慢性腎功能不全對(duì)巨核細(xì)胞系統(tǒng)造血的影響*

趙俊暕，袁勝男，常玉榮，崔秀鳳，陳乃耀，王　沂，王　洋，石　峻△

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063000；3.華北理工大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，河北唐山 063000)

·論著·

慢性腎功能不全對(duì)巨核細(xì)胞系統(tǒng)造血的影響*

趙俊暕1，袁勝男2，常玉榮1，崔秀鳳1，陳乃耀1，王沂1，王洋3，石峻1△

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063000；3.華北理工大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，河北唐山 063000)

目的探討慢性腎功能不全(CRF)患者巨核細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)和形態(tài)學(xué)變化狀況，評(píng)價(jià)CRF對(duì)巨核系統(tǒng)造血的影響，為臨床診斷、治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。方法將134例CRF患者分為腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期和尿毒癥期，與健康對(duì)照組進(jìn)行血小板、巨核細(xì)胞數(shù)及巨核細(xì)胞分類結(jié)果比較。同時(shí)觀察比較血小板和巨核細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。結(jié)果CRF各組患者血小板數(shù)、巨核細(xì)胞數(shù)均較健康對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞數(shù)量均較健康對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；異常巨核細(xì)胞百分比較健康對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；異形血小板百分比較健康對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論CRF患者的血小板及巨核細(xì)胞分化、增殖、成熟障礙，表現(xiàn)為無(wú)效造血的血液學(xué)改變；巨核細(xì)胞、血小板的改變隨腎功能減退而加劇，與臨床分期預(yù)后相關(guān)，可作為CRF骨髓象的指標(biāo)；血小板參數(shù)檢測(cè)是間接監(jiān)測(cè)因血小板因素引起出血及凝血機(jī)制不良的一種快速簡(jiǎn)便的方法。

慢性腎功能不全；巨核細(xì)胞；血小板；造血功能

Technology,Tangshan,Hebei063000,China；2.ClinicMedicalCollege,NorthChinaUniversityofScience

andTechnology,Tangshan,Hebei063000,China；3.CollegeofLifeScience,NorthChinaUniversityof

ScienceandTechnology,Tangshan,Hebei063000,China)

慢性腎功能不全(CRF)為各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損傷，慢性尿毒癥可對(duì)血液細(xì)胞組成成分造成影響，并以腎性貧血最為常見(jiàn)，CRF患者常常由于促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成不良而導(dǎo)致貧血的發(fā)生，據(jù)報(bào)道CRF患者貧血患病率為92.7%～98.0%[1]。臨床上CRF患者易反復(fù)發(fā)生出血并發(fā)癥，其中血小板的異常也是一個(gè)重要因素。血小板來(lái)源于骨髓巨核細(xì)胞系統(tǒng)，巨核細(xì)胞產(chǎn)血小板功能好壞決定了血小板產(chǎn)生是否正常。而EPO作為人體腎臟在貧血和低壓缺氧狀態(tài)下分泌的激素樣物質(zhì)，從造血細(xì)胞的發(fā)生及與造血因子的相關(guān)性來(lái)看，在CRF患者EPO水平減低的內(nèi)環(huán)境中，骨髓巨核細(xì)胞系統(tǒng)造血及血小板的生成功能有何改變，是臨床工作者密切關(guān)注的問(wèn)題。本文對(duì)不同發(fā)病階段的CRF患者進(jìn)行外周血血小板、骨髓巨核細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量的檢測(cè)和觀察，旨在探討CRF骨髓巨核細(xì)胞系統(tǒng)造血功能改變與病情、出血的相關(guān)性及臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料根據(jù)我國(guó)CRF的分期方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的CRF患者共134例納入研究組，均為本院2009年1月至2015年1月收治的CRF患者，所有病例均未經(jīng)透析或重組促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)治療。研究組中男86例，女48例；年齡29～51歲，平均(36.1±5.3)歲；分為腎功能不全代償期52例，腎功能不全失代償期35例，尿毒癥期47例。造血干細(xì)胞供者體檢健康者20例納入健康對(duì)照組，其中男15例，女5例；年齡31～54歲，平均(35.1±4.8)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：腎功能不全代償期血清肌酐133～180 μmol/L；腎功能不全失代償期血清肌酐180～442 μmol/L；尿毒癥期血清肌酐451～717 μmol/L。

