中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用定量感覺檢查的意義

祁　鈺

西寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (西寧 810000)

?

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用定量感覺檢查的意義

祁鈺

西寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (西寧 810000)

摘要目的：通過(guò)定量感覺檢查評(píng)估中西醫(yī)聯(lián)合治療對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的改善狀況。方法：選擇就診于本院的確診II型糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變的患者86例，隨機(jī)分配至對(duì)照組和治療組，兩組患者口服降糖藥物的基礎(chǔ)上，對(duì)照組同時(shí)加服維生素B治療。治療組患者同時(shí)給與活血益氣化瘀通絡(luò)的中藥，整個(gè)治療持續(xù)2個(gè)月。比較兩組患者的臨床治療效果，同時(shí)記錄并分析治療前、1和2月時(shí)采用定量感覺檢查對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。結(jié)果：采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法的治療組總治療有效率為88.4%，而對(duì)照組則為53.5%，兩組治療有效率的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者手部的冷覺、熱痛覺逐漸好轉(zhuǎn)，治療組患者手、足部的冷熱覺閾值和大踇趾的定量感覺閾值在治療前后差異變化較大。兩組患者治療3個(gè)月時(shí)的足部各閾值均較治療前相比有顯著改善，且治療組患者在3個(gè)月時(shí)的足部冷覺閾值明顯增高、熱痛覺和振動(dòng)覺閾值明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯改善II型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的臨床效果，采用定量感覺檢查可早期迅速的檢測(cè)患者冷覺、熱痛覺和振動(dòng)覺等反應(yīng)遠(yuǎn)端神經(jīng)功能的改善情況。

主題詞糖尿病/并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變/中西醫(yī)結(jié)合療法活血祛瘀劑/治療應(yīng)用

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetes polyneuropathy，DPN)主要損傷大小纖維，且早期損傷以傳導(dǎo)溫度覺和痛覺的小纖維為主，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性疼痛和感覺異常[1-2]。在臨床治療中往往采用中西醫(yī)結(jié)合治療，但起效較慢，且傳統(tǒng)的神經(jīng)查體無(wú)法早期準(zhǔn)確的評(píng)估細(xì)小神經(jīng)纖維的改善狀況。而定量感覺檢查(Quantitative sensory test，QST)可通過(guò)測(cè)定皮膚的溫度覺和振動(dòng)覺來(lái)定量化評(píng)估感覺神經(jīng)的功能，對(duì)于早期診斷小纖維功能具有很好的實(shí)用性[3]。因此本研究擬通過(guò)QST定量評(píng)價(jià)采用中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)II型糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)功能改善中的作用。

臨床資料選擇自2014年6月至2015年6月期間就診于本院的確診II型糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①根據(jù)患者糖尿病史、血糖和尿糖等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診患有II型糖尿病，即空腹血糖濃度>7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖>11.1mmol/L，且近3個(gè)月血糖控制穩(wěn)定；②符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變，臨床有麻木、蟻?zhàn)?、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣等感覺異常表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)刺痛、灼痛等。臨床檢查溫度覺、振動(dòng)覺、踝反射、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和尼龍絲檢查有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上異常。經(jīng)過(guò)本院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)以及患者和家屬的知情同意進(jìn)行本研究。共挑選出符合要求的患者86例，對(duì)照組43例，治療組43例，采用隨機(jī)化的方法保證兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程等指標(biāo)具有可比性。

治療方法將所選取的86例研究對(duì)象隨機(jī)分為2組， 患者均進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，統(tǒng)一飲食控制方法，根據(jù)患者血糖情況給與口服降糖藥物，對(duì)照組同時(shí)加服維生素B 100mg/次，2次/日。治療組患者在此基礎(chǔ)上給與活血益氣化瘀通絡(luò)的中藥，方劑為：黃芪30g，黨參、川芎、白芍各20g，當(dāng)歸、雞血藤各15g，桃仁、紅花、牛膝、水蛭、地龍、桂枝各10g，每日1劑，水煎，分2次溫服。根據(jù)患者個(gè)體差異對(duì)方劑進(jìn)行加減調(diào)整。整個(gè)治療持續(xù)2個(gè)月。

檢測(cè)方法采用Medtronic公司的神經(jīng)功能分析儀TSA-II進(jìn)行測(cè)試，方法如下：檢查前控制環(huán)境溫度在20℃左右，囑患者平靜心情，保證測(cè)試時(shí)四肢溫度控制在32℃左右，測(cè)定溫度覺采用極限法，探頭大小為5mm×5mm，測(cè)定振動(dòng)覺采用水平法，使用固定的振動(dòng)器。具體測(cè)試方法如下[4]：

極限法(Limit)：選取患者右側(cè)大魚際和側(cè)足背兩處、設(shè)定初始溫度為32℃，溫度變化范圍為0～50℃，冷覺閾值的測(cè)定以1℃/s速度降溫，進(jìn)行四次測(cè)定，兩次測(cè)定間隔4～6s不等，患者有冷覺即停止刺激，取4次刺激的平均值作為冷覺閾值。熱痛覺閾值的測(cè)定以1.5℃/s速度升溫，進(jìn)行三次測(cè)定，兩次測(cè)定間隔20s，患者有熱痛覺即停止刺激，取3次刺激的平均值作為熱痛覺閾值。

