多層螺旋CT評(píng)估肝癌射頻消融術(shù)后腫瘤滅活的臨床價(jià)值

劉玉海

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多層螺旋CT評(píng)估肝癌射頻消融術(shù)后腫瘤滅活的臨床價(jià)值

劉玉海①

劉玉海,男,(1974- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。邯鄲市傳染病醫(yī)院放射科，研究方向：腫瘤微創(chuàng)診斷與治療。

目的：探討多層螺旋CT評(píng)估肝癌射頻消融(RFA)術(shù)后腫瘤滅活的臨床價(jià)值。方法：采用CT灌注成像(CTP)聯(lián)合CT動(dòng)脈成像(CTA)及CT增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)91例肝癌患者行RFA術(shù)治療前后腫瘤的大小、密度變化及凝固性壞死區(qū)范圍，比較兩種評(píng)價(jià)方法診斷腫瘤復(fù)發(fā)或殘余的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率。結(jié)果：CTP聯(lián)合CTA診斷腫瘤復(fù)發(fā)或殘余的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100%、95.3%和96.2%；常規(guī)增強(qiáng)CT分別為33.3%、88.4%和78.8%。RFA治療后腫瘤復(fù)發(fā)或殘余的診斷靈敏度、準(zhǔn)確率CTP聯(lián)合CTA高于常規(guī)增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.912，x2=7.121；P＜0.05)；特異度之間兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.615，P＞0.05)。結(jié)論：CTP聯(lián)合CTA可準(zhǔn)確地判斷RFA后腫瘤有無(wú)滅活及程度，且優(yōu)于常規(guī)增強(qiáng)CT，是RFA有效與否的有效評(píng)估方法，具有較高臨床價(jià)值。

體層攝影術(shù)，X射線計(jì)算機(jī)；肝癌細(xì)胞；射頻消融；腫瘤滅活

①邯鄲市傳染病醫(yī)院放射科 河北 邯鄲 056002

[First-author’s address] Department of Radiology, Handan Infectious Diseases Hospital, Handan 056002, China.

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是臨床常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤之一，每年約為500 000例新發(fā)病例[1]。目前外科手術(shù)仍被認(rèn)為是治療肝癌的有效方法，但由于病變多灶性，且80%以上的患者合并肝炎、肝硬化，造成了手術(shù)有一定局限性及切除率較低。近年來(lái)，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)對(duì)肝癌的治療方法已被公認(rèn)，是一種非手術(shù)經(jīng)皮腫瘤局部加熱的治療方法，為不能手術(shù)治療的肝臟腫瘤提供一種新的治療手段[2-3]。RFA術(shù)后準(zhǔn)確判斷病灶的壞死程度及范圍是評(píng)估臨床療效的關(guān)鍵。為評(píng)價(jià)治療效果，本研究采用回顧性對(duì)照研究，對(duì)91例肝癌患者射頻治療后的CT影像學(xué)改變進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月至2014年9月在邯鄲市傳染病醫(yī)院接受射頻治療的91例肝癌患者(104個(gè)病灶)，其中男性55例，女性36例；年齡41～73歲，平均(51±1.6)歲。病例中原發(fā)性肝癌75例，轉(zhuǎn)移性肝癌16例。病灶直徑為3.0～8.9 cm，平均5.4 cm，病灶最大直徑＞5 cm者39例。所有病灶中45個(gè)原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移癌病灶經(jīng)穿刺活檢證實(shí)，46個(gè)病灶經(jīng)隨訪、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床及實(shí)驗(yàn)室資料確診。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織活檢證實(shí)或臨床診斷為原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移瘤；②無(wú)脈管癌栓及鄰近器官侵犯；③具有RFA適應(yīng)證?；颊呔猩细笴T灌注成像(CT perfusion-imaging，CTP)及CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤巨大或?yàn)閺浡透伟?；②伴脈管癌栓或鄰近器官侵犯；③不能糾正的凝血功能障礙及有嚴(yán)重出血傾向者；④頑固性大量腹水；⑤不能配合治療或意識(shí)障礙的患者[4]。