1.3方法

1.3.1骨髓涂片制作由臨床?？漆t(yī)生進(jìn)行穿刺涂片，于髂后(前)上棘常規(guī)抽取骨髓液0.3 mL，制成能區(qū)分頭、體、尾的涂片(2.0 cm×3.5 cm)，室溫干燥，常規(guī)方法進(jìn)行瑞氏吉姆薩染色(珠海貝索)，糖原染色(珠海貝索)、小巨核酶標(biāo)染色(協(xié)和干細(xì)胞公司)，操作方法按說(shuō)明書(shū)，各染色2 張。

1.3.2鏡檢與形態(tài)學(xué)觀察由細(xì)胞學(xué)專職檢驗(yàn)人員進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察。對(duì)全片巨核細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，于體尾交接處油鏡觀察25個(gè)巨核細(xì)胞(不足增加涂片觀察)，將其分為原幼巨核細(xì)胞、顆粒巨核細(xì)胞、產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞和裸核巨核細(xì)胞4型，分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《血液細(xì)胞基礎(chǔ)學(xué)》[2]，計(jì)算各類細(xì)胞所占百分比，并對(duì)巨核細(xì)胞胞體大小、分葉、空泡、逸核、多核巨核細(xì)胞等進(jìn)行觀察。

1.3.3外周血血小板檢測(cè)采用法國(guó)ABX PENTRA 80全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，使用ABX原裝試劑，血細(xì)胞分析儀定期校準(zhǔn)，質(zhì)控結(jié)果在控。全部病例均進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)檢測(cè)及血小板形態(tài)觀察，計(jì)數(shù)異形血小板比率。

1.3.4腎功能檢查采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐水平，血清肌酐檢測(cè)使用貝克曼原裝試劑，生化分析儀每日均經(jīng)定標(biāo)校準(zhǔn)，質(zhì)控結(jié)果在控。

2結(jié)果

2.1CRF各期巨核細(xì)胞及分類CRF患者各期巨核細(xì)胞數(shù)量、產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞均較健康對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；巨核細(xì)胞減少程度從高到低依次為：尿毒癥期、腎功能不全失代償期、腎功能不全代償期，3期患者間巨核細(xì)胞數(shù)、產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組腎功能不全患者巨核細(xì)胞數(shù)量及分類情況，見(jiàn)表1。

表1　各組腎功能不全患者巨核細(xì)胞數(shù)量及分類情況±s)

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05；與尿毒癥期比較，#P<0.05；與腎功能不全失代償期比較，△P<0.05。

2.2CRF患者骨髓巨核細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變健康對(duì)照組骨髓內(nèi)的巨核細(xì)胞主要為正常巨核，偶見(jiàn)異形巨核。CRF各期異形巨核細(xì)胞數(shù)量、逸核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞均較健康對(duì)照組增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；異形巨核細(xì)胞增多程度由高到低依次為：尿毒癥期、腎功能不全失代償期、腎功能不全代償期，3期間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRF患者骨髓巨核細(xì)胞呈大小不均，部分呈退行性變及核分葉過(guò)多，可見(jiàn)到逸核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見(jiàn)空泡變性。見(jiàn)圖1～3。各組腎功能不全患者異形巨核細(xì)胞數(shù)量及分類情況，見(jiàn)表2。

表2　各組腎功能不全患者異形巨核細(xì)胞數(shù)量及

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05；與尿毒癥期比較，#P<0.05；與腎功能不全失代償期比較，△P<0.05。

圖1　巨核細(xì)胞逸核(瑞氏吉姆薩染色，×1 000)

