心臟病患者慎用嗎丁啉

劉祖春

“胃動(dòng)力不足，請(qǐng)嗎丁啉幫忙”，這是大家熟知的廣告詞。嗎丁啉是很多人家中常備藥，一遇到消化不良、腹脹、嘔吐便找出來“救急”。2015年3月，來自歐洲的一條消息讓國(guó)內(nèi)消化科醫(yī)生吃驚不?。河捎诜脝岫∵ㄍㄓ妹麨槎嗯肆⑼┖蟠嬖谛呐K相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，歐洲藥物管理局（EMA）對(duì)其進(jìn)行了限制，建議心臟不好者、肝臟功能受損者、同時(shí)服用影響心臟功能藥物的患者慎用；已存在心電活動(dòng)異?；蛐穆墒СＵ呓?。

嗎丁啉是臨床應(yīng)用多年的“老藥”，以前EMA就曾發(fā)布過使用嗎丁啉引起心臟不良反應(yīng)的報(bào)告，在其藥品說明書中有關(guān)“注意事項(xiàng)”一欄就已提醒：心臟病患者（心律失常）以及接受化療的腫瘤患者應(yīng)用時(shí)需慎重，有可能加重心律紊亂。

不過，嗎丁啉導(dǎo)致的嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)在國(guó)內(nèi)非常少見。我國(guó)使用該藥人群龐大，很多醫(yī)生和患者，把它當(dāng)作解決消化不良癥狀的“萬能藥”和常備藥。EMA經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證，又重新提出這個(gè)問題，有進(jìn)一步的警示作用，值得關(guān)注。

大劑量+長(zhǎng)期的用藥，風(fēng)險(xiǎn)增加

有關(guān)嗎丁啉導(dǎo)致嚴(yán)重心血管不良事件報(bào)道雖然不多，但也時(shí)有報(bào)道。因此，EMA藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PRAC）對(duì)使用嗎丁啉后出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)估，并指出：?jiǎn)岫∵诖髣┝亢烷L(zhǎng)期使用的情況下，會(huì)導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生風(fēng)驗(yàn)輕度增加，包括QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（多形性室性心動(dòng)過速），甚至嚴(yán)重的室性心律失常和心源性猝死。這種風(fēng)險(xiǎn)在每日服用劑量超過30毫克者、年齡大于60歲的患者，或者同時(shí)服用延長(zhǎng)QT間期的藥物，如索他洛爾，西沙比利、胺碘酮和紅霉素的患者中更為明顯。

調(diào)整用法可防控

雖然，嗎丁啉可能導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生，但只要限制其適應(yīng)癥和推薦劑量，縮短療程，就可預(yù)防。EMA建議，成人及體重在35公斤以上的青少年，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)劑量（口服劑型10毫克，每日3次；或者栓劑30毫克，每日2次）服用嗎丁啉；體重在35公斤以下的青少年和兒童，口服單次推薦量為每千克體重0.25毫克，每日最多3次；連續(xù)使用不應(yīng)超過1周；中重度肝功能損害患者禁用，心臟傳導(dǎo)間期延長(zhǎng)或有充血性心力衰竭等基礎(chǔ)心臟病患者慎用；服藥期間使用其他藥物要咨詢醫(yī)師或藥師，避免產(chǎn)生藥物相互作用。注意了這幾點(diǎn)，就可防控嗎丁啉導(dǎo)致的心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

4點(diǎn)注意事項(xiàng)

1.適應(yīng)證主要為惡心與嘔吐，但不適用于急性胃腸炎嘔吐，也不能當(dāng)助消化藥亂用。

由于目前缺乏足夠的臨床證據(jù)表明嗎丁啉可顯著緩解腹脹、胃灼熱（燒心）等癥狀，因此，EMA 將嗎丁啉的適應(yīng)證限定為惡心與嘔吐。只有患者出現(xiàn)惡心和嘔吐時(shí)，才建議使用嗎丁啉進(jìn)行治療，不建議用它來緩解腹脹、胃灼熱等癥狀。但國(guó)內(nèi)目前暫無報(bào)告要求調(diào)整?？梢姡颊呷绻邢涣及Y狀，不可自己隨意買藥，而應(yīng)該到?？崎T診就診，仔細(xì)聽取消化科醫(yī)生的意見和建議，切忌隨意使用嗎丁啉。但日常生活中確有不少人對(duì)嗎丁啉不了解而出現(xiàn)盲目亂用情況。

