長臂單軸與Sextant兩種經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折的對(duì)比研究

許益文 鄭勇 陳明 石振 李彥武 范江榮 游景揚(yáng) 成昊 張柘

論著·經(jīng)驗(yàn)交流

長臂單軸與Sextant兩種經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折的對(duì)比研究

許益文 鄭勇 陳明 石振 李彥武 范江榮 游景揚(yáng) 成昊 張柘

目的對(duì)比分析分別采用長臂單軸經(jīng)皮椎弓根釘與Sextant經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析我院自2011年3月～2014年2月61例患者采用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎的臨床資料，其中28例采用長臂單軸經(jīng)皮椎弓根釘固定，33例采用Sextant系統(tǒng)。術(shù)后臨床療效按VAS評(píng)分及Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。結(jié)果兩組61例患者經(jīng)過手術(shù)治療后均得到隨訪，隨訪時(shí)間為18～24個(gè)月，平均21個(gè)月，VAS評(píng)分：長臂單軸釘組（1.8±0.95），Sextant釘組（2.0±0.78）；Macnab標(biāo)準(zhǔn)：長臂單軸釘組優(yōu)良率89.3%，Sextant釘組87.9%。測(cè)量術(shù)前術(shù)后及末次隨訪時(shí)病椎體前緣高度，計(jì)算椎體恢復(fù)的高度值；測(cè)出末次隨訪時(shí)與術(shù)后椎體高度差值即椎體復(fù)位后再丟失高度值，統(tǒng)計(jì)兩組數(shù)據(jù)。結(jié)論長臂單軸釘相比于Sextant在治療單節(jié)段胸腰椎骨折上能取得與之相同的療效，且病椎復(fù)位程度更顯著、復(fù)位后不易再丟失。

經(jīng)皮；椎弓根釘；內(nèi)固定；椎體骨折

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及治療經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)趨于微創(chuàng)化。單節(jié)段胸腰椎椎體骨折是脊柱外科常見疾病，短節(jié)段椎弓根釘棒撐開復(fù)位內(nèi)固定取得了良好的臨床效果，得到廣泛認(rèn)可[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，將椎旁肌肉剝離牽向兩邊，對(duì)肌肉、小關(guān)節(jié)等后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷較大，出血較多[2]。若能取得相同效果同時(shí)又減少手術(shù)帶來的損傷是臨床追求的方向[3]。我科自2011年3月以來分別采用兩種經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療單純性胸腰椎骨折，并通過對(duì)比分析兩組系統(tǒng)的臨床療效，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組病例共61例，其中男35例，女26例，年齡18～64歲，平均38.5歲，損傷節(jié)段為T11～L3，損傷原因有車禍傷26例、高處墜落傷22例、跌傷5例、重物砸傷4例、其它4例。61例均以單節(jié)段椎體損傷為主，無明顯神經(jīng)癥狀或合并輕微的神經(jīng)癥狀。椎體壓縮程度為1/2及以上，部分為1/3～1/2之間，但合并有椎體滑脫或椎體不穩(wěn)。手術(shù)時(shí)間為受傷后5～7天，部分合并神經(jīng)癥狀而病情穩(wěn)定的，24小時(shí)內(nèi)手術(shù)。其中28例采用長臂單軸經(jīng)皮椎弓根釘固定，33例采用Sextant系統(tǒng)。兩組病例的年齡、性別、損傷節(jié)段及嚴(yán)重程度無明顯差異。隨訪病例術(shù)前、術(shù)后及遠(yuǎn)期隨訪時(shí)均行了X線檢查，并測(cè)得椎體前緣高度值。