1.3 儀器與手術(shù)方法

采用BIADE RFA-II型射頻消融治療儀(北京博萊德光電技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)，脈沖頻率300 kHz，脈沖功率400 W，發(fā)射頻率500 kHz，針長(zhǎng)12 cm和15 cm；Optima CT68064排128層螺旋CT機(jī)(美國(guó)GE公司)。

1.4 RFA治療方法

依據(jù)患者病灶位置，選擇仰臥位或左側(cè)臥位。CT掃描時(shí)明確腫瘤的位置、大小，確定最佳穿刺層面、體表穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度，經(jīng)皮穿刺后針尖置入瘤灶內(nèi)l～1.5 cm，據(jù)瘤灶大小、RFA范圍逐步深入進(jìn)針，并選擇合適的消融功率及時(shí)間，通常腫瘤外l cm為消融范圍。腫瘤直徑＜3 cm時(shí)，用正三面體進(jìn)針?lè)ǎ?～3點(diǎn)消融；病灶直徑3～5 cm用正四面體進(jìn)針?lè)ǎ?～6點(diǎn)消融；直徑＞5 cm者采用多面體進(jìn)針?lè)ǎ?～12點(diǎn)多次消融[5]。退針時(shí)針道消融止血以避免出血及針道轉(zhuǎn)移。

1.5 評(píng)估方法

(1)CTP聯(lián)合CTA掃描?；颊哂谛g(shù)后1月、3月和6月行上腹部CT灌注掃描。以病灶中心作為靶層面行全肝CT灌注掃描，管電壓為120 kV，管電流為100 mAs，重建層厚及層距5.0 mm，矩陣512×512，總掃描次數(shù)10次。采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注碘海醇(350 mg I/ml)總量40～50 ml，注射速率6.0 ml/s，并繼續(xù)等速團(tuán)注20 ml生理鹽水，注藥后延遲2 s掃描，每次掃描時(shí)間間隔約為6.7 s，總掃描時(shí)間約55～65 s。經(jīng)AW4.2工作站CT perfusion工作站獲得肝動(dòng)脈灌注量(hepatic arterial perfusion，HAP)、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(hepatic arterial perfusion index，HPI)以及灌注偽彩圖，盡量避開(kāi)大血管及呼吸運(yùn)動(dòng)所致的偏差區(qū)域繪制感興趣區(qū)，并計(jì)算出肝臟8段HAP和HPI值。CTP觀察肝臟門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)灌注缺損區(qū)，CTA動(dòng)脈期掃描觀察肝臟內(nèi)有無(wú)異常強(qiáng)化區(qū)，延遲掃描則可觀察對(duì)比劑有無(wú)廓清或延時(shí)強(qiáng)化現(xiàn)象。腫瘤完全滅活表現(xiàn)為各期均未增強(qiáng)，若動(dòng)脈期病灶瘤內(nèi)或邊緣增強(qiáng)，與正常肝組織比較，出現(xiàn)延遲期呈低密度，則提示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。

(2)CT增強(qiáng)掃描。于灌注掃描完成后10 min行動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描，靜脈團(tuán)注碘普羅胺(300 mgI/ml)70～80 ml，注射速率2.5～3.0 ml/s。注入對(duì)比劑后25～30 s、 50～55 s及120 s行動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)檢查。重建層厚5.0 mm，螺矩1.375，矩陣512×512。

1.6 判斷標(biāo)準(zhǔn)

判斷RFA治療后腫瘤滅活或殘留復(fù)發(fā)的最終診斷根據(jù)穿刺活檢、影像學(xué)(CT、MR、US)檢查以及腫瘤標(biāo)志物水平或隨訪＞3個(gè)月以上綜合判斷。①判斷腫瘤滅活標(biāo)準(zhǔn)：瘤標(biāo)志物參考值降至正常范圍、兩種影像檢查陰性及經(jīng)3個(gè)月以上隨訪病灶無(wú)確切變化；②腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)：病灶范圍增大，CT或MRI顯示結(jié)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)化，并伴有腫瘤標(biāo)志物升高；活體穿刺病理學(xué)檢查陽(yáng)性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期的CT值，組間比較用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)查結(jié)果

