強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經(jīng)功能的影響研究

焦俊杰，郭洪亮，劉麗杰，何有娣，袁俊亮，胡文立

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·慢病管理·

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經(jīng)功能的影響研究

焦俊杰，郭洪亮，劉麗杰，何有娣，袁俊亮，胡文立

100020北京市，首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(焦俊杰，郭洪亮，何有娣，袁俊亮，胡文立)；北京英智康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科(劉麗杰)

【摘要】目的探討強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經(jīng)功能的影響。方法選取于2011年8月—2014年2月在首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院、北京英智康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行診治的急性腦卒中后偏癱患者122例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各61例。對照組給予常規(guī)內(nèi)科治療和護(hù)理，治療組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，兩組均干預(yù)3個(gè)月。于干預(yù)3個(gè)月后，采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進(jìn)行臨床療效評價(jià)；于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對兩組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評價(jià)，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表(FMA)下肢部分對兩組患者下肢分離運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評價(jià)，采用Holden步行功能分級量表(FAC)對兩組患者步行功能進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果干預(yù)后治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前兩組神經(jīng)功能缺損程度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后治療組的神經(jīng)功能缺損程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后兩組神經(jīng)功能缺損程度評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前兩組運(yùn)動(dòng)與步行功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后治療組的運(yùn)動(dòng)與步行功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后兩組運(yùn)動(dòng)與步行功能評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法在急性腦卒中后偏癱患者中的應(yīng)用能促進(jìn)患者早期神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的運(yùn)動(dòng)與步行能力，提高總體干預(yù)效果。

【關(guān)鍵詞】卒中；偏癱；運(yùn)動(dòng)療法；神經(jīng)功能

焦俊杰，郭洪亮，劉麗杰，等.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經(jīng)功能的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1968-1971.[www.chinagp.net]

Jiao JJ,Guo HL,Liu LJ,et al.Influence of constraint-induced movement therapy on the early neurologic function of hemiplegic patients after acute stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1968-1971.

急性腦卒中是一組發(fā)展迅速、以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，目前已成為嚴(yán)重威脅中老年人健康的常見病[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)前急性腦卒中的死亡率明顯下降，但約75%的存活者存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為偏癱狀況[2]。腦卒中存活者中，最為常見且影響最大的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙的偏癱，因?yàn)槿狈υ缙诠δ苠憻捄筒荒鼙３终_的姿勢體位，影響患者肢體恢復(fù)，容易造成關(guān)節(jié)攣縮變形。在急性腦卒中的康復(fù)干預(yù)方法中，主要包括中藥、針灸、推拿、康復(fù)訓(xùn)練等，各有一定的療效，但是目前尚缺乏一套供急性腦卒中患者早期系統(tǒng)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)療法。本研究采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對急性腦卒中后偏癱患者進(jìn)行干預(yù)，探討強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經(jīng)功能的影響，以期為急性腦卒中患者的康復(fù)提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象選取于2011年8月—2014年2月在首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院、北京英智康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行診治的急性腦卒中后偏癱患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦卒中的診斷符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的“急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)”[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)；(2)首次發(fā)生腦卒中；(3)病程在1個(gè)月以內(nèi)；(4)存在上肢功能障礙且患側(cè)肢體的Brunnstrom分期為Ⅲ～Ⅴ期[4-5]；(5)年齡30～80歲；(6)意識清晰，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病或惡性腫瘤；(2)伴有小腦疾病；(3)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變、骨關(guān)節(jié)疾病、腰椎間盤突出癥等；(4)圍生期婦女或者妊娠期婦女；(5)有癲癇病史，或伴病情不穩(wěn)定的心腦血管疾病?；颊呔橥猓狙芯康玫奖驹簜惱砦瘑T會的批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將122例患者分為治療組與對照組各61例，兩組患者性別、年齡、BMI、偏癱位置、Brunnstrom分期、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組一般情況比較

注：a為t值

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組給予常規(guī)內(nèi)科治療和護(hù)理，主要包括控制腦水腫、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、降低顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)血壓及傳統(tǒng)康復(fù)治療。

