致。注射肉毒素減輕肌肉的相互作用，可達(dá)到延長(zhǎng)唇線的效果。有報(bào)道建議每側(cè)上唇提肌注射2.5U A型肉毒毒素，或2.5U于上唇提肌/小顴肌，和1.25U于口輪匝肌（鼻孔下側(cè)2～3mm，離中線2～3mm）。也有建議在骨膜上提上唇鼻翼肌用低于5U A型肉毒毒素。若過(guò)度注射可能會(huì)出現(xiàn)唇部下垂，下唇突出，不對(duì)稱，上唇過(guò)度延長(zhǎng)等。肉毒素瘦臉主要針對(duì)改善單純咬肌肥大患者，對(duì)下頜骨突出的患者療效欠佳。注射部位要低，多為兩點(diǎn)法、三點(diǎn)法及扇形法。一般從每側(cè)25～50U，每3～4個(gè)月重復(fù)治療。

頸闊肌帶和橫向頸部線條可通過(guò)肉毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸治療改善（參見(jiàn)表5）。過(guò)量注射肉毒素可能削弱頸部肌肉肌力；避免注射喉區(qū)，以防出現(xiàn)吞咽困難和發(fā)聲困難。此外，對(duì)下頜進(jìn)行注射填充重塑可用于修復(fù)植入物之間或軟組織的過(guò)渡區(qū)域。

3.2副作用及處理

下面部注射時(shí)必須以解剖結(jié)構(gòu)來(lái)引導(dǎo)注射部位。使用A型肉毒毒素治療口周區(qū)域時(shí)，應(yīng)避免用量過(guò)多或注射部位過(guò)于接近口唇，以防出現(xiàn)口唇麻痹、流涎，講話困難等問(wèn)題。用A型肉毒毒素治療頦肌時(shí)，要避開(kāi)降下唇肌，降低唇凹陷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，口周注射需注意保持面部對(duì)稱性，注射前需仔細(xì)評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)面部的對(duì)稱性，治療時(shí)建議使用較高稀釋度A型肉毒毒素進(jìn)行多點(diǎn)注射，若使用透明質(zhì)酸填充劑時(shí)可先對(duì)每一側(cè)面部進(jìn)行相等劑量注射后再進(jìn)行調(diào)整。

由于頸闊肌位置非常表淺，A型肉毒毒素注射過(guò)深可能會(huì)影響（頸部）帶狀肌而造成吞咽困難，或環(huán)甲肌而導(dǎo)致聲音改變。注射面神經(jīng)部位時(shí)下頜下緣是安全區(qū)，危險(xiǎn)區(qū)域在頸頦角，因?yàn)楦浇募∪鈪⑴c吞咽功能。注射前需仔細(xì)標(biāo)記治療區(qū)域，如有需要可使用肌電圖指導(dǎo)注射。若出現(xiàn)不良反應(yīng)可口服抗膽堿酯酶劑吡啶斯的明（60mg），以緩解A型肉毒毒素的一些影響，使用時(shí)需注意其潛在的副作用，如惡心，嘔吐，腹瀉，唾液分泌增多，不作為常規(guī)使用。

4其他應(yīng)用

4.1水光注射

水光注射是在微電腦的控制下利用特制注射工具將透明質(zhì)酸均勻注射到皮膚真皮層，由于其具有極強(qiáng)的吸水功能，可以持續(xù)維持皮膚水分，從而改善皮膚光澤度、水潤(rùn)度和皮膚彈性，減輕細(xì)紋。水光的注射速度、深度均可通過(guò)電腦參數(shù)設(shè)定，容易控制，具有注射均勻，易于操作，出血較少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為面部年輕化最常使用的一種治療方法。

4.2痤瘡和其他瘢痕

使用A型肉毒毒素或透明質(zhì)酸填充劑治療痤瘡或瘢痕仍在研究中。對(duì)于增生性瘢痕，注射長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇激素藥物是最常用的方法之一，配合肉毒素可抑制成纖維細(xì)胞增生和膠原蛋白的合成，降低瘢痕周圍肌肉的張力。點(diǎn)陣激光技術(shù)應(yīng)是治療痤瘡瘢痕首選方法，對(duì)激光效果不佳的較深瘢痕，可注射透明質(zhì)酸增加容積，從而改善外觀，注射層次較皺紋應(yīng)更淺，進(jìn)針時(shí)可看見(jiàn)針的輪廓，需治療多次，以取得最佳效果。需要注意的是，A型肉毒毒素和透明質(zhì)酸不能用于感染區(qū)。

4.3耳垂容量

隨著年齡的增長(zhǎng)，耳垂可出現(xiàn)下垂和折痕。透明質(zhì)酸可用于填充下垂的耳葉，對(duì)于因牽拉耳環(huán)而撕裂耳垂也可以通過(guò)注射而呈現(xiàn)組織擴(kuò)大效果。該區(qū)域的新陳代謝不活躍，并且不活動(dòng)，效果較持久。

總之，面部年輕化作為醫(yī)美行業(yè)的熱點(diǎn)，在過(guò)去幾年問(wèn)，人們對(duì)其的認(rèn)識(shí)和要求已經(jīng)從二維轉(zhuǎn)化為三維立體式改變，即從治療皺紋和線條轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在的松弛肌肉、恢復(fù)容量、重塑輪廓，以達(dá)到一種平衡、和諧的整體美學(xué)效果。本文總結(jié)了面部各主要區(qū)域以及一些特別區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并依據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)提出了見(jiàn)解和建議，如何避免及處理并發(fā)癥進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，以期為面部年輕化治療提供參考。

編輯/張惠娟