心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)在腫瘤化療患者三向瓣膜式PICC置管中的應(yīng)用效果

張　婧, 吳賢翠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科, 江蘇 南京, 210006)

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心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)在腫瘤化療患者三向瓣膜式PICC置管中的應(yīng)用效果

張婧, 吳賢翠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科, 江蘇 南京, 210006)

摘要:目的探討心電監(jiān)護(hù)心電圖定位技術(shù)對(duì)擬行前端閉合三向瓣膜式PICC置管的靜脈化療腫瘤患者的臨床應(yīng)用效果。方法將71例行三向瓣膜式PICC置管擬行化療且心電圖有正常P波的腫瘤患者隨機(jī)分為對(duì)照組36例及觀察組35例，分別使用X攝片定位及心電監(jiān)護(hù)心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置。結(jié)果觀察組特異度為100%，靈敏度為91.43%，2組定位PICC導(dǎo)管尖端位置的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論心電監(jiān)護(hù)心電圖技術(shù)具有非常高的特異度及較高的靈敏度。

關(guān)鍵詞:心電監(jiān)護(hù); 定位; 三向瓣膜式PICC; 腫瘤患者

因置管成功率高、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單安全、帶管時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。置管后行X線攝片是觀察導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但X線片對(duì)于PICC置入過(guò)程不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置的變化[2]，導(dǎo)管異位的發(fā)生率很高，會(huì)對(duì)護(hù)理工作及患者造成很大的影響。多個(gè)研究[3-4]指出心電圖定位技術(shù)可以在前端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管放置過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及調(diào)整，在確保無(wú)菌狀態(tài)下，保證了PICC導(dǎo)管尖端的理想定位，簡(jiǎn)便有效，避免輻射放射，安全性高，國(guó)外甚至應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)定位取代X攝片定位技術(shù)。本科室采用具有防回血的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，為分析心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)在前端閉合式PICC置管中的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取本科室2015年4—6月行超聲引導(dǎo)下的PICC置管患者71例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組。觀察組采用心電監(jiān)護(hù)儀的心電圖定位技術(shù)進(jìn)行PICC導(dǎo)管尖端定位，共入組35例，年齡26～76歲，平均(59.43±12.58)歲；對(duì)照組采用體外測(cè)量置管后予X攝片定位的方法，共入組36例，年齡42～77歲，平均(61.58±9.28)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 凝血功能正常; ② 血常規(guī)正常; ③ 穿刺處皮膚完整; ④ 惡性腫瘤擬行周期性輸注化療藥物患者; ⑤ 年齡18～80歲; ⑥ 置管前基礎(chǔ)ECG記錄顯示正常P波; ⑦ 患者均對(duì)此次研究知情同意; ⑧ 巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有心臟疾患的患者，如瓣膜性心臟病、心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速、肺源性心臟病或有植入心臟起搏器及心臟外科術(shù)后等可能影響P波改變的患者; ② 不能平臥或半臥位的患者。

1.2材料和方法

1.2.1材料：科曼C58心血管“專(zhuān)用監(jiān)護(hù)儀”、美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4.0Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管、自制的導(dǎo)絲連接器、自制無(wú)菌穿刺包、超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺套件及其他相關(guān)物品。

1.2.2操作方法：患者簽署置管同意書(shū)及參與本研究的知情同意書(shū)，置管前接受評(píng)估及宣教，置管人員應(yīng)取得相關(guān)資質(zhì)(護(hù)理人員經(jīng)培訓(xùn)合格并取得PICC置管資質(zhì))。對(duì)照組采用B超引導(dǎo)下常規(guī)體外測(cè)量X線定位的方法。觀察組則采用以下操作流程: ① B超探測(cè)及選擇穿刺血管，定位穿刺點(diǎn)。② 連接心電監(jiān)護(hù)儀，用Ⅱ?qū)?lián)觀察體表心電圖P波情況。③ 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)置管操作流程進(jìn)行PICC置管操作，送管20 cm后，退鞘，將導(dǎo)管末端與連有生理鹽水滴速為20滴/min的輸液器相連。④ 將紅色電極取下，通過(guò)自制導(dǎo)絲連接器與導(dǎo)絲尾端連接(利用生理鹽水傳導(dǎo)作用，借助導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管尖端的心電變化)，邊送管邊觀察腔內(nèi)心電圖P波變化情況，確定導(dǎo)管到達(dá)的位置。尖端定位：在導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈時(shí)腔內(nèi)心電圖的P波無(wú)變化，隨著PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈，以0.5 cm的刻度緩慢送管，密切觀察心電圖變化，心電圖的P波會(huì)逐漸增高，直到觀察到確定導(dǎo)管進(jìn)入心房的P波改變(P波出現(xiàn)雙向P波，或P波倒置，或P波高尖、振幅變?yōu)楦哳l波、PR段明顯下移，或P波最大振幅)，停止送管，開(kāi)始緩慢后退導(dǎo)管，每次以0.5 cm刻度后退，P波出現(xiàn)“M”型，或P波振幅是QRS波的40%左右，表明導(dǎo)管尖端處于理想位置，即確定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。⑤ 若置管過(guò)程中未引出腔內(nèi)心電圖，則查看導(dǎo)體(輸液)是否正常、連接有無(wú)松脫，若置管過(guò)程中腔內(nèi)心電圖一直無(wú)變化，表明導(dǎo)管可能異位，需重新送管，再觀察，直到到位為止。置管后行X攝片，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)比2組患者定位PICC導(dǎo)管尖端位置情況。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

