嗎啡皮下持續(xù)注射給藥治療中/重度癌痛患者的療效分析

宋廣德，李浩，牛洪欣，王傳省，徐華

（1.山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院疼痛科，濟(jì)南 250000；2.山東省腫瘤醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250117；3.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，濟(jì)南 250031；4.淄博第一人民醫(yī)院腫瘤科，山東 淄博 255200；5.齊魯醫(yī)院桓臺(tái)分院腫瘤科，山東 淄博 256400）

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嗎啡皮下持續(xù)注射給藥治療中/重度癌痛患者的療效分析

宋廣德1，李浩2，牛洪欣3，王傳省4，徐華5

（1.山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院疼痛科，濟(jì)南 250000；2.山東省腫瘤醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250117；3.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，濟(jì)南 250031；4.淄博第一人民醫(yī)院腫瘤科，山東 淄博 255200；5.齊魯醫(yī)院桓臺(tái)分院腫瘤科，山東 淄博 256400）

摘要選取2013年5月至2015年5月山東省腫瘤醫(yī)院等單位收治的84例中/重度癌痛患者，比較嗎啡持續(xù)皮下注射給藥與嗎啡緩釋片聯(lián)合即釋片口服給藥在首次疼痛緩解時(shí)間、爆發(fā)痛次數(shù)、患者生活質(zhì)量和不良反應(yīng)發(fā)生率的差異。結(jié)果顯示，對(duì)于中/重度癌痛患者，口服和皮下持續(xù)注射嗎啡止痛均有效；口服嗎啡應(yīng)是首選給藥方式；嗎啡持續(xù)皮下注射止痛效果迅速、爆發(fā)痛少、不良反應(yīng)發(fā)生率低，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于進(jìn)食困難、大量口服止痛藥效果欠佳或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者是一種方便、安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。

關(guān)鍵詞嗎啡；皮下給藥；中/重度癌痛；療效

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按照世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方法［1?2］，口服用藥、按時(shí)用藥、按階梯用藥、個(gè)體化給藥及注意給藥細(xì)節(jié)是止痛的5個(gè)原則。嗎啡單純使用可以控制90%以上的疼痛，但仍有約10%患者頑固性癌癥疼痛無(wú)法控制［3］。如果疼痛患者出現(xiàn)進(jìn)食困難、大量口服止痛藥效果欠佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)就要尋求胃腸道以外給藥方式（經(jīng)皮、靜脈及微創(chuàng)介入等）［4?5］。本研究采用嗎啡皮下持續(xù)給藥的方法治療此種情況下的中/重度癌痛患者效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月至2015年5月山東省腫瘤醫(yī)院、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院、山東職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院、淄博第一人民醫(yī)院、齊魯醫(yī)院桓臺(tái)分院收治的中/重度癌痛患者84例為研究對(duì)象?；颊呔鶠槭走x緩釋片聯(lián)合即釋片口服給藥，將緩釋片聯(lián)合即釋片口服給藥達(dá)到止痛效果的患者作為口服組（42例），將因進(jìn)食困難、長(zhǎng)期服用嗎啡劑量較大、效果欠佳或不良反應(yīng)較大改用嗎啡針劑皮下持續(xù)注射給藥患者作為皮下注射組（42例）?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有病理或影像學(xué)檢查明確為惡性腫瘤；（2）疼痛評(píng)分［6］＞4分，均為中/重度疼痛；（3）患者意識(shí)清醒，能通過(guò)語(yǔ)言表述疼痛的程度及性質(zhì)；（4）一般狀態(tài)評(píng)分4分以下；（5）患者沒(méi)有呼吸困難且氧飽和度96%以上。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1　2組患者一般資料比較