經(jīng)RFA治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，91例患者(104個(gè)病灶)共檢出9個(gè)腫瘤局部進(jìn)展(LTP，包括局部殘留及局部復(fù)發(fā))病灶，分別為2例、5例和2例。其中，6個(gè)病灶臨床診斷為HCC，3個(gè)LTP灶經(jīng)再次RFA治療前的超聲穿刺活檢證實(shí)為HCC。參照術(shù)后穿刺及臨床確診為HCC者，CTP聯(lián)合CTA正確診斷50例，其中診斷腫瘤復(fù)發(fā)或殘余9例，非復(fù)發(fā)病例41例，誤診為復(fù)發(fā)或殘余2例。同期常規(guī)增強(qiáng)CT正確診斷41例，其中診斷腫瘤復(fù)發(fā)或殘余3例，非復(fù)發(fā)病例38例，誤診為復(fù)發(fā)或殘余5例，漏診6例。

CTP聯(lián)合CTA診斷腫瘤復(fù)發(fā)或殘余的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100%、95.3%及96.2%。常規(guī)增強(qiáng)CT分別為33.3%、88.4%及78.8%，RFA治療后腫瘤復(fù)發(fā)或殘余診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率CTP聯(lián)合CTA高于常規(guī)增強(qiáng)CT，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.912，x2=7.121；P＜0.05)；而特異度兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.615，P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CTP+CTA與常規(guī)增強(qiáng)CT評(píng)估治療結(jié)果比較(個(gè))

2.2 RFA治療后CT增強(qiáng)三期表現(xiàn)

(1)RFA術(shù)后1月復(fù)查增強(qiáng)CT，79個(gè)腫瘤病灶完全壞死，毀損灶在肝動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期均未出現(xiàn)強(qiáng)化。經(jīng)CTP聯(lián)合CTA檢出腫瘤殘留9個(gè)，其中3例表現(xiàn)為毀損灶周圍薄環(huán)狀強(qiáng)化，門(mén)靜脈期強(qiáng)化程度減弱呈等密度，6例腫瘤殘留灶為動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門(mén)靜脈期廓清呈低密度表現(xiàn)。

(2)RFA術(shù)后3個(gè)月對(duì)9例腫瘤殘留者隨訪結(jié)果：其中2例出現(xiàn)新發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，1例強(qiáng)化壁較前增厚，6例強(qiáng)化結(jié)節(jié)較前增大。其中有3例患者AFP升高，4例患者7個(gè)病灶再次行RFA治療。

(3)RFA術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，與術(shù)后3個(gè)月比較，4例毀損灶有不同程度縮小，為邊界較清楚的均勻低、稍低密度，增強(qiáng)后動(dòng)脈期未見(jiàn)確切異常強(qiáng)化病灶。

3 討論

目前，RFA已廣泛應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的治療，其優(yōu)點(diǎn)在于消除局部腫瘤病灶的同時(shí)最大可能地保護(hù)了正常肝臟組織，對(duì)小腫瘤的療效已與外科手術(shù)切除等同[6-7]。并具有操作簡(jiǎn)單便捷、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、可重復(fù)性好和不良反應(yīng)小等一系列優(yōu)點(diǎn)