特異度指心內(nèi)心電圖正確判斷導(dǎo)管頭端不位于上腔靜脈的百分率，即真陰性率[5]。觀察組中有3例患者在置管過(guò)程中未出現(xiàn)特征性P波改變，超聲探頭探測(cè)發(fā)現(xiàn)均入頸內(nèi)靜脈，通過(guò)退出后重新送管后均觀察到了特征性的P波改變，即特異度為100%，而對(duì)照組無(wú)此特征表現(xiàn)，有1例胸片示導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，后重新回穿刺間進(jìn)行調(diào)整，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。心電監(jiān)護(hù)定位PICC導(dǎo)管尖端位置及靈敏度與X攝片定位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即心電監(jiān)護(hù)定位可以與X攝片定位相媲美，且觀察組總體靈敏度比對(duì)照組高，見(jiàn)表1。觀察組中3例位于右心房，可能與干擾因素[5-6]影響X攝片上的PICC導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確判斷有關(guān)，另一方面可能與護(hù)士初次接觸、心電圖知識(shí)有限，心電圖的特征性P波與導(dǎo)管尖端位置之間的關(guān)系判定存在誤差有關(guān)。

表1　2組定位方法PICC導(dǎo)管尖端位置的比較[n(%)]

3討論

PICC導(dǎo)管因其操作方便、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床，然而作為一種侵襲性操作，其也會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥，這與導(dǎo)管尖端位置密切相關(guān)。大量研究[7-9]表明，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于腔徑較小的非中心靜脈部位(如外周靜脈、鎖骨下靜脈或頭臂靜脈)時(shí)，局部皮膚感染、局部靜脈炎、血栓形成和導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，尤其是對(duì)于化療的腫瘤患者，因藥物強(qiáng)刺激性，影響更大。因此，精準(zhǔn)的定位方法至關(guān)重要。

心電圖(ECG)定位技術(shù)是以PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲為電極，通過(guò)監(jiān)測(cè)置管過(guò)程中出現(xiàn)的心電圖P波變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置，使導(dǎo)管置入長(zhǎng)度個(gè)體化[7]。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，穩(wěn)定清晰的腔內(nèi)心電圖的獲得是心電圖輔助PICC置管和定位的關(guān)鍵[10]。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管內(nèi)液體與血液間無(wú)法進(jìn)行心電傳導(dǎo)，且無(wú)外露延長(zhǎng)導(dǎo)絲，因此無(wú)法引導(dǎo)正常腔內(nèi)心電圖。此前有研究者采用高滲鹽水推注，由于操作速度頻率的差異，效果差強(qiáng)人意。本研究采用袁玲等[11]提出的自然垂降生理鹽水注法使導(dǎo)管前端持續(xù)處于激活狀態(tài)—瓣膜開(kāi)放，成功引導(dǎo)出穩(wěn)定清晰的腔內(nèi)心電圖。

心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì): ① 此操作緩慢靜脈滴注生理鹽水，對(duì)人體無(wú)影響，適合于任何人群，尤其是各項(xiàng)機(jī)能都處于弱勢(shì)的腫瘤患者，有效保證了安全性。② PICC置管是一個(gè)侵襲性操作，患者易緊張、害怕，心電監(jiān)護(hù)定位可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)處理。③ 此技術(shù)通過(guò)P波隨導(dǎo)管尖端位置的變化而發(fā)生特征性表現(xiàn)來(lái)確定導(dǎo)管尖端位置，可隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，避免二次返工，保證無(wú)菌技術(shù)，使PICC導(dǎo)管尖端到達(dá)理想位置，具有較高的特異度及靈敏度，與楊水秀等[12-13]研究結(jié)果一致，且具有同步性與實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)[14]，增強(qiáng)了患者的信心，值得臨床推廣應(yīng)用。

心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)對(duì)三向瓣膜式PICC導(dǎo)管的定位成功率比傳統(tǒng)方式略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與應(yīng)用技術(shù)能力不嫻熟、研究對(duì)象數(shù)量少有關(guān)，還需臨床人員進(jìn)一步探究[15-18]?？傊?，心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)應(yīng)用于擬行化療的前端閉合式PICC置管的腫瘤患者具有100%的特異度及較高的靈敏度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of ECG positioning technique in three-way valve PICC catheterization of tumor patients with chemotherapy

ZHANG Jing, WU Xiancui

(DepartmentofOncology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,NanjingFirstHospital,Nanjing,Jiangsu, 210006)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of ECG positioning technique in three-way valve PICC catheterization of tumor patients with chemotherapy. MethodsA total of 71 tumor patients with three-way valve PICC catheterization and normal ECG P wave were randomly divided into control group (n=36) and observation group (n=35), and control group and observation group were treated with X-ray film positioning and ECG electrocardiogram positioning for PICC catheter tip respectively. ResultsIn the experimental group, the specificity was 100% and sensitivity was 91.43%, and there was no significant difference in positioning PICC catheter tip between two groups (P>0.05). ConclusionECG technology has very high specificity and sensitivity.

KEYWORDS:electrocardiogram monitoring; location; three-way valve PICC; tumor patients

收稿日期:2016-01-25

通信作者:吳賢翠, E-mail: 810150136@qq. com

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)12-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201612006