1.2 治療方法

長臂單軸釘組：氣管插管全麻成功后，俯臥位，C臂定位，標(biāo)記出病椎上下椎體的椎弓根體表投影，常規(guī)消毒鋪巾，用穿刺針于椎弓根體表投影外側(cè)緣中點(diǎn)外1cm處穿刺[4]，通過C臂定點(diǎn)判斷進(jìn)針點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)位于椎弓根橢圓投影的外側(cè)緣中點(diǎn)，繼續(xù)進(jìn)針1cm，此時(shí)C臂正側(cè)位透視穿刺針頂點(diǎn)應(yīng)大致位于椎弓根中間，繼續(xù)進(jìn)針1～1.5cm，此時(shí)C臂正位透視穿刺針頂點(diǎn)應(yīng)位于椎弓根橢圓投影的內(nèi)側(cè)壁，不穿過內(nèi)側(cè)壁，C臂側(cè)位透視穿刺針應(yīng)位于椎體后緣，繼續(xù)進(jìn)針到達(dá)椎體內(nèi)，此時(shí)C臂正位透視穿刺針頂點(diǎn)應(yīng)不過中線，C臂側(cè)位位于椎體中間[5]。拔出針芯，放置導(dǎo)針，注意勿將導(dǎo)針刺破椎體前緣損傷大的動(dòng)靜脈，擴(kuò)張管順沿導(dǎo)針依次擴(kuò)張軟組織，置入長臂單軸椎弓根螺釘，然后按此過程依次擰入其它3枚螺釘，放置連接棒，經(jīng)皮于肌肉隧道穿過，擰入螺帽，放置撐開套筒，將撐開器，旋轉(zhuǎn)螺帽自動(dòng)撐開，兩邊可同時(shí)撐開，擰緊螺帽，C臂透視見骨折復(fù)位佳，取出置棒器，去除螺釘長臂，沖洗傷口，清點(diǎn)、縫合。術(shù)后臥床2周，滾軸式翻身，床上行腰背肌及雙下肢肌肉功能鍛煉。

Sextant系統(tǒng)組：本組病例的麻醉方式、體位、定位、穿刺、置釘均與長臂單軸釘組相同，通過測(cè)量器確定連接棒長度，經(jīng)皮通過肌肉隧道放置連接棒，因螺釘為萬向釘，可通過調(diào)節(jié)螺釘方向及軸線，方便放入連接棒。在撐開復(fù)位時(shí)，將撐開器放置于上下釘之間，手動(dòng)加壓撐開復(fù)位后擰緊螺帽，C臂透視見骨折復(fù)位佳，取出置棒器，去除釘尾臂，沖洗、清點(diǎn)、縫合。術(shù)后同前。

1.3 療效評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療效果按VAS評(píng)分與Macnab標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判[6]。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)病椎體前緣高度，計(jì)算術(shù)后、術(shù)前椎體前緣高度的差值即椎體恢復(fù)的高度值；測(cè)出末次隨訪時(shí)與術(shù)后椎體高度差值即椎體復(fù)位后再丟失高度值。相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料通過檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料按百分比通過卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組61例患者經(jīng)過手術(shù)治療后均得到隨訪，隨訪時(shí)間為18～24個(gè)月，平均21個(gè)月，隨訪結(jié)果按VAS評(píng)分：長臂單軸釘組（1.8±0.95），Sextant釘組（2.0±0.78），通過檢驗(yàn)，；Macnab標(biāo)準(zhǔn)：長臂單軸釘組優(yōu)良率89.3%，Sextant釘組87.9%，通過卡方檢驗(yàn)，兩種方法術(shù)后臨床效果無顯著差異。測(cè)量術(shù)前術(shù)后及末次隨訪時(shí)病椎體前緣高度，計(jì)算出術(shù)后、術(shù)前椎體前緣高度的差值即椎體恢復(fù)的高度值；測(cè)出末次隨訪時(shí)與術(shù)后椎體高度差值即椎體復(fù)位后再丟失高度值，統(tǒng)計(jì)兩組數(shù)據(jù)并通過檢驗(yàn)，所以兩種方法在復(fù)位程度及維持復(fù)位上有差異（見表1）。

表1 兩組病例療效結(jié)果及相關(guān)參數(shù)的對(duì)比分析

圖A T12椎體骨折術(shù)前正側(cè)位X線平片；圖B采用長臂單軸經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后正側(cè)位X線平片，箭頭所指病椎，術(shù)后病椎高度完全恢復(fù)

圖A L1椎體骨折術(shù)前正側(cè)位X線平片；圖B采用Sextant經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)固定后的正側(cè)位X線平片；箭頭所指病椎，術(shù)后病椎高度有少許丟失

3 討論

自1982年Margerl等人將經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)用于胸腰椎骨折以來，脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)得到了廣泛使用[7]。國內(nèi)亦有較多學(xué)者采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，取得了良好效果，并通過與傳統(tǒng)切開復(fù)位椎弓根釘棒固定的方法的比較，得出經(jīng)皮椎弓根技術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、操作準(zhǔn)確、矯正效果確切等優(yōu)點(diǎn)[8,9]。所以，針對(duì)以單節(jié)段椎體損傷為主、無明顯神經(jīng)癥狀或合并輕微的神經(jīng)癥狀的病例，采用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療得到了普遍認(rèn)同[10]。

