重癥監(jiān)護(hù)患者腸道黏膜屏障及免疫功能采用不同劑量谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理及效果觀察

陳瑩　方炳雄　周建梅　陳君

[摘要] 目的 探討谷氨酰胺加入到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者腸道黏膜屏障及免疫功能的臨床效果。方法 選取某院重癥監(jiān)護(hù)患者150例作為觀察對(duì)象，將其隨機(jī)分為3組。低劑量組給予添加低劑量谷氨酰胺的常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，谷氨酰胺的劑量為0.3g/（kg·d）；高劑量組給予添加高劑量谷氨酰胺的強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，高劑量組谷氨酰胺的劑量為0.6g/（kg·d），并給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)液輸注護(hù)理；對(duì)照組不給予谷氨酰胺的強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)液。給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)兩周后，測(cè)定實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的二胺氧化酶、谷氨酰胺水平以及免疫蛋白與T淋巴細(xì)胞亞群免疫指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺的患者的免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）與T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+/CD8+）免疫指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，高劑量組優(yōu)于低劑量組，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加谷氨酰胺并采取相應(yīng)護(hù)理措施，能有效改善其腸道黏膜屏障及免疫功能，且添加高劑量的谷氨酰胺臨床效果更為顯著，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；谷氨酰胺；重癥監(jiān)護(hù)患者；腸道黏膜屏障；免疫功能

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）09-117-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of enteral nutrition solution with different dosage of glutamine（Gln） on the intestinal mucosal barriers and immune functions of intensive care patients. Methods 150 intensive care patients in a certain hospital were randomly divided into three groups， the low dose group received the therapy of routine enteral nutrition solution with low dosage of Gln， and the dosage of Gln was 0.3g/（kg·d）， the high dose group received the therapy of strengthened enteral nutrition solution with high dosage of Gln and corresponding nutrient fluid infusion nursing care， the dosage of Gln was 0.6g/（kg·d）[1]， and the control group was treated with strengthened parenteral nutrition solution without Gln. Two weeks after nutritional supporting intervention， the variations of diamine oxidase， Gln levels， immune proteins， and T lymphocyte subsets immune indexes of the three groups were tested and compared. Results The immune proteins（IGA， IgG， IgM） and T lymphocyte subsets（CD3+， CD4+/CD8+） immune indexes of patients received the therapy of enteral nutrition solution with Gln were all better than those of the control group， the high dose groups indexes were better than those of the low dose group， when pairwise compared， P<0.05， the differences were statistically significant. Conclusion The therapy of enteral nutrition with Gln and corresponding nursing measures can effectively improve the intestinal mucosal barriers and immune functions of intensive care patients， and high dosage of Gln is more effective， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Enteral nutrition solution； Glutamine； Intensive care patient； Intestinal mucosal barrier； Immune function

臨床研究證實(shí)，患者在應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞的唯一能量來源，在腸道修復(fù)的過程中也發(fā)揮著重要的作用[1-4]。重癥監(jiān)護(hù)患者的谷氨酰胺消耗量和需求量都顯著升高，尤其對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)下的患者。此時(shí)機(jī)體需要從外界補(bǔ)充谷氨酰胺，故谷氨酰胺雖被傳統(tǒng)的認(rèn)為是一種非必需氨基酸，但現(xiàn)被認(rèn)為是一種條件氨基酸[5-6]?，F(xiàn)就我院收治的重癥監(jiān)護(hù)患者作為研究對(duì)象，探討了谷氨酰胺加入到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中對(duì)腸道黏膜屏障及免疫功能的臨床效果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月～2015年4月在我院重癥監(jiān)護(hù)室住院，納入標(biāo)準(zhǔn)為；（1）無法或可能無法經(jīng)口攝食>5d或較長(zhǎng)時(shí)期經(jīng)口攝食不足；（2）意識(shí)障礙或吞咽困難。（3）營(yíng)養(yǎng)不良者體質(zhì)指數(shù)<18.5kg/m2；選擇因病情而需要禁食水，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均在3分及以上，急性生理及慢性健康狀況評(píng)分在10～30分[4]。觀察對(duì)象排除以下情況：（1）存在消化道惡性腫瘤但未經(jīng)手術(shù)治療；（2）存在嚴(yán)重腹腔感染；（3）存在自身免疫性疾病或者有嚴(yán)重免疫缺陷；（4）存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；（5）有谷氨酰胺補(bǔ)充史；（6）合并糖尿病或者甲亢的患者。

將符合入選條件的150例重癥監(jiān)護(hù)患者采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為3組：高劑量組、低劑量組和對(duì)照組，每組50例。

低劑量組：男28例，女22例；年齡36～74歲，平均（58.1±3.6）歲，體重48～72kg，平均（60.3±5.1）kg，慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為（16.52±4.68）分，感染相關(guān)的器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分為（5.54±1.23）分。