1.2.2治療組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，具體措施為：(1)良肢位的擺放和體位的變換：①仰臥位：頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，手指握上毛巾卷，肩胛與上肢下墊上一長枕，腕關(guān)節(jié)應(yīng)背伸。②患側(cè)臥位：背部放軟枕，上肢外展處于伸展位，前臂旋后，肘伸直，手指張開，掌面朝上。③健側(cè)臥位：患者側(cè)臥，于軀干前面和后面各墊放高枕，肘及腕關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸展位，患肩盡量前伸，腋下的胸側(cè)置軟枕，使肩及上肢保持外展?？祻?fù)護(hù)理人員需協(xié)助患者定時(shí)變換體位，1～2 h/次，1次/d。(2)橋式運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，雙腿屈曲，雙足平踏于床面，患膝穩(wěn)定。也可幫助患者懸空健側(cè)的腿，患足踏床及抬臀，0.5～1 h/次，1次/d。(3)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：①上肢：肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲，手指、前臂旋前及旋后和腕關(guān)節(jié)背屈；②下肢：膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋。按照循序漸進(jìn)、緩慢進(jìn)行的原則，20 min/次，2次/d。(4)站位步行訓(xùn)練：患腿進(jìn)行前后擺動(dòng)、伸胯、踏步、屈膝練習(xí)，患腿負(fù)重，健腿向前緩慢移動(dòng)，30～45 min/次，2次/d。(5)坐位訓(xùn)練：包括坐位平衡和耐力的訓(xùn)練，要求患者雙腳要盡量踏地以防止足內(nèi)翻的發(fā)生，在訓(xùn)練過程中避免半坐位，以防止下肢伸肌優(yōu)勢的強(qiáng)化，30～45 min/次，2次/d。兩組的干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3效果評價(jià)指標(biāo)

1.3.1臨床療效于干預(yù)3個(gè)月后，采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進(jìn)行評價(jià)，分為痊愈、顯效、有效及無效4個(gè)級別[3]。

1.3.2神經(jīng)功能缺損程度于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]對兩組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評價(jià)，NIHSS得分為0～42分，得分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.3運(yùn)動(dòng)與步行功能于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表(FMA)下肢部分對兩組患者下肢分離運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評價(jià)，得分為0～24分，得分越高表明患者下肢分離運(yùn)動(dòng)功能越好[6]。同時(shí)采用Holden步行功能分級量表(FAC)對患者步行功能進(jìn)行評價(jià)，得分為0～5分，得分越高表明患者的步行能力越強(qiáng)[7]。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.555，P<0.05，見表2)。

2.2兩組神經(jīng)功能缺損程度評分比較干預(yù)前，兩組神經(jīng)功能缺損程度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組神經(jīng)功能缺損程度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，兩組神經(jīng)功能缺損程度評分與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3兩組運(yùn)動(dòng)與步行功能評分比較干預(yù)前，兩組運(yùn)動(dòng)功能、步行功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組運(yùn)動(dòng)功能、步行功能評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，兩組運(yùn)動(dòng)功能、步行功能評分與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2　兩組臨床療效比較(例)

Table 3Comparison of neurlolgic function deficit scores before and after intervention between the two groups

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對照組6112.1±3.18.1±2.2a治療組6112.1±2.55.7±2.4at值0.0786.498P值>0.05<0.05

注：與干預(yù)前比較，aP<0.05

Table 4Comparison of motor and walking function scores before and after the intervention between the two groups

組別例數(shù)運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)前 干預(yù)后步行功能干預(yù)前 干預(yù)后對照組6112.1±8.017.8±7.2a2.4±0.32.9±0.4a治療組6112.3±7.721.3±6.4a2.4±0.53.7±0.3at值0.1895.2920.0098.113P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與干預(yù)前比較，aP<0.05

3討論

急性腦卒中是由于各種原因引起的急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的臨床腦血管意外，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率“三高”特征，當(dāng)前在我國的發(fā)病率呈明顯的升高趨勢，發(fā)病年齡也逐漸年輕化[8]。調(diào)查顯示，我國急性腦卒中存活患者約700萬，約2/3患者遺留認(rèn)知、語言、心理等障礙，形成偏癱癥狀[9]。從機(jī)制上分析，腦卒中導(dǎo)致的偏癱是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起，表現(xiàn)為肌力減退、協(xié)調(diào)能力及各種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的控制受損，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[10]。

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是指通過患者的反復(fù)訓(xùn)練，促使大腦新的營養(yǎng)生成及蛋白含量的增加，增強(qiáng)和激發(fā)大腦的皮質(zhì)活動(dòng)能力，使神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性和興奮性明顯改善，為肢體的功能恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)。腦卒中康復(fù)理論認(rèn)為，大腦具有一定的可塑性，在發(fā)生腦卒中后，大腦通過康復(fù)能夠接替受損神經(jīng)承擔(dān)的功能，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，促進(jìn)腦組織周圍病灶或健側(cè)腦細(xì)胞的重組和代償，加速和加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，提高預(yù)后效果[11]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，運(yùn)動(dòng)想象療法、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練等作為一種慢性期上肢功能恢復(fù)較好的腦卒中患者主動(dòng)訓(xùn)練的干預(yù)手段，在腦卒中患者功能的康復(fù)中占有重要地位[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，表明強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法能提高總體干預(yù)效果，促進(jìn)預(yù)后的改善。

