中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床研究

郝　青　劉　瑋　閆玉潔　李彥玉　任建新　王　晶　吳海燕　董玉飛

河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院(張家口 075100)

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中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床研究

郝青劉瑋閆玉潔李彥玉任建新王晶吳海燕董玉飛

河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院(張家口 075100)

摘要目的：探討中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床效果。方法：收集我院收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年(>65歲)患者328例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=162)和治療組(n=166)。對(duì)照組患者于術(shù)后給予腹壁外側(cè)皮下注射低分子肝素鈉治療；治療組則同時(shí)應(yīng)用活血通脈湯聯(lián)合穴位及足底按摩治療，觀察兩組患者術(shù)后第1天、第5天、第14天時(shí)DD、Fg變化及下肢DVT發(fā)生情況。結(jié)果：治療組術(shù)后第5天、第14天 DD、Fg均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第14天下肢DVT均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年患者給予中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，能有效降低DD、Fg水平，改善患者血液高凝狀態(tài)，降低下肢DVT的發(fā)生率。

主題詞下肢靜脈血栓/中西醫(yī)結(jié)合療法腹腔鏡膽囊切除術(shù)@活血通脈湯

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，好發(fā)于下肢，其發(fā)生與手術(shù)、氣腹、高血脂、高黏血、麻醉應(yīng)激等多種因素相關(guān)[1]。DVT在急性期，血栓易脫落進(jìn)入肺循環(huán)而誘發(fā)肺栓塞甚至死亡；在慢性期，下肢深靜脈回流阻力顯著增加，致使遠(yuǎn)端深靜脈瓣膜功能受損，進(jìn)而增加了相關(guān)并發(fā)癥(如慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓、靜脈血栓形成后遺癥、患肢腫脹、潰瘍)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致患肢處于廢用狀態(tài)[2]。腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中CO2氣腹和頭高足低體位，增加了DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者因血管彈性降低，血黏稠度較高，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜等因素均促進(jìn)DVT的發(fā)生進(jìn)展。近年來(lái)，許多研究報(bào)道，中醫(yī)藥預(yù)防DVT能獲得較滿意的效果。因此，本研究在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者中采用中藥湯劑聯(lián)合西藥治療，以充分發(fā)揮中、西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，為行外科手術(shù)治療患者預(yù)防DVT提供臨床依據(jù)。

臨床資料收集2008年9月至2015年9月我院收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年(>65歲)患者328例，病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱，體溫≥37.5℃；②急性右上腹疼痛伴有腹部壓痛；③B超可見(jiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石、息肉；膽囊增大；膽囊壁厚、水腫；膽囊周?chē)e液等；④發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。排除術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組162例，男60例，女102例；年齡66.2±1.5歲，病程3.4±0.7年；膽囊結(jié)石81例，膽囊息肉15例，慢性膽囊炎66例。治療組166例，男55例，女111例；年齡66.5±1.7歲，病程3.5±0.8年；膽囊結(jié)石85例，膽囊息肉16例，慢性膽囊炎65例。

治療方法對(duì)照組術(shù)中采用彈力繃帶預(yù)防DVT。兩組均采用靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管，頭高腳低10～15°及左斜位15°，建立氣腹壓力12～14 mmHg，采用四孔法置入Trocar，以順逆結(jié)合法切除膽囊[3]。術(shù)后第1天開(kāi)始行腹壁外側(cè)皮下注射低分子肝素鈉0.5 mL，1次/d，連續(xù)使用2周。同時(shí)用足底靜脈泵，2次/d， 每次2 h，連續(xù)治療2周。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予活血通脈湯聯(lián)合穴位及足底按摩治療?；钛}湯藥組成：牛膝、玄參、紅花、金銀花30g，川芎、當(dāng)歸、丹參、穿山甲、木瓜、赤芍各15g，茯苓、蒼術(shù)、黃柏10g，甘草16g，水煎煮成500 mL， 先熏蒸，待溫度適宜后泡腳并進(jìn)行足底按摩，2次/d，連續(xù)治療14d。穴位按摩：患者取坐立雙下肢垂直位。取大椎、曲池、合谷、風(fēng)市、委中、太沖、三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉、陶道，常規(guī)點(diǎn)壓按摩。每次5個(gè)穴位，持續(xù)5min，隔日1次，7d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。兩組術(shù)后均行下肢自主功能鍛煉。

觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)后第1天、第5天、第14天的血清D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fg)變化情況；同時(shí)記錄術(shù)后第1天、第5天、第14天的下肢DVT發(fā)生情況。