2.3CRF外周血血小板改變(1)腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期、尿毒癥期血小板減少發(fā)生率分別為23.0%、28.6%、43.5%。(2)CRF患者各期PLT減少與血清肌酐升高呈負(fù)相關(guān)(r分別為0.672、0.762、0.823)，PLT減少隨病情進(jìn)展而加重。(3)CRF各期PLT均較健康對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血小板減少程度從高到低依次為：尿毒癥期、腎功能不全失代償期、腎功能不全代償期，3期間PLT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)CRF各期血小板參數(shù)MPV、PDW均較健康對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MPV、PDW減少程度由高到低依次為：尿毒癥期、腎功能不全失代償期、腎功能不全代償期，3期間血小板參數(shù)MPV、PDW比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRF患者各期均可見(jiàn)血小板大小不均，部分血小板體積小，并可見(jiàn)顆粒減少等異形血小板。異形血小板檢出的比例隨病情進(jìn)展而增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組腎功能不全患者PLT及相關(guān)參數(shù)與血清肌酐的比較，見(jiàn)表3。

表3　各組腎功能不全患者PLT及相關(guān)參數(shù)與血清肌酐的比較±s)

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05；與腎功能不全失代償期比較，▲P<0.05；與尿毒癥期比較，△P<0.05。

圖2　　巨核細(xì)胞胞核極性狀逸核偏向兩端

圖3　多核巨核細(xì)胞(瑞氏吉姆薩染色，×1 000)

3討論

巨核細(xì)胞主要通過(guò)合成和表達(dá)血小板膜的黏附蛋白參與免疫應(yīng)答，也可作為炎性因子的一個(gè)來(lái)源參與免疫網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)多個(gè)細(xì)胞因子也具有一個(gè)自分泌的作用，從而影響巨核細(xì)胞-血小板的生長(zhǎng)調(diào)控，從而造成形態(tài)學(xué)上的改變[3]。通過(guò)回顧性分析CRF患者骨髓象，發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞異形性明顯。本研究中CRF患者易見(jiàn)大而不規(guī)則的逸核巨核細(xì)胞，可能與CRF時(shí)免疫異常使血小板破壞或消耗增加，從而使巨核細(xì)胞代償性生成有關(guān)。多核巨核細(xì)胞的增多與巨核細(xì)胞病態(tài)增生有關(guān)。研究同時(shí)觀察到巨核細(xì)胞有細(xì)胞核分葉過(guò)多現(xiàn)象，核形呈散開(kāi)狀，胞核移向細(xì)胞周邊或高度重疊在一起，呈不規(guī)則性分布。巨核細(xì)胞胞體有增大現(xiàn)象，呈細(xì)胞核增大程度較細(xì)胞質(zhì)明顯。由于生物毒素等有害因素的作用，CRF患者巨核細(xì)胞也易見(jiàn)空泡變性。另外，CRF程度對(duì)巨核細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)學(xué)有著重要的相關(guān)性，癥狀重的患者巨核細(xì)胞改變比癥狀輕的患者要明顯，同時(shí)出現(xiàn)逸核和多核型巨核細(xì)胞的概率也大，對(duì)患者病情及預(yù)后判斷具有一定提示作用。

血小板參數(shù)作為疾病診斷鑒別診斷的指標(biāo)已越來(lái)越受到臨床重視。PLT反映血小板生成和衰亡的動(dòng)態(tài)平衡；MPV是反映骨髓巨核細(xì)胞增生、代謝及血小板生成的參數(shù)，與血小板的超微結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)密切相關(guān)，體積大的血小板成熟性低，含更多的活性物質(zhì)，代謝更活躍，黏附、聚集力較強(qiáng)；PDW可客觀、定量地反映血小板異質(zhì)性程度，是評(píng)價(jià)血小板再生率的良好指標(biāo)。本研究顯示腎功能不全期血小板減少率為51.6%；尿毒癥期為 43.5%，比文獻(xiàn)[1]報(bào)道數(shù)據(jù)高，并隨腎功能減退血小板減少加劇，是CRF早期無(wú)效造血的特征。CRF患者的血小板減少，常被慢性腎病、貧血所掩蓋，也是易被臨床忽視的早期診斷CRF的特征之一。

文獻(xiàn)[4]報(bào)道CRF患者在透析前，血液中小而圓的且結(jié)構(gòu)不完整的崩潰型血小板比例明顯升高，致使血栓中血小板相互穿插連接不牢，存活時(shí)間縮短，使血小板在凝血過(guò)程中無(wú)法正常行使生理功能。本研究顯示反映血小板功能和質(zhì)量的指標(biāo)MPV降低，PDW減小，表明慢性CRF患者均一性的小血小板比率增加，提示CRF患者并發(fā)出血的危險(xiǎn)性增加。