腦卒中患者大多為老年人，而老年人的各種臟器功能都有了退行性改變，為此早期神經(jīng)功能下降比較明顯[14]。研究顯示發(fā)生了腦卒中后，雙側(cè)大腦半球出現(xiàn)整合能力的障礙，導(dǎo)致軀干兩側(cè)的連接功能發(fā)生嚴(yán)重障礙。而進(jìn)行功能訓(xùn)練，不僅能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，也促進(jìn)了雙側(cè)肢體不斷的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，有利于改善神經(jīng)功能[15]。腦卒中后導(dǎo)致的功能障礙雖然表現(xiàn)在四肢，但實(shí)際上是腦部產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)的神經(jīng)元或神經(jīng)傳導(dǎo)通路出現(xiàn)受損問題。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法能通過患者在訓(xùn)練中不斷得到的反饋來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式的整合，從而有利于優(yōu)化患者的神經(jīng)網(wǎng)，促進(jìn)腦功能重組[16]。比如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)氖褂媒≈珟?dòng)患肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過此運(yùn)動(dòng)可預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后治療組與對照組的神經(jīng)功能缺損程序評分分別為(5.7±2.4)、(8.1±2.2)分，低于干預(yù)前的(12.1±2.5)、(12.1±3.1)分，同時(shí)兩組運(yùn)動(dòng)功能、步行功能評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用能促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

當(dāng)前腦卒中后運(yùn)動(dòng)與步行功能障礙的治療一直是制約臨床神經(jīng)康復(fù)發(fā)展的主要問題和研究難點(diǎn)，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可針對患者的缺失成分和異常表現(xiàn)，以實(shí)際生活所需的功能為目標(biāo)，讓患者在具體的運(yùn)動(dòng)實(shí)踐中提高運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示兩組干預(yù)后的運(yùn)動(dòng)與步行功能評分都明顯高于干預(yù)前，同時(shí)干預(yù)后治療組的運(yùn)動(dòng)與步行功能評分也都明顯高于對照組，主要在于積極的運(yùn)動(dòng)增加了患者對髖、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制，而且還增加髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和腰部肌肉的力量，逐步促進(jìn)患者總體功能的恢復(fù)。

總之，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法在急性腦卒中后偏癱患者中的應(yīng)用能促進(jìn)早期神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的運(yùn)動(dòng)與步行能力，從而提高總體干預(yù)效果，促進(jìn)預(yù)后的改善。

作者貢獻(xiàn)：焦俊杰進(jìn)行文獻(xiàn)收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；郭洪亮、劉麗杰、何有娣、袁俊亮進(jìn)行研究實(shí)施、評估、資料收集；胡文立進(jìn)行質(zhì)量控制、審核。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李杉)

Influence of Constraint-induced Movement Therapy on the Early Neurologic Function of Hemiplegic Patients After Acute Stroke

JIAOJun-jie,GUOHong-liang,LIULi-jie，etal.

DepartmentofNeurology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of constraint-induced movement therapy on the early neurological function of hemiplegic patients after acute stroke.MethodsFrom August 2011 to February 2014,we enrolled 122 patients with hemiplegia after acute stroke who received treatment in Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University and Beijing Yingzhi Rehabilitation Hospital.Using random number table method,patients were divided into treatment group (n=61) and control group (n=61).The two groups were both given conventional medical treatment and nursing,and the treatment group was also given constraint-induced movement therapy.The intervention lasted for 3 months for both groups.3 months after intervention,the clinical efficacy of the two groups was evaluated using the clinical efficacy evaluation standard from the standards of clinical neurologic function deficit for stroke patients;before intervention and 3 months after intervention,NIHSS was used to evaluate the neurologic function deficit of patients,Fugl-Meyer assessment scale was used to evaluate the lower limb separation motor function,and Holden walking function rating scale was adopted to evaluate the walking function.ResultsAfter intervention,the clinical effects of the treatment group were better than those of the control group and the two groups were significantly different in clinical effects(P<0.05).The two groups were not significantly different in neurologic function deficit scores before intervention(P>0.05). After intervention, the neurologic function deficit scores of the treatment group were lower than those of the control group and the two groups were significantly different in neurologic function deficit scores(P<0.05).The neurologic function deficit scores of the two groups were both lower than before intervention and the two groups were significantly different in neurologic function deficit scores after intervention(P<0.05).The two groups were not significantly different in motor and walking function scores before intervention(P>0.05).After intervention, the motor and walking function scores of the treatment group were higher than those of the control group and the two groups were significantly different in motor and walking function scores after intervention(P<0.05).The motor and walking function scores of the two groups were both higher than before intervention and the two groups were significantly different in motor and walking function scores after intervention(P<0.05).ConclusionConstraint-induced movement therapy can promote the recovery of early neurologic function of neurologic patients after acute stroke,improve the ability of motor and walking of patients,and improve overall intervention effect.

【Key words】Stroke;Hemiplegia;Exercise therapy;Neurologic function

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81301016)

通信作者：胡文立，100020北京市，首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：huwenli@sina.com

【中圖分類號】R 743.3 R 682.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.026

(收稿日期：2016-02-02；修回日期：2016-04-13)