血清D-D、Fg檢測(cè)：收集待測(cè)者晨起肘部靜脈血5mL，并加入抗凝劑枸櫞酸鈉，離心(3000 r/min) 15min，獲得上層血清， 采用免疫比濁法測(cè)定D-D，凝固法測(cè)定Fg，儀器選擇貝克曼ACL7000全自動(dòng)血凝儀，D-D、Fg試劑盒采用福建太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。實(shí)驗(yàn)操作均有一名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)師完成。下肢DVT的超聲診斷：參考《血管超聲檢查指南》中有關(guān)下肢DVT超聲檢查指南進(jìn)行判斷。儀器選擇荷蘭Philips IE 33 型多普勒超聲診斷儀。超聲檢查均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生進(jìn)行操作。

治療結(jié)果兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)DD和Fg水平變化情況兩組術(shù)后第1天DD、Fg水平無(wú)明顯差別(P>0.05)，治療組術(shù)后第5天、第14天均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)DD和Fg水平變化情況

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)下肢DVT發(fā)生情況比較兩組術(shù)后第1天、第5天下肢DVT發(fā)生率無(wú)明顯差異，但術(shù)后第14天均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)下肢

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

討論DVT的形成主要與靜脈損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)，而血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致下肢DVT形成的主要原因[4]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)時(shí)，氣腹壓的增加可增高下肢靜脈壓力，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮下膠原纖維暴露而誘發(fā)凝血過(guò)程；腹內(nèi)壓增加則會(huì)壓迫靜脈導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張，血液流動(dòng)速度降低；氣腹引起的高碳酸血癥、酸中毒則可引起內(nèi)皮功能紊亂，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。各種原發(fā)病或并發(fā)癥如炎癥、腫瘤、糖尿病、高血脂等均會(huì)使患者血液處于高凝狀態(tài)，另外高齡、吸煙、肥胖也是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)患者血液高凝狀態(tài)的重要影響因素[5]。

DVT屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“血瘀證” 范疇，其病機(jī)是瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血瘀滯， 脈絡(luò)痹阻， 其某些證候 與“股腫”、“惡脈”、“瘀血流注”、“脈痹”相似， 治則當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為主。

DD、 Fg水平與DVT形成存在密切的關(guān)系[6]。本研究采用治療組患者術(shù)后采用活血通脈湯聯(lián)合穴位及足底按摩治療。在術(shù)后第5天、第14天時(shí)DD、Fg水平明顯低于對(duì)照組，術(shù)后第14天下肢DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示中西醫(yī)綜合療法能更有效降低DD、 Fg水平，降低DVT發(fā)生率?；钛}湯以川芎、當(dāng)歸、丹參、紅花為君藥，活血化瘀，通絡(luò)止痛；臣藥以牛膝、穿山甲入肝腎經(jīng)破瘀通經(jīng)，活血祛風(fēng)止痛，玄參、金銀花、赤芍、黃柏清熱涼血解毒、養(yǎng)陰生津；佐藥川芎入肝膽，活血行氣，祛風(fēng)止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹參活血通經(jīng)，祛瘀止痛，清心除煩，木瓜舒筋活絡(luò)；兼具風(fēng)寒濕者以茯苓利水滲濕，健脾安神，蒼術(shù)燥濕健脾，祛風(fēng)濕；甘草為使藥以調(diào)和諸藥。本方外用泡足共奏活血化瘀通絡(luò)之功效，通絡(luò)止痛，輔以行水利濕、 清熱解毒、消腫止痛以預(yù)防下肢DVT。中藥泡足同時(shí)按摩足部可有效的促進(jìn)靜脈血回流，從而達(dá)到迅速有效消腫的目的[7]。穴位點(diǎn)壓按摩法可迅速祛除瘀血，疏通血脈，具有活血消腫之效。上述療法綜合應(yīng)用可有效促進(jìn)血液循環(huán)，提高血流速度，增加血流量，降低DD、Fg水平，改善血液的高凝狀況，阻止血栓形成，消除組織腫脹和水腫，降低DVT的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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[3]張方連.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后下肢靜脈血栓形成30例[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2013，33(7)：71-72.

[4]夏愛(ài)君,郭方明,趙燕.超聲對(duì)下肢骨折后深靜脈血栓形成的檢測(cè)及相關(guān)因素的評(píng)價(jià)[J].中華臨床醫(yī)師雜志2009，(6)：958-964.

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[6]徐升強(qiáng).D-二聚體檢測(cè)對(duì)骨創(chuàng)傷及術(shù)后形成深靜脈血栓的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(1)：156-157.

[7]劉惠芳，王激揚(yáng).足底按摩聯(lián)合祛痕通脈湯對(duì)靜脈血栓的預(yù)防性研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(10)：1597-1598.

(收稿2016-01-15；修回2016-02-18)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R619.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.060