大病醫(yī)保：健康扶貧的一大步

文丨記者 汪 溪

大病醫(yī)保：健康扶貧的一大步

文丨記者 汪 溪

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)的大病醫(yī)保審核報(bào)銷(xiāo)窗口（汪溪/攝）

2016年8月的一個(gè)上午，仁懷市壇廠鎮(zhèn)居民李必剛滿懷感激地向仁懷市人民政府和中國(guó)人壽保險(xiǎn)遵義分公司贈(zèng)送了錦旗。

2015年12月26日，李必剛的妻子張光彩因重癥急性胰腺炎進(jìn)入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，直到2016年4月18日出院。因?yàn)椴∏槲Ｖ?，不到四個(gè)月時(shí)間，張光彩的住院治療費(fèi)用就高達(dá)913716.60元，給這個(gè)殷實(shí)的小康之家?guī)?lái)了難以承擔(dān)的壓力。

“本來(lái)是借錢(qián)醫(yī)病的，借了三十幾萬(wàn)。曉得有新農(nóng)合可以報(bào)銷(xiāo)，但也曉得新農(nóng)合是有封頂20萬(wàn)限制的，剩下的還是要自己家想辦法。”李必剛說(shuō)，2016年，他們從新農(nóng)合醫(yī)療基金中獲得了20萬(wàn)元滿額賠付，這也是新農(nóng)合年度賠付的上限，再加上妻子2015年住院產(chǎn)生的費(fèi)用里，新農(nóng)合醫(yī)療基金賠付了65105.58元，他們從新農(nóng)合醫(yī)療基金一共獲得了265105.58元賠付。

在辦理新農(nóng)合醫(yī)療基金賠付的過(guò)程中，李必剛聽(tīng)說(shuō)，從2016年開(kāi)始遵義市農(nóng)村居民除新農(nóng)合外，還可以享受大病商業(yè)保險(xiǎn)。他來(lái)到仁懷市衛(wèi)計(jì)局詢問(wèn)后，工作人員告訴他，只要相關(guān)材料齊全，可以享受無(wú)封頂?shù)拇蟛∩虡I(yè)保險(xiǎn)。最終，張光彩從大病商業(yè)保險(xiǎn)中獲得的賠付高達(dá)319920.69元，兩項(xiàng)相加共獲得醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)585026.27元，實(shí)際償付比例高達(dá)71.65%。

新農(nóng)合醫(yī)療基金和大病商業(yè)保險(xiǎn)讓像李必剛夫婦這樣的家庭切切實(shí)實(shí)感受到了保險(xiǎn)的力量。

多一重保險(xiǎn)，農(nóng)民卻不用多繳一分錢(qián)

為加快推進(jìn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，遵義市于2015年啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。

2015年9月，遵義市人民政府出臺(tái)了《遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》，建立起了全市統(tǒng)籌的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，根據(jù)遵義市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、新農(nóng)合年度籌資標(biāo)準(zhǔn)、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療補(bǔ)償水平、大病保險(xiǎn)保障水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、大病治療導(dǎo)向等因素，測(cè)算確定了2016年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。

參合農(nóng)村居民大病統(tǒng)籌基金從新農(nóng)合基金中列支，農(nóng)村居民個(gè)人跟往年一樣每年只繳納90元，“不用多繳一分錢(qián)”，就可以在新農(nóng)合之外多享受一項(xiàng)重大醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員在進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，年內(nèi)累計(jì)達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定起付線8000元的，就可以進(jìn)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)的再次報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例最低不低于50%，同時(shí)還會(huì)根據(jù)大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償情況，每年逐步提高。該項(xiàng)制度對(duì)切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解參合農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題起到了積極的作用。

知識(shí)產(chǎn)權(quán)條約視角下新型競(jìng)爭(zhēng)行為的規(guī)制............................................................................................馮術(shù)杰 12.03

中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)部經(jīng)理陶旭介紹說(shuō)，遵義市共有新農(nóng)合參保人員610萬(wàn)，按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)提取，農(nóng)村居民大病統(tǒng)籌基金共有1.83億元。這筆資金如果沒(méi)用完，將返還到新農(nóng)合基金，也就是“從哪兒來(lái)回哪兒去”，而如果超支，超支的部分則由新農(nóng)合基金支付80%，保險(xiǎn)公司支付20%。

管辦分離，嚴(yán)格審核保安全

早在2012年8月全國(guó)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)啟動(dòng)之初，為了提升經(jīng)辦效益，引入市場(chǎng)化機(jī)制，國(guó)家就明確可實(shí)行服務(wù)外包，通過(guò)招標(biāo)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦大病保險(xiǎn)的思路。2015年7月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議也明確，“按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力?！?/p>

那么，在大病保險(xiǎn)的運(yùn)作過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作用何在？

對(duì)于保險(xiǎn)公司介入大病保險(xiǎn)的作用，遵義市衛(wèi)計(jì)委新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室主任李志強(qiáng)告訴記者，保險(xiǎn)公司介入之后，可解決經(jīng)辦人員不足的問(wèn)題。而且保險(xiǎn)公司顯然在醫(yī)保基金的管理、合規(guī)審核方面更為專業(yè)，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，制定政策、管理和辦理分開(kāi)，將專業(yè)的事交給專業(yè)的人做，這也是方向。

保險(xiǎn)公司介入經(jīng)辦大病保險(xiǎn)還有一個(gè)好處——由于保險(xiǎn)公司有遍布全國(guó)的機(jī)構(gòu)，對(duì)于一些異地就醫(yī)的情況，保險(xiǎn)公司通過(guò)代查勘，能防止一些虛假就醫(yī)情況的發(fā)生。