1.2治療方案

1.2.1嗎啡控釋片聯(lián)合即釋片口服給藥：使用嗎啡緩釋片［美斯康定，萌蒂中國(guó)有限公司］、即釋片［鹽酸嗎啡片，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司］。對(duì)首次服用阿片類藥物止痛的患者進(jìn)行口服嗎啡滴定。視疼痛程度擬定初始劑量為10～15 mg，給藥后每隔60 min評(píng)估1次療效和不良反應(yīng)，并根據(jù)疼痛緩解程度進(jìn)行劑量調(diào)整。逐漸調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分維持在0～3分。一旦患者表現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)或疼痛強(qiáng)度＜4分，下調(diào)滴定劑量25%，并重新評(píng)估患者病情。已使用嗎啡緩釋片止痛的患者繼續(xù)使用，并按照觀察表規(guī)范觀察10 d。每天記錄療效、爆發(fā)痛次數(shù)及不良反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，前24 h背景劑量的10%作為控制爆發(fā)痛時(shí)的即釋嗎啡用量，24 h內(nèi)出現(xiàn)爆發(fā)痛次數(shù)超過(guò)3次，重新調(diào)整背景劑量。

1.2.2嗎啡皮下持續(xù)注射治療：使用鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司），通過(guò)皮下注射滴定確定初始劑量，為20 mg/d。有過(guò)口服嗎啡緩釋片歷史的患者，為每日劑量的1/3。給藥后每隔60 min評(píng)估1次療效和不良反應(yīng)，并根據(jù)疼痛緩解程度進(jìn)行劑量調(diào)整［6］，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0～3分。皮下注射患者經(jīng)滴定后得到每日鹽酸嗎啡注射液的負(fù)荷量，計(jì)算出患者120 h鹽酸嗎啡注射液的總用量，使用0.9%氯化鈉注射液配成120 mL的溶液，自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛泵（江蘇華東醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司）流速調(diào)整為1 mL/h。治療過(guò)程中根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥劑量。如出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，患者自控追加藥量，每隔15 min追加0.5 mL藥液?；颊唠S身攜帶自動(dòng)泵，向患者或家屬交待使用方法、注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。觀察10 d，每天評(píng)價(jià)療效、爆發(fā)痛次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1疼痛強(qiáng)度評(píng)分：采用數(shù)字分級(jí)法將疼痛程度分為，（1）無(wú)痛，0分；（2）輕度疼痛，1～4分，有疼痛感仍可以正常工作，睡眠不受干擾；（3）中度疼痛，4～7分，疼痛無(wú)法忍受，需要服用止痛劑，睡眠受干擾；（4）重度疼痛，7～10分，疼痛劇烈，須服用止痛劑，伴植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠受到嚴(yán)重干擾。

1.3.2生活質(zhì)量評(píng)分：治療前后檢測(cè)2組患者生活質(zhì)量評(píng)分（performance statues，PS），采用5分法，分值越低代表生活質(zhì)量越好［7］。

1.3.3不良反應(yīng)：觀察2組患者維持治療效果、輔助用藥情況以及不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示；計(jì)量資料以±s表示；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者首次疼痛緩解時(shí)間、疼痛強(qiáng)度以及PS評(píng)分比較

結(jié)果顯示，首次疼痛緩解時(shí)間皮下注射組比口服組短（P＜0.05）；組內(nèi)比較，2組治療前后疼痛評(píng)分均差異顯著（P＜0.05），治療后的PS評(píng)分均較治療前顯著減少（均P＜0.05）；組間比較，2組治療前疼痛評(píng)分差異亦顯著（P＜0.05），治療后評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療前、后PS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　2組首次疼痛緩解時(shí)間、疼痛強(qiáng)度評(píng)分以及PS比較（±s）

表2　2組首次疼痛緩解時(shí)間、疼痛強(qiáng)度評(píng)分以及PS比較（±s）

1）與同組治療前比較，P＜0.05.