Sextant系統(tǒng)是從國外進(jìn)口的一套經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，其螺釘為中空萬向設(shè)計(jì)，方便置釘，方向調(diào)節(jié)簡(jiǎn)單[11]。在置釘?shù)倪^程中，中空螺釘可順沿導(dǎo)針擰入椎弓根直至椎體，不會(huì)產(chǎn)生偏差。在置棒的過程中，螺釘尾部萬向調(diào)節(jié)，可將多枚螺釘尾部調(diào)節(jié)到同一直線和平面，方便置棒，減少應(yīng)力遮擋，避免斷釘[12]。

長臂單軸經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)是國產(chǎn)的脊柱微創(chuàng)治療系統(tǒng)[13]。螺釘也為中空設(shè)計(jì)，但螺釘為單軸釘，釘尾部不能左右及上下活動(dòng)，但能360°旋轉(zhuǎn)，釘尾與螺釘主體屬于剛性連接。螺釘尾部有一較長的“U”型槽，在置入連接棒時(shí)，可通過旋轉(zhuǎn)長臂“U”型槽，直視下將連接棒放入，在擰緊螺帽之后，螺釘尾部的長臂可以折斷去除。

長臂單軸釘棒系統(tǒng)與Sextant系統(tǒng)的比較：長臂單軸釘不同于Sextant的萬向釘，在撐開復(fù)位的過程中，長臂單軸釘、尾連接部為剛性連接，撐開的力量較大，利于壓縮骨折的復(fù)位，利于椎體前緣高度的恢復(fù)；而Sextant釘為萬向釘，在撐開時(shí)，釘、尾連接部會(huì)形成角度，變?yōu)槎噍S，撐開力量及撐開行程會(huì)有所減少。長臂單軸釘有較長的尾部長臂，主要是為放置撐開套筒所用，在放入撐開套筒后，自動(dòng)撐開器放置于套筒外，手?jǐn)Q螺帽即可逐漸撐開復(fù)位病椎，操作簡(jiǎn)單、撐開力量大、力量均勻并且省力。而Sextant系統(tǒng)撐開復(fù)位時(shí)主要靠手部力量撐開，力度不均勻，撐開距離有限，撐開復(fù)位病椎的效果受到限制。通過本次兩組的對(duì)比研究，也證明了長臂單軸釘在椎體前緣高度復(fù)位上優(yōu)于Sextant系統(tǒng)。兩組病例后期的隨訪發(fā)現(xiàn)：椎體前緣復(fù)位后再丟失的高度值，長臂單軸釘組小于Sextant系統(tǒng)組。證明長臂單軸釘在維持骨折復(fù)位方面是優(yōu)于Sextant組的，主要原因可能是長臂單軸釘、尾連接處為剛性連接，不易發(fā)生形變，支撐力量強(qiáng)；而Sextant釘為萬向連接，釘、尾連接處易發(fā)生形變成角，導(dǎo)致部分復(fù)位丟失。長臂單軸釘為單軸，不能在多平面調(diào)節(jié)，所以在置釘時(shí)需盡量保持同側(cè)螺釘在同一平面，否則會(huì)在置棒時(shí)較困難，棒與釘尾“U”型槽部接觸不實(shí)，應(yīng)力集中，螺釘松動(dòng)、斷釘?shù)?。若病椎需置釘，長臂單軸釘置入時(shí)更需同側(cè)釘保持同一平面，所以對(duì)置釘要求更高、操作難度增大。而Sextant系統(tǒng)的萬向釘可以在多平面多軸調(diào)節(jié)，置釘時(shí)不用過多考慮同側(cè)螺釘必須在同一平面的問題，特別是在多節(jié)段椎弓根釘固定時(shí)，Sextant系統(tǒng)操作更簡(jiǎn)單方便。通過兩組對(duì)比研究的結(jié)果可知：雖然長臂單軸釘組在復(fù)位椎體前緣高度及維持復(fù)位方面優(yōu)于Sextant組，但兩組治療效果卻無明顯差異。其中原因可能是樣本數(shù)過小，也可能是這些細(xì)微差距不足以引起臨床療效的改變。

綜上所述，長臂單軸經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)作為國產(chǎn)器械，在本次研究中得到了與Sextant系統(tǒng)相同的治療效果，并且在對(duì)病椎復(fù)位效果及維持復(fù)位等方面優(yōu)于Sextant系統(tǒng)組。其長臂、單軸可旋轉(zhuǎn)的設(shè)計(jì)相比于Sextant系統(tǒng)是有改進(jìn)的，所以，對(duì)于單節(jié)段的胸腰段骨折，長臂單軸經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)為我們提供了一種新的選擇，而且降低了費(fèi)用。

[1]Gelb D,Ludwig S,Karp JE,et al.Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation[J].J Spinal Disord Tech,2010,23(5):294-300.