水平法(Level)：選取患者右側(cè)食指和右側(cè)大踇趾二處，以O(shè)為基點(diǎn)，第一次刺激0.8pM，以后每次刺激均為前一次的一倍，每次刺激持續(xù)25，隨機(jī)間隔4～6s不等，當(dāng)兩次可感知和不可感知的刺激之間相差0.1pM即停止。根據(jù)被測(cè)者的感受自動(dòng)調(diào)整振動(dòng)量的大小，給予的刺激量能感知?jiǎng)t下降，未能感知?jiǎng)t繼續(xù)升高，直到相鄰兩次可知和不知的刺激量閾值相差0.1pM，取這兩次的平均值作為患者定量振動(dòng)覺的閾值。

療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：感覺障礙消失、深、淺感覺及腱反射完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：感覺障礙減輕、深、淺感覺及腱反射基本恢復(fù)；無(wú)效：治療前后無(wú)明顯改變，甚至有加重。同時(shí)記錄并分析治療前、1和2月時(shí)采用定量感覺檢查對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。

治療結(jié)果患者不同時(shí)點(diǎn)臨床療效比較通過(guò)對(duì)治療2個(gè)月后患者的臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法的治療組治愈16例，好轉(zhuǎn)22例，無(wú)效5例，總治療有效率為88.4%，而對(duì)照組患者治愈7例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效20例，總有效率53.5%，兩組治療有效率的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者治療前后定量感覺檢查結(jié)果比較見表1。

表1　兩組患者治療各時(shí)點(diǎn)QST檢查結(jié)果比較

注：△表示與治療前比較P<0.05;▲表示與對(duì)照組比較，P<0.05

討論糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但主要由于微血管病變引起神經(jīng)缺血缺氧，以周圍神經(jīng)受損最先出現(xiàn)，也最為嚴(yán)重[5]。在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，該病屬“痹癥，血痹”等范疇，多由于機(jī)體消渴日久、氣陰兩虛，氣虛血瘀，絡(luò)脈不暢，四肢筋脈肌肉失濡養(yǎng)，久之出現(xiàn)肢端麻木、疼痛等癥狀[6]。本研究在B族維生素治療的基礎(chǔ)上，給與患者活血益氣化瘀通絡(luò)的方藥，其中所含的黃芪不僅可以降糖，還可以改善血液循環(huán)[7]；川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁和黨參等有降低血黏度、促進(jìn)纖溶活性、改善微循環(huán)和促進(jìn)周圍神經(jīng)恢復(fù)生長(zhǎng)等作用。

糖尿病周圍神經(jīng)病變患者由于遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷，使得患者下肢的冷覺閾值較低、熱痛覺較高，而食指和大踇趾的定量振動(dòng)覺閾值也相對(duì)較高，在本研究我們也發(fā)現(xiàn)患者足背部冷覺和熱痛覺閾值差別最大，反映了糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種長(zhǎng)度依賴性即遠(yuǎn)端受累明顯的這一特點(diǎn)。治療組患者，在治療第2個(gè)月時(shí)，檢測(cè)足部的振動(dòng)覺閾值即有所變化，說(shuō)明定量感覺檢查可以比較敏感的反應(yīng)早期的神經(jīng)功能狀態(tài)，而同樣測(cè)手部小纖維神經(jīng)功能的冷覺和熱痛覺閾值的并沒(méi)有太大差異，說(shuō)明小纖維神經(jīng)功能的受損并沒(méi)有選擇性，這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)小纖維神經(jīng)病的檢查同樣具有意義。早期的變化雖不如足部明顯，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，神經(jīng)功能得到明顯改善，該指標(biāo)也具有一定的提示意義，這也是本研究的一個(gè)不足之處，應(yīng)在此基礎(chǔ)上，適當(dāng)延長(zhǎng)患者治療時(shí)間，但又不可避免會(huì)造成退出治療和失訪患者的增多，從而影響檢驗(yàn)效能。

參考文獻(xiàn)

[1]王海鵬.我國(guó)診斷糖尿病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究[D].山東大學(xué)，2013.

[2]施君，張文川.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，32(1)：116-119.

[3]顧沈曄，杜冬萍.定量感覺檢查的臨床應(yīng)用與局限性[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35(4)：341-342.

[4]趙彥胤.定量感覺測(cè)試及其在糖尿病周圍神經(jīng)病中的應(yīng)用[D].復(fù)旦大學(xué)，2009.

[5]聶發(fā)傳，石英.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，(1)：122-125.

[6]王鴻慶，孫繼飛，徐云生,等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)研究進(jìn)展[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，(1)：83-85.

[7]賁瑩，張鳳華，梁文杰，等.不同黃芪劑量補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)糖尿病大鼠周圍神經(jīng)功能及氧化應(yīng)激的作用[J].中成藥，2015，37(1)：199-202.

(收稿2016-02-16；修回2016-03-18)

【中圖分類號(hào)】R587.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.053