組別　n　首次緩解時(shí)間（min）　疼痛強(qiáng)度　PS治療前　治療后　治療前　治療后口服組　42　65.07±18.99　6.14±0.78　0.97±0.681）　3.19±0.86　1.88±0.631）皮下注射組　42　34.73±9.23　7.02±1.05　0.95±0.581）　2.83±0.50　1.55±0.501）

2.2不良反應(yīng)

結(jié)果顯示，皮下注射組便秘、頭暈、嗜睡和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較口服組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3爆發(fā)痛次數(shù)

口服組爆發(fā)作次數(shù)為（2.08±0.52）次，皮下注射組發(fā)作次數(shù)為（0.93±0.13）次，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　口服組與皮下注射組不良反應(yīng)［n（%）］

3　討論

研究結(jié)果顯示，嗎啡皮下持續(xù)注射治療中/重度癌痛患者首次疼痛緩解時(shí)間短，治療后疼痛評(píng)分降低，不良反應(yīng)（便秘、惡心嘔吐、頭暈等）少。2組患者均未發(fā)生呼吸困難。

研究采用的鎮(zhèn)痛泵重量輕、攜帶方便，注藥泵能通過(guò)觸發(fā)控制鍵釋放出預(yù)先設(shè)置好的止痛劑［8?9］。晚期癌癥患者常伴有嚴(yán)重的消化功能障礙，因此，腸外給藥是一種較好的選擇方式［10］。結(jié)果顯示，對(duì)于中/重度癌痛患者，口服嗎啡和皮下持續(xù)注射嗎啡止痛均有效；口服嗎啡應(yīng)是首選給藥方式；但對(duì)于同時(shí)伴有進(jìn)食困難、大量口服止痛藥效果欠佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)患者，嗎啡皮下持續(xù)注射是安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，能夠明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，嗎啡皮下持續(xù)注射控制癌痛安全有效，止痛效果確切。與口服藥比較，其首次疼痛緩解時(shí)間縮短、疼痛評(píng)分下降、不良反應(yīng)減少，臨床上可以推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

［1］MüLLER?SCHWEFE G，AHLBECK K，ALDINGTON D，et al.Pain in the cancer patient：different pain characteristics CHANGE phar?macological treatment requirements［J］.Curr Med Res Opin，2014，30（9）：1895-1908.

［2］VARDY J，AGAR M.Nonopioid drugs in the treatment of cancer pain［J］.J Clin Oncol，2014，32（16）：1677-1690.

［3］KAPURAL L，KAPURAL M，BENSITEL T，et al.Opioid?sparing ef?fect of intravenous outpatient ketamine infusions appears short?lived in chronic?pain patients with high opioid requirements［J］.Pain Physician，2010，13（4）：389-394.

［4］SCHMITZ ML，ZEMPSKY WT，MEYER JM.Safety and efficacy of a needle?free powder lidocaine delivery system in pediatric patients undergoing venipuncture or peripheral venous cannulation：random?ized double?blind comfort?004 trial［J］.Clin Ther，2015，37（8）：1761-1772.

［5］ATTIZZANI GF，ALKHALIL A，PADALIYA B，et al.Comparison of outcomes of transfemoral transcatheter aortic valve implantation using a minimally invasive versus conventional strategy［J］.Am J Cardiol，2015，116（11）：1731-1736.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（2）：153-158.

［7］宋霆婷，蓋慧榮，李偉，等.吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌的療效觀察［J］.疑難病雜志，2015，14（8）：778-781.

［8］VISCUSI ER，GROND S，DING L，et al.A comparison of opioid?re?lated adverse events with fentanyl iontophoretic transdermal system versus morphine intravenous patient?controlled analgesia in acute postoperative pain［J］.Pain Manag，2015，6（1）：19-24.

［9］ROELANTS F，LAVAND'HOMME P.Clonidine versus sufentanil as an adjuvant to ropivacaine in patient?controlled epidural labour analgesia：a randomised double?blind trial［J］.Eur J Anaes?thesinol，2015，32（11）：805-811.

［10］MENG W，YUAN J，ZHANG C，et al.Parenteral analgesics for pain relief in acute pancreatitis：a systematic review［J］.Pancre?atology，2013，13（3）：201-206.

（編輯武玉欣）

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

中圖分類號(hào)R971

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）07-0661-03

DOI：10.12007/j.issn.0258?4646.2016.07.020

作者簡(jiǎn)介：宋廣德（1962-），男，研究員，碩士. E-mail：dr.sgd@163.com

收稿日期：2015-10-29

Clinical Efficiency of Morphine Continuous Subcutaneous Injection for Patients Suffering Moderate/severe Cancer Pain