高劑量組：男27例，女23例；年齡36～74歲，平均（59.2±3.5）歲，體重49～72kg，平均（60.8±5.8）kg，慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為（16.83±4.71）分，感染相關(guān)的器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分為（5.62±1.79）分。

對(duì)照組患者：男28例，女22例；年齡33～76歲，平均（58.7±3.7）歲，體重48～71kg，平均（60.0±5.4）kg，慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為（16.29±4.86）分，感染相關(guān)的器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分為（5.81±1.76）分。

各組年齡等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)前，由專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)等對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)測(cè)，根據(jù)測(cè)評(píng)的結(jié)果按照Harris-Benedict公式[5]計(jì)算患者的基礎(chǔ)能量消耗，再將其分別乘以活動(dòng)系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)和體溫系數(shù)等常數(shù)，最終確定營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)攝入量。

低劑量組患者給予添加低劑量谷氨酰胺的常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。在溫水中溶解谷氨酰胺[谷氨酰胺的量為0.3g/（kg·d）]，根據(jù)患者不同年齡，不同情況，調(diào)整滴液速度，一般以每小時(shí)20～30mL的量經(jīng)由鼻胃管滴入，營(yíng)養(yǎng)液的滴入過程由護(hù)士進(jìn)行操作觀察，登記患者的反應(yīng)情況。在滴入過程中護(hù)士對(duì)患者的腸道耐受情況進(jìn)行觀察，如無明顯胃腸不耐受現(xiàn)象（如惡心、反流、腹瀉等）可以逐漸增加腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)液，通過調(diào)節(jié)滴注的速度（從20～30mL/h過渡到80～100mL/h），逐步達(dá)到患者目標(biāo)總熱量?；颊咴跔I(yíng)養(yǎng)支持兩周后，由護(hù)士采集清晨空腹靜脈血送檢驗(yàn)科檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，并做好登記。

高劑量組患者給予添加高劑量谷氨酰胺的強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，具體操作同上，谷氨酰胺的量為0.6g/（kg·d）。對(duì)照組患者給予普通腸外營(yíng)養(yǎng)，將混合營(yíng)養(yǎng)液（糖脂比為3∶2，氮源是復(fù)方氨基酸溶液）由中心導(dǎo)管內(nèi)輸入，同時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、維生素、微量元素等。當(dāng)患者的生命體征穩(wěn)定且胃排空功能正常的時(shí)候，可以逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡，但始終不添加谷氨酰胺。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定3組患者給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)兩周后的二胺氧化酶（DAO）、谷氨酰胺（Gln）水平以及免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）與T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+）等免疫指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組重癥監(jiān)護(hù)患者經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)后的DAO、Gln IgA、IgG、IgM、CD3+及CD4+數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道黏膜屏障評(píng)價(jià)

給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)兩周后的DAO、Gln的水平，如表1所示，與對(duì)照組比較，低劑量組以及高劑量組的DAO和GLn數(shù)據(jù)均具有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）?？梢娫谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺的實(shí)驗(yàn)組二胺氧化酶和谷氨酰胺水平均優(yōu)于對(duì)照組患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 腸道免疫功能評(píng)價(jià)

免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）與T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+）免疫指標(biāo)的變化情況，如表2所示，低劑量組IgA、IgG和CD3+與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），IgM和CD4+/CD8+差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高劑量組與對(duì)照組對(duì)比IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+/CD8+差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢娫谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入高劑量谷氨酰胺的患者IgA、IgG、IgM、CD3+和CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，而加入低劑量的患者IgM和CD4+/CD8+水平也高于對(duì)照組患者，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素采集地，腸道黏膜更是機(jī)體抵御細(xì)菌侵襲的重要屏障，由于重癥監(jiān)護(hù)患者通常會(huì)因創(chuàng)傷、感染、缺氧或者應(yīng)激等多種因素造成腸道黏膜的通透性發(fā)生改變、屏障功能受損、免疫功能抑制等情況，可能引發(fā)多器官功能障礙綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生死亡[7-9]。研究認(rèn)為高齡食管癌患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并加強(qiáng)護(hù)理工作，有利于高齡患者術(shù)后的恢復(fù)[10-12]。

谷氨酰胺是機(jī)體中含量最為豐富的非必需氨基酸，應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺是條件必需氨基酸，可以為腸道黏膜細(xì)胞提供能量，而且危重患者通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以減輕免疫功能抑制，經(jīng)谷胺酰胺強(qiáng)化后這種作用會(huì)加強(qiáng)，也可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)，改善胃腸功能，防止腸源性感染發(fā)生，還能在腸道修復(fù)的過程中發(fā)揮重要的作用[13]。

