血府逐瘀湯聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定性心絞痛的療效及血管超聲評(píng)價(jià)

周巖芬　周萬(wàn)保

陜西省中醫(yī)醫(yī)院血管病介入科(西安 710004)

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血府逐瘀湯聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定性心絞痛的療效及血管超聲評(píng)價(jià)

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陜西省中醫(yī)醫(yī)院血管病介入科(西安 710004)

摘要目的：評(píng)價(jià)血府逐瘀湯聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定心絞痛的療效。方法：選擇不穩(wěn)定心絞痛患者共64例，隨機(jī)分成兩組，兩組均采用阿司匹林、硝酸甘油、吸氧等常規(guī)治療，對(duì)照組(n=32)予以氯吡格雷治療，治療組(n=32)則采用血府逐瘀湯加減結(jié)合氯吡格雷治療，比較兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心電圖及對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的影響。結(jié)果：兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)均較治療前明顯改善，治療組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心電圖情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組較對(duì)照組治療前后冠狀動(dòng)脈狹窄程度減小更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：本法能有效提升不穩(wěn)定心絞痛患者的治療效果，減小不穩(wěn)定心絞痛患者冠狀動(dòng)脈狹窄面積，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛有較好的治療作用。

主題詞心絞痛， 不穩(wěn)定型/中西醫(yī)結(jié)合療法活血祛瘀劑/治療應(yīng)用@血府逐瘀湯@氯吡格雷

不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable angina pectoris)是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)，其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[1]。臨床上西醫(yī)常見(jiàn)治療方案是給予硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑和口服阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療，取得了一定效果[2]。早期較多臨床研究顯示，血府逐瘀湯治療心絞痛有較好效果，本研究由此入手，利用心電圖及血管內(nèi)超聲等手段觀察血府逐瘀湯聯(lián)合氯吡格雷對(duì)冠心病不穩(wěn)定心絞痛的臨床療效及作用機(jī)制。

臨床資料選擇2013年10月至2014年11月心內(nèi)科住院的64名患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南[3]以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胸痹心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；將64例病患隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組男性20例，女性12例，年齡45～61歲，平均年齡54±5.6歲，病程6月～7年，平均2.58±1.13年，收縮壓143.1±3.4mmHg，舒張壓96.2±5.8mmHg，TG4.5±1.3mmol/L，TC6.1±1.35mmol/L，GLU7.3±2.6mmol/L；對(duì)照組男性9例，女性23例，年齡44～59，平均年齡50±3.6歲，病程7月～8年，平均2.71±1.24年，收縮壓153.2±5.4mmHg，舒張壓93.1±2.8mmHg，TG4.0±1.3mmol/L，TC5.3±1.21 mmol/L；GLU6.3±1.9mmol/L，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

治療方法兩組均給予常規(guī)治療，包括合理休息，吸氧，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗凝，抗血小板聚集，并針對(duì)合并疾病進(jìn)行調(diào)脂、控制血壓、血糖等治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組則采用氯吡格雷治療，負(fù)荷劑量300mg/次，1次/d，維持量75mg/d，1次/d，治療1月觀察療效。

治療組氯吡格雷用量同對(duì)照組，另加用血府逐瘀湯，口服，組方如下：桃仁12g，紅花、當(dāng)歸、生地、牛膝各9g，枳殼、赤芍各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g，隨證加減：若陽(yáng)虛寒凝較重者，可加附片、桂枝溫陽(yáng)通脈；若氣機(jī)郁滯較重，可加川楝子、香附、青皮等以疏肝理氣止痛；若瘀痛入絡(luò)，可加全蝎、穿山甲、地龍、三棱、莪術(shù)等以破血通絡(luò)止痛；若脅下有腫塊屬血瘀者，可酌加三棱、莪術(shù)、郁金、蟲(chóng)、水蛭等以活血破瘀；若血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、澤蘭等以活血調(diào)經(jīng)止痛；若痰濁較重者，可加瓜蔞祛痰化濁。煎服法：原藥材加入1000mL水，浸泡30min，煎至剩余300mL藥液，每日一劑，100mL3次/d口服，治療1月觀察療效。

