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    還原主動(dòng)脈夾層疾病

    2016-07-18 14:53:33張宏秀
    祝您健康 2016年6期
    關(guān)鍵詞:母兒子癇夾層

    張宏秀

    今年1月,中科院懷孕女博士猝死北醫(yī)三院,隨后中科院發(fā)“紅頭函件”要求北醫(yī)三院查明真相。原本一起普通的醫(yī)療事件,由于患者身份的特殊及牽涉單位的“大動(dòng)作”,一時(shí)間甚囂塵上。與此同時(shí),也讓“主動(dòng)脈夾層”“妊高癥”等醫(yī)學(xué)術(shù)語一下進(jìn)入了公眾視野,并引起眾多準(zhǔn)媽媽的關(guān)注和焦慮。

    疑問:妊娠與主動(dòng)脈夾層發(fā)生率有關(guān)聯(lián)嗎?

    主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中危及生命的急重癥。主動(dòng)脈夾層即主動(dòng)脈動(dòng)脈壁夾層形成,過去稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫,導(dǎo)致血管壁分層。主動(dòng)脈夾層合并妊娠的發(fā)病率非常低。對(duì)于非孕婦女,主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率僅為1.24/100萬,妊娠合并主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為14.5/100萬;由此可見,妊娠婦女合并主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率較非妊娠婦女明顯升高。但總體而言,妊娠合并主動(dòng)脈夾層在臨床上仍屬罕見。

    驚心:急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病死亡率非常高

    妊娠合并主動(dòng)脈夾層的母兒病死率很高。最常見的死亡原因是主動(dòng)脈夾層破裂,血液可以積聚在心包,導(dǎo)致心臟壓塞。據(jù)2004年國外文獻(xiàn)報(bào)道,急性主動(dòng)脈夾層如果治療不及時(shí),50%以上的患者將會(huì)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)死亡,且3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)90%。資料顯示,急性主動(dòng)脈夾層,發(fā)病早期死亡率非常高,48小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá)50%,每拖延1小時(shí)死亡率增加1%,而兩周內(nèi)死亡率達(dá)65%~75%。因此有人把它稱為“人體內(nèi)的炸彈”。

    另外,妊娠期的高血壓疾病也需要高度重視!妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,是一個(gè)疾病群,其中包含妊娠期高血壓,子癇前期,子癇,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,妊娠合并慢性高血壓。這個(gè)疾病群的特點(diǎn)為妊娠特發(fā),如果病情控制不好,結(jié)果嚴(yán)重,會(huì)對(duì)母兒造成危害,甚至導(dǎo)致母兒死亡。慢性高血壓合并重度子癇前期,就是孕婦在懷孕之前就已經(jīng)有高血壓疾病了,然后這次懷孕過程中,高血壓疾病進(jìn)一步進(jìn)展,到達(dá)重度子癇前期的程度。妊娠本身及妊娠合并高血壓并發(fā)子癇前期都會(huì)使主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加。

    注意:這些疼痛感應(yīng)引起重視!

    主動(dòng)脈夾層可分為Stanford A型和B型兩種,其中A型病變涉及升主動(dòng)脈,B型病變?cè)诮抵鲃?dòng)脈。90%以上的孕婦主動(dòng)脈夾層的病變涉及升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)取決于主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜發(fā)生撕裂的部位。Stanford A型最常見的癥狀是突發(fā)的、劇烈的胸痛,使用鎮(zhèn)痛藥物無效。Stanford B型表現(xiàn)不典型,難以識(shí)別,很少突然起病,常有下腹部疼痛或下肢疼痛,疼痛的強(qiáng)度和位置不固定。主動(dòng)脈夾層的癥狀中,80%的表現(xiàn)為疼痛,多為銳痛、撕裂樣痛,或是刀割樣痛。其次,嚴(yán)重的呼吸困難也較常見。慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者一旦發(fā)生持續(xù)性胸痛要考慮本病。當(dāng)疑診為主動(dòng)脈夾層,應(yīng)當(dāng)行心臟彩超檢查診斷,其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)99%。當(dāng)然,也可使用主動(dòng)脈血管造影,敏感度高,但需靜脈注射造影劑,具有放射性,因此很少在孕期使用;MRI也有助于主動(dòng)脈夾層的診斷。

    冷靜:發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)?