在對(duì)患者添加谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)，相應(yīng)的護(hù)理措施必不可少。在給予患者添加谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中，同時(shí)需要采取相關(guān)的護(hù)理措施，包括提前告知患者做好進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的心理準(zhǔn)備，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并詳細(xì)解答患者所提出的疑問，向患者介紹治療成功的典型病例，以增強(qiáng)患者信心。輸注營(yíng)養(yǎng)液過程中要注意營(yíng)養(yǎng)液輸注速度以及溫度，務(wù)必控制在合理范圍內(nèi)，在輸注時(shí)，將患者頭部抬高30°～45°。要保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管通暢，定期用生理鹽水沖洗管道，因營(yíng)養(yǎng)液含有蛋白質(zhì)和糖類，這容易導(dǎo)致細(xì)菌的繁殖，因此每瓶營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)間控制在8h之內(nèi)，若開瓶后暫時(shí)不使用，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液放置于冰箱內(nèi)保存。

腸道是危重癥患者應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一，其對(duì)維持機(jī)體免疫功能、營(yíng)養(yǎng)功能都有重要作用。二胺氧化酶來源于腸黏膜，外周血中的二胺氧化酶活力是反映小腸黏膜的完整性及其修復(fù)程度的主要指標(biāo)[14]，在本文中將其作為判斷腸黏膜屏障功能的敏感指標(biāo)。本研究觀察表明，危重患者采用不同的腸道營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)后，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺的兩組患者二胺氧化酶水平顯著高于沒有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的單純腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，說明經(jīng)過臨床觀察谷氨酰胺對(duì)于保護(hù)腸道黏膜屏障作用效果顯著。通過扭轉(zhuǎn)和預(yù)防腸黏膜萎縮，維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，降低腸黏膜的通透性[15]。而比較三組患者的各項(xiàng)免疫性指標(biāo)可見，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入高劑量谷氨酰胺的患者多項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于加入低劑量谷氨酰胺的患者和腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，證實(shí)了其在增加淋巴細(xì)胞總數(shù)、改善機(jī)體免疫狀況等方面的優(yōu)越性[16]。

本次研究中，高劑量組重癥監(jiān)護(hù)患者經(jīng)過給予添加高劑量谷氨酰胺的強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并在營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中，給予患者相應(yīng)的護(hù)理措施后，效果顯著，高劑量組重癥監(jiān)護(hù)患者兩周后的DAO和Gln水平分別為（2.53±0.32）U/mL和（2.35±0.60）U/mL，明顯高于低劑量組和對(duì)照組患者，而且，兩周后3組患者的免疫學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，高劑量組患者各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)均優(yōu)于低劑量組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

總之，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者采用在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加谷氨酰胺并采取相應(yīng)護(hù)理措施，能有效改善其腸道黏膜屏障及免疫功能，且添加高劑量的谷氨酰胺臨床效果更為顯著，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Peter Ftirst.上市的整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中的谷氨酰胺含量[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2005，13（2）：67-69.

[2] 李寧，賴萬強(qiáng).谷氨酰胺對(duì)免疫功能的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（6）：823-824.

[3] Masafumi PHD，Hideki MD，Yoshiyuki MD，et al.Glutamine stimulates amine acid transport during ischemia-reper fusion in human intestinalepithelial cells[J].J Surg Research，2005，123（1）：75-81.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：16-20.

[5] Harris-Brnrdict公式在TICU營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2000，2（3）：155-156.

[6] 韓維嘉，孫建琴，王一倩，等.含谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年危重癥病人營(yíng)養(yǎng)與免疫功能的研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21（1）：4-5.

[7] 韓海燕.丙氨酸-谷氨酰胺對(duì)危重癥患者腸功能障礙的保護(hù)作用[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（2）：15-16.

[8] 董翠萍.高齡食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2014，6（1）：26-27.

[9] 路明.谷氨酰胺對(duì)肝硬化患者腸黏膜屏障和免疫功能保護(hù)作用的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2012，3（2）：1-39.

[10] 張琳.含谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（21）：682-685.

[11] Pace CS，F(xiàn)ordyce MW，F(xiàn)ranco D，et a1.Anti-CD4 monoclonalantibody ibalizumab exhibits breadth and potency against HIV-1， with natural resistance mediated by the loss of a V5 glycan in envelope[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2013，62（1）：1-9.

[12] Wang J，Lin HS，Liu MY，et a1.Immune reconstitution of acquired immune deficiency syndrome [J].Chin J Integr Med，2010，16（6）：557-564.

[13] 王玉，張泓.靜脈谷氨酰胺雙肽強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)膿毒癥患者臨床指標(biāo)的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47（11）：1333-1336.

[14] 周瑞祥.谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（4）：310-313.

[15] 邵峰，楊成剛，劉鑫，等.免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在合并糖尿病的胃腸道腫瘤患者中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（5）：476-479.

[16] 李學(xué)龍，宋新娜，張立，等.谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)效果比較[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2014，22（4）：249-250.

（收稿日期：2015-12-22）