[2]Parker SL,Adogwa O,Witham TF,et al.Post-operation infection after minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF):Literature review and cost analysis[J].Minim Invasive Neurusurg,2011,54(1):34-36.

[3]Blondel B,Fuentes S,Pech-Gourg G,et al.Percutaneous management ofthoracolumbar burst fractures:evolutionof techniques and strategy[J].Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(5):528-531.

[4]楊陽，劉斌，董建文，等.單純前后路透視下經(jīng)皮椎弓根穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（10）：918-922.

[5]賀新宇，歐曄靈，杜志勇，等.經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20（6）:485-486.

[6]Ni WF,Huang YX,Ch YL,et al.Percutaneous Pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech,2010,23(8):531-536.

[7]Kruger A,Rammler K,Ziriong E,et al.Percutaneous minimally invasive instrumentation for traumatic thoracic and lumbar fractures: a prospective analysis[J].Acta Orthop Belg,2012,78(3):377-380.

[8]榮樹，吳崢，陳同平，等.改良微創(chuàng)椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10（5）：28-31.

[9]陳賓，潘玉林，郭小偉，等.經(jīng)皮微創(chuàng)與常規(guī)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的對(duì)比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2014，7（3）：203-207.

[10]Oh HS,Kim JS,Lee SH,et al.Comparison between the accuracy of percutaneous and open pedicle screw fixation in lumbosacral fusion[J].The Spine Journal,2013,13(12):1752-1756.

[11]Court C,Vincent C.Percutaneous fixation of thoracolumbar fractures:current concepts[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(8): 901-908.

[12]王洪偉，周躍，李長青，等.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)及臨床研究[J].中華骨科雜志，2011，31（9）：933-936.

[13]苗潔，李冠軍，葛志強(qiáng)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮長尾定向椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（11）: 978-980.

A comparative study of long arm uniaxial screws and Sextant's respectively in treatment of single segment of thoracolumbar vertebral fractures

Xu Yiwen,Zheng Yong,Chen Ming,et al,Department of Orthopedics,Tong Ji Xian Ning Hospital Affiliated to Hua Zhong University of Science and Technology,Xianning Hubei,437000,China

ObjectivesContrastive analysis for the treatment effects of thoracolumbar vertebral fractures fixated respectively by the methods of long arm uniaxial pedicle screws and Sextant's.Methods By the method of retrospective analysis fromMar 2011 toFeb 2014,61cases were treated by percutaneous pedicle screw rod system of internal fixation in treatment of thoracolumbar single section,data of 28 patients with long arm uniaxial percutaneous pedicle screw fixation,33 cases using Sextant system.The postoperative clinical curativeeffects wereevaluatedby the VAS score and the Macnab criteria. Results Two groups of 61 patients were followed up after surgery,18 to 24 monthsfollow-up time,21 months on average. VAS score:long arm uniaxial nail group was(1.8±0.95),Sextant nail group(2.0±0.78),Macnab criteria:long arm uniaxial nail group was 89.3%,Sextant nail group 87.9%.Measuring the preoperative and postoperative at the time of the last follow-up anterior flange height,calculating the postoperative and preoperative anterior altitude difference which was the height of vertebral body to restore value,measuring at the end of the time with postoperative follow-up vertebral height difference between the vertebral reset after the loss of height value,one group of data was compared with the other. Conclusion Long arm uniaxial percutaneous screw rod system internal fixation in treatment of single section thoracolumbarvertebral fracturescanachievethesame clinical effectastheSextantsystem,andat the aspects of the degree ofvertebral reset and vertebral reset again after missing,long arm uniaxial percutaneous pin is better than a Sextant.

Percutaneous;Pedicle screw;Internal fixation;Vertebral fracture

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.011

swgk2016-04-00064

許益文（1981-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-04-01）

華中科技大學(xué)同濟(jì)咸寧醫(yī)院骨科，湖北咸寧437000