    孕期發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)與主動(dòng)脈根部擴(kuò)張程度呈正比,如果孕前發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)大超過40毫米,應(yīng)當(dāng)建議其不要妊娠;若希望妊娠,最好在孕前手術(shù)修補(bǔ)主動(dòng)脈。對(duì)于孕期發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)大的患者,應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)護(hù),可在整個(gè)孕期定時(shí)心臟超聲檢查,并一直持續(xù)到產(chǎn)后6個(gè)月。增加孕期產(chǎn)前檢查次數(shù)是十分必要的,這能保證及早發(fā)現(xiàn)異常。因?yàn)楦哐獕簩?huì)加大對(duì)主動(dòng)脈管壁的壓力,從而增加主動(dòng)脈夾層形成的風(fēng)險(xiǎn);定期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓高需要及時(shí)干預(yù)防止病變加重,縮短檢查間隔時(shí)間還有助于及早發(fā)現(xiàn)舒張期雜音性質(zhì)的變化。

    治療:嚴(yán)格控制血壓是關(guān)鍵

    高血壓對(duì)主動(dòng)脈夾層的危害不容小覷。中國的高血壓人群龐大,有些高血壓人群不檢查血壓不知道自己患有高血壓,有人雖然知道自己有高血壓,但是并未引起重視,用藥非常不規(guī)律,殊不知,在血壓的波動(dòng)中,首先受到損害的就是“勞苦功高”的主動(dòng)脈。因此,控制好血壓是預(yù)防主動(dòng)脈疾病的關(guān)鍵。

    對(duì)于妊娠期的主動(dòng)脈夾層治療措施仍然是嚴(yán)格控制血壓,降壓藥物孕期應(yīng)當(dāng)選擇β受體阻滯劑,不應(yīng)使用硝普鈉(由于氰化物對(duì)胎兒有毒性)。分娩方式多選擇剖宮產(chǎn),尤其是宮頸不成熟但需要盡早分娩者。麻醉多選擇全身麻醉,術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)輕柔、迅速,在胎頭娩出過程中不宜讓助手按壓宮底,可用出口產(chǎn)鉗。

    對(duì)于病變較重、持續(xù)性胸痛、降壓藥物療效不佳、高血壓無法控制的主動(dòng)脈夾層患者,應(yīng)當(dāng)在孕期立即給予心臟大血管外科的手術(shù)治療。對(duì)于妊娠合并主動(dòng)脈夾層患者是否需要心外科手術(shù),可根據(jù)其癥狀程度和起病急驟、主動(dòng)脈根部直徑等多方面綜合考慮。

    解惑:已有高血壓或主動(dòng)脈夾層的女性,能否懷孕?

    許多正在備孕的女士會(huì)有這么一個(gè)疑問,那么本來就有高血壓或主動(dòng)脈夾層的女性,是不是就不能懷孕了呢?當(dāng)然不是。如遇這種情況,需要在孕前認(rèn)真評(píng)估,決定是否適合妊娠。如果評(píng)估的結(jié)果是不適合妊娠,千萬要聽醫(yī)生的建議,不要冒生命危險(xiǎn)去妊娠;如果評(píng)估結(jié)果可以妊娠,也屬于高危妊娠,孕期需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),一旦出現(xiàn)終止妊娠的指征,就必須及時(shí)終止妊娠,據(jù)有限的妊娠合并主動(dòng)脈夾層的文獻(xiàn)報(bào)道,多數(shù)孕婦都在妊娠34周前急診剖宮產(chǎn)終止了妊娠??傊?,對(duì)妊娠合并主動(dòng)脈夾層,不僅要針對(duì)每個(gè)患者制訂個(gè)體化的治療方案,而且需要加強(qiáng)多學(xué)科間合作,這樣才能有效降低主動(dòng)脈夾層的母兒病死率。

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