“以前有些在外地生病拿單據(jù)回來(lái)報(bào)銷(xiāo)的，一大沓發(fā)票，都是連號(hào)的，這種肯定有問(wèn)題，那我們就要去查，有些人是在福建、廣東打工的時(shí)候住院的，去查幾天，成本比報(bào)銷(xiāo)金額還高。這個(gè)問(wèn)題我們一直很頭痛?！比蕬咽泻厢t(yī)辦主任賴弟君說(shuō)，“保險(xiǎn)公司介入之后，查證成本降低了，效率也提高了，也這是管理和辦理分開(kāi)的好處?！北ｋU(xiǎn)公司介入之后，醫(yī)療行為得到監(jiān)控，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取信息化審查、駐院監(jiān)督和疑案調(diào)查等手段防范騙取和濫用醫(yī)保基金等風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)陶旭介紹，為了確保新農(nóng)合資金的安全合理使用，該公司實(shí)行的是“先審核、后受理”的業(yè)務(wù)處理報(bào)銷(xiāo)流程。即醫(yī)院先為患者墊付資金，然后駐點(diǎn)保險(xiǎn)人員先審核報(bào)銷(xiāo)資料是否齊全，再出具調(diào)查報(bào)告將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳至保險(xiǎn)公司相關(guān)部門(mén)，通過(guò)專業(yè)人員再審核通過(guò)后即予以報(bào)銷(xiāo)。中國(guó)人壽遵義分公司還建立了駐院代表制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院每天不定時(shí)、不定點(diǎn)的進(jìn)行隨機(jī)巡查，以杜絕虛假住院、虛假治療、小病大養(yǎng)、住院掛床等虛假醫(yī)療行為。

目前該公司在遵義市航天醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三甲醫(yī)院各派駐了審核人員，陶旭說(shuō)，根據(jù)他們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這三家醫(yī)院的大病保險(xiǎn)賠付金額占了全市賠付總金額的85%。而沒(méi)有駐院代表的醫(yī)院，則由醫(yī)院工作人員自行審核，醫(yī)院到保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)墊付的大病基金結(jié)算時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)重新審核，如有不合規(guī)的項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司會(huì)進(jìn)行扣除?！暗鄢倪@一部分，醫(yī)院就得自己承擔(dān)，這也促進(jìn)了醫(yī)院更加謹(jǐn)慎，更加合規(guī)，不為了創(chuàng)收而對(duì)病人進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。”陶旭說(shuō)。

記者了解到，在遵義市之前，貴州其他地州市已經(jīng)先后開(kāi)展了大病商業(yè)醫(yī)保，且都是由中國(guó)人壽在當(dāng)?shù)氐姆止惊?dú)家承辦。陶旭說(shuō)，遵義分公司按照大病統(tǒng)籌基金的1%提取服務(wù)費(fèi)用，也就是183萬(wàn)，然而這筆費(fèi)用就支付專門(mén)負(fù)責(zé)大病醫(yī)保的三十多名新招聘員工的工資都不夠，更別說(shuō)還有系統(tǒng)對(duì)接和新增設(shè)備的費(fèi)用。

“現(xiàn)在搞大病保險(xiǎn)的城市，這項(xiàng)業(yè)務(wù)都是交給商業(yè)人壽保險(xiǎn)公司的，而作為商業(yè)人壽保險(xiǎn)公司中唯一的央企，獨(dú)家承辦大病商業(yè)保險(xiǎn)，目的不是賺錢(qián)，而是出于央企為政府分憂、為百姓解難的社會(huì)責(zé)任感?！碧招裾f(shuō)。

據(jù)了解，遵義市大病統(tǒng)籌基金的使用受多部門(mén)監(jiān)管，保監(jiān)局、審計(jì)廳等部門(mén)今年已經(jīng)開(kāi)展了三次檢查和審計(jì)。

“一站式”結(jié)算 患者無(wú)需多跑腿

遵義市目前已建立并開(kāi)通了大病保險(xiǎn)“一站式”補(bǔ)償信息系統(tǒng)，對(duì)符合補(bǔ)償條件的參合患者，大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合基本醫(yī)療實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算、即時(shí)結(jié)報(bào)、當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)償。參保者看病報(bào)銷(xiāo)無(wú)需多跑腿，出院即可得補(bǔ)償，解決了參保者以往看病墊錢(qián)、往返報(bào)銷(xiāo)的麻煩。

目前，遵義市范圍內(nèi)所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，并已在貴陽(yáng)的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通，這標(biāo)志著遵義市新農(nóng)合大病商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，符合條件的農(nóng)村居民在醫(yī)院辦理出院時(shí)就能同時(shí)享受新農(nóng)合、大病商業(yè)保險(xiǎn)兩項(xiàng)賠付。

記者在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)“體驗(yàn)”了一把，符合報(bào)銷(xiāo)要求的病人辦理出院時(shí)，提交上傳手續(xù)和證據(jù)，經(jīng)由審核、結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)金額可從醫(yī)療費(fèi)用中直接抵扣。除去排隊(duì)等候的時(shí)間，整個(gè)過(guò)程只需要十幾分鐘。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)審核報(bào)銷(xiāo)的呂詠芬告訴記者，今年7月，該院結(jié)算大病報(bào)銷(xiāo)患者634人次，共獲得297萬(wàn)多元的賠付。

大病醫(yī)保，是實(shí)施健康扶貧工程走出的一大步。而在大病醫(yī)保賠付之后，為進(jìn)一步防范因大病而導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，遵義市還根據(jù)貴州省政府相關(guān)文件精神，制定了《遵義市提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平 促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作實(shí)施方案（送審稿）》，將對(duì)11類救助保障對(duì)象試點(diǎn)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”，提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障救助水平，遏制和減少農(nóng)村“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。