文獻(xiàn)[5]報(bào)道CRF患者EPO生成不良，從造血細(xì)胞的發(fā)生及與造血因子的相關(guān)性來(lái)看，EPO不僅能夠作用于紅系爆式集落形成單位(BUF-E)和紅系集落形成單位(CFU-E)，促進(jìn)其分化、增殖和成熟[6]，而且也作用于巨核細(xì)胞集落形成單位(CFU-Meg，巨核細(xì)胞的細(xì)胞因子之一)[7]，具有促進(jìn)CFU-E、巨核細(xì)胞分化和增殖的作用[8]，作為血小板前驅(qū)細(xì)胞的巨核細(xì)胞不斷產(chǎn)生，保證了血小板的生成。同時(shí)也有研究表明促血小板生成素(TPO)具有明確的促血小板生成作用，人類TPOcDNA由332個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，氨基端結(jié)構(gòu)域由163個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，其中23%與EPO同源，是其主要活性部位[9]。

CRF患者血清中含有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)，如聚胺、精胺、極性脂質(zhì)和中分子物質(zhì)等，使骨髓造血微環(huán)境損傷，導(dǎo)致造血干細(xì)胞定居、存活、增殖、分化及成熟障礙，又間接損傷粒、紅、巨核系祖細(xì)胞、幼稚細(xì)胞及成熟細(xì)胞，抑制了骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育，造成血小板代謝紊亂、膜穩(wěn)定性下降,使外周血血小板進(jìn)一步減少和畸變。本研究中CRF患者骨髓巨核細(xì)胞不僅數(shù)量減少，也有明顯的異形性改變，提示CRF各

階段巨核細(xì)胞失去EPO的保護(hù)，而遭受尿毒癥毒素直接損傷導(dǎo)致其分化、增殖、成熟障礙表現(xiàn)為無(wú)效造血的血液學(xué)改變。本研究中發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞、血小板的改變隨腎功能減退而加劇，在一定程度上與臨床分期預(yù)后相關(guān)，能及時(shí)、快速地為臨床提供診療意見(jiàn)，可作為CRF骨髓象的指標(biāo)；同時(shí)血細(xì)胞分析儀提供的血小板參數(shù)檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，報(bào)告快速，是監(jiān)測(cè)CRF患者出血、凝血值得推薦的方法。

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The effect of chronic renal failure to organism haematogenesis of megacaryocyte serial*

ZHAOJunjian1,YUANShengnan2,CHANGYurong1,CUIXiufeng1,CHENNaiyao1,WANGYi1,WANGYang3,SHIJun1△

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,theAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceand

ObjectiveTo investigate the changes of megacaryocyte and platelet in patients with chronic renal failure(CRF).MethodsThe platelet,numbers of megacaryocyte and megakaryocytic classification in 134 CRF patients were compared with healthy controls.ResultsThe number of megacaryocyte,platelet-forming megakaryocyte and platelets in patients with CRF were significant lower than those in the healthy group(P<0.05).Abnormal megakaryocyte and the percentage of abnormal platelet were significant higher than those in the healthy group(P<0.05).ConclusionThe effect of CRF to organism haematogenesis is versatility.The cell differentiation,proliferation,maturation of platelet and megacaryocyte reflect hematology transform of ineffective hematopoiesis,both on quantity and quality.The changes of platelet and megacaryocyte decrease following renal function impairment.They are correlated with clinical stages and prognosis,could become the fine indexes of CRF bone marrow.Meanwhile the parameters of platelet is a quickly and convenient index to haemorrhage and defect in clotting mechanism in CRF patients.

chronic renal failure;megakaryocyte;platelet;haematogenesis function

2016-01-28修回日期：2016-03-23)

河北省唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃指令項(xiàng)目(12150222B-14)。

趙俊暕，男，主管檢驗(yàn)師，主要從事血液學(xué)檢驗(yàn)臨床和教學(xué)研究。△

， E-mail：mytsmyts@126.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.008

A

1673-4130(2016)12-1612-04