一是急性胃腸炎嘔吐不宜使用嗎丁啉。如果是因急性胃腸炎引起的嘔吐，吃嗎丁啉不僅不對(duì)癥，還會(huì)“幫倒忙”。嗎丁啉是胃動(dòng)力藥物，其主要作用是促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。而急性胃腸炎患者胃腸運(yùn)動(dòng)加快，有的甚至已出現(xiàn)胃腸痙攣，吃嗎丁啉非但救不了急，還可能加重腹痛等不適癥狀。

二是不能將嗎丁啉當(dāng)助消化藥亂用。嗎丁啉主治消化不良，有些人就用嗎丁啉來“助消化”。如果患者是因胃腸本身動(dòng)力不足，嗎丁啉可以幫幫忙。若是因胃腸道功能低下引起的，則應(yīng)考慮吃胃蛋白酶一類的助消化藥。胃動(dòng)力藥和助消化藥在作用機(jī)理上有明顯差別。嗎丁啉屬于促胃腸動(dòng)力藥，是通過促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)來幫助消化的，這是一種物理作用，適用于胃腸道本身動(dòng)力不足的患者。而助消化藥中含有多種消化酶的成分，是通過化學(xué)作用來促進(jìn)消化的，主要適用于消化液分泌不足，例如消化功能低下的兒童和老人。

2.服用時(shí)間宜在飯前半小時(shí)

受胃動(dòng)力不足困惑的患者，要讓嗎丁啉有效“幫上忙”，服藥時(shí)間最好在飯前半個(gè)小時(shí)左右。嗎丁啉血藥高峰濃度是在服藥后20～30分鐘，如果在飯前半個(gè)小時(shí)左右服藥，進(jìn)餐時(shí)正值血藥濃度達(dá)高峰時(shí)，也正是藥效發(fā)揮最強(qiáng)的時(shí)候。另外，還要按醫(yī)囑按時(shí)服藥。由于嗎丁啉在體內(nèi)代謝很快，半衰期約為7～8小時(shí)，如果減少服藥次數(shù)或服藥不規(guī)律，不能維持血藥濃度，就很難充分發(fā)揮療效。

3.聯(lián)合用藥要謹(jǐn)慎

在使用嗎丁啉時(shí)，除了不能同時(shí)服用延長(zhǎng)QT間期的藥物外，還要避免和以下藥物配伍使用，否則會(huì)影響這些藥物療效：

①助消化藥，如胃蛋白酶、多酶片等，這類藥在酸性條件下最強(qiáng)，如與嗎丁啉合用，由于嗎丁啉加速胃排空，使其迅速到達(dá)腸腔，失去了胃酸環(huán)境，使藥效降低。

②抗膽堿藥，如阿托品、顛茄片等，這類藥抑制胃腸蠕動(dòng)，延遲胃排空時(shí)間，與嗎丁啉作用正好相反，二者合用會(huì)抵消藥效。

③抗酸劑，如氫氧化鋁、碳酸氫鈉片，這類藥能中和胃酸，保護(hù)胃黏膜，要求在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，如與嗎丁啉合用，將縮短在胃內(nèi)停留時(shí)間，使藥效降低。

④胃黏膜保護(hù)劑，如硫糖鋁、膠體鉍等。這類藥在胃內(nèi)形成保護(hù)膜，與嗎丁啉合用，使其在胃內(nèi)形成保護(hù)膜時(shí)間縮短。

⑤H2受體阻滯劑，如雷尼替丁、法莫替丁等，這類藥能抑制胃酸分泌，在胃內(nèi)滯留時(shí)間越長(zhǎng)療效越高，如與嗎丁啉合用，將縮短在胃內(nèi)停留時(shí)間，降低療效。

4.出現(xiàn)頭暈心悸應(yīng)立即停用

服用嗎丁啉期間，如果出現(xiàn)心率異常或心律失常的癥狀或體征，例如頭暈、心悸、暈厥或痙攣，患者應(yīng)當(dāng)立刻停用，并及時(shí)到醫(yī)院就診。

也有些患者在服用嗎丁啉時(shí)，出現(xiàn)女性泌乳、男性乳房發(fā)育、女子月經(jīng)不調(diào)等不良反應(yīng)，這種異常現(xiàn)象可能是催乳素分泌增加的原因，應(yīng)引起患者警惕。