為確保RFA的療效，及時(shí)檢出并治療腫瘤殘余、復(fù)發(fā)是影響療效非常重要的環(huán)節(jié)。隨著CT分辨率以及掃描速度的提高，CT逐漸成為了評(píng)價(jià)RFA治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。腫瘤滅活的常規(guī)CT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為平掃消融灶呈低密度，邊界清晰，動(dòng)脈期、門(mén)脈期無(wú)異常強(qiáng)化呈低密度。如若動(dòng)脈期出現(xiàn)消融灶內(nèi)或周邊強(qiáng)化，而門(mén)脈期強(qiáng)化消失則提示腫瘤殘余或復(fù)發(fā)[9]。本組病例中，常規(guī)CT增強(qiáng)掃描對(duì)病變殘留或復(fù)發(fā)的靈敏度、準(zhǔn)確性較低。而CTP可分析肝臟微循環(huán)血流情況，另一方面也體現(xiàn)了肝臟的生理病理功能改變，能積極診斷疾病及預(yù)后[10-11]。其原理為正常肝組織主要由門(mén)靜脈供血，而惡性腫瘤多由肝動(dòng)脈供血，其中腫瘤新生血管多寡、分布等參數(shù)是評(píng)估腫瘤良惡性、惡性程度、生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)[12-13]。

本研究資料顯示，HAP及HPI兩者在肝癌殘留或復(fù)發(fā)者病灶中高于非復(fù)發(fā)者。張翔等[14]研究使用CTP評(píng)估RFA治療后腫瘤殘留、復(fù)發(fā)與炎性反應(yīng)帶之間的參數(shù)差異，并確定肝血流量(HBF)和肝血容量(HBV)值、HAP值等灌注參數(shù)具有重要的鑒別診斷價(jià)值。而常規(guī)增強(qiáng)CT在判斷腫瘤的動(dòng)脈血供的敏感性方面仍不及CTP。惡性程度越高的肝癌，肝動(dòng)脈供血比重越大，肝動(dòng)脈指數(shù)就越高，其間具有明顯的相關(guān)性[15-16]。

由于影響CT灌注表現(xiàn)的因素較多且復(fù)雜，本研究中樣本數(shù)量有限，對(duì)可能影響因素如腫瘤的分化程度、是否合并門(mén)靜脈瘤栓及肝硬化以及對(duì)比劑藥量和速率等未作過(guò)多涉及，將在日后研究中進(jìn)行對(duì)比分析。

綜上所述，在評(píng)估肝癌RFA術(shù)后療效方面影像學(xué)檢查是一種重要方法，是判斷消融后腫瘤殘存及復(fù)發(fā)、動(dòng)態(tài)觀察血清腫瘤標(biāo)記物的標(biāo)準(zhǔn)。其中，CTP聯(lián)合CTA掃描可準(zhǔn)確地判斷RFA治療后腫瘤有無(wú)滅活及程度，優(yōu)于常規(guī)增強(qiáng)CT，是RFA治療有效與否的評(píng)估方法，具有較高臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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Research on the clinical value of tumor deactivation after radiofrequency ablation of liver cancer assessed by MDCT

LIU Yu-hai// China Medical Equipment,2016,13(2):77-80.

Objective: To explore the clinical value of tumor deactivation after radiofrequency ablation of liver cancer assessed by MDCT.Methods: By CT perfusion combined with CT angiography and CT enhanced scan in 91 cases of liver cancer patients before and after radiofrequency ablation treatment, the change of tumor size, density change, scope of coagulation necrosis area and comparison sensitivity, specificity and accuracy of two methods diagnosis of recurrent or residual tumor were observed.Results: In the diagnosis of tumor recurrence or residual degree of sensitivity, specificity and accuracy CTP combine CTA were 100%, 95.3%, 96.2%, conventional enhanced CT were 33.3%, 88.4% and 78.8%.The diagnosis of recurrence or residual tumor after radiofrequency sensitivity and accuracy CTP combine CTA is higher than conventional enhancement CT, The difference was statistically significant(x2=6.912, x2=7.121; P<0.05).Both no statistical difference between specificity(x2=0.615, P<0.05).Conclusion: CTP combination CTA can accurately determine the tumor after radiofrequency ablation for inactivated and degree, and superior to the conventional enhanced CT, is an effective evaluation method of radiofrequency ablation with a high clinical value.

Tomography, X-ray computer; Hepatoce1lular carcinoma; Radiofrequency ablation; Tumor deactivation

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.024

1672-8270(2016)02-0077-04

R735.7

A

2015-10-12