觀察指標(biāo)兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作、心電圖及血管超聲檢查結(jié)果。血管超聲檢查包含：①最小管腔面積(mLA)：管腔面積即內(nèi)膜與血液交界圍繞的管腔橫斷面積，通過(guò)IVUS精確測(cè)量臨界病變血管處服藥前1d和療程結(jié)束后最小管腔面積并記錄；②斑塊負(fù)荷：又叫面積狹窄百分率，即斑塊面積/外彈力膜包繞的面積×100%，通過(guò)IVUS精確測(cè)量病變血管處服藥前1d和療程結(jié)束后斑塊負(fù)荷[5]。

血管超聲操作過(guò)程采用飛利浦intergris血管造影機(jī)，常規(guī)消毒橈動(dòng)脈之后進(jìn)行穿刺，將造影導(dǎo)管分別送到左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，注射適量的造影劑進(jìn)行造影，對(duì)于確定為冠狀動(dòng)脈病變血管的CAG檢查后，將導(dǎo)管放置冠脈開(kāi)口處，正確送入引導(dǎo)導(dǎo)絲置病變血管遠(yuǎn)端，再沿著導(dǎo)絲將超聲探頭送至病變血管遠(yuǎn)端，慢慢回撤超聲導(dǎo)管進(jìn)行檢查，同時(shí)記錄血管內(nèi)超聲圖像，以供之后分析和存檔。檢查完畢撤回導(dǎo)管、導(dǎo)絲、超聲探頭，拔鞘，壓迫止血，安返病房。

治療結(jié)果兩組患者治療前后血管超聲指標(biāo)比較治療前后，兩組病變的最小管腔面積(MCA)均不同程度升高(P<0.05)；同時(shí)管狹窄程度有所下降，但治療組較對(duì)照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　兩組患者最小管腔面積和面積狹窄百分率的比較

注：與治療前比較，▲P<0.05；與對(duì)照組比較；△P<0.05

兩組治療前后心絞痛及心電圖結(jié)果兩組患者治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)、心電圖相關(guān)指標(biāo)相比治療前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心電圖相關(guān)指標(biāo)比對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后臨床及心電圖結(jié)果比較±s)

注：與治療前比較，▲P<0.05；與對(duì)照組比較；△P<0.05

討論氯吡格雷屬于抗血小板聚集藥物，一方面該藥可通過(guò)選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，阻斷二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化過(guò)程，而起到抑制血小板集聚的作用；另一方面該藥可通過(guò)抑制已經(jīng)活化的二磷酸腺苷，從而阻斷血小板活化，抑制二磷酸腺苷激動(dòng)劑介導(dǎo)的血小板集聚過(guò)程[6]。將氯吡格雷與常規(guī)西藥治療聯(lián)合，雖可起到緩解冠脈痙攣、降低心肌耗氧量，抑制血小板聚集、降低血液黏性等作用，但考慮到隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者機(jī)體對(duì)藥物耐受性增加，一些西藥尤其是血管擴(kuò)張劑隨劑量的增加副作用明顯增多，將影響療效[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，不穩(wěn)定心絞痛屬于“胸痹”、“心痛”的范疇，病機(jī)為瘀血內(nèi)阻、血脈不暢、胸部氣機(jī)郁滯，故當(dāng)活血化瘀，通絡(luò)止痛[8]。血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任據(jù)其“胸中血府血瘀理論”創(chuàng)立的“活血祛瘀”的代表方劑，是活血化瘀的代表方劑，方中以桃仁、紅花活血化瘀為君，赤芍、川芎助君行血，牛膝引血下行，生地當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桔梗、枳殼、柴胡行氣活血，甘草調(diào)和諸藥[9]，縱觀全方，除甘草調(diào)和諸藥外，無(wú)一不是活血行氣之上品，現(xiàn)代研究表明：血府逐瘀湯可以影響血液中縮血管因子及擴(kuò)血管因子水平，改善血管內(nèi)皮的功能從而提高對(duì)不穩(wěn)定心絞痛的臨床療效，臨床多用于治療冠心病心絞痛、風(fēng)濕性心臟病等辨證屬血瘀證的疾病。將其與氯吡格雷聯(lián)用，可通過(guò)不同作用機(jī)制改善心肌血流、擴(kuò)張冠脈血管、降低心肌耗氧等作用。

血管內(nèi)超聲能提供病變血管的橫截面圖像，從而了解管壁形態(tài)結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，為臨床判斷冠脈粥樣硬化性質(zhì)、狹窄程度及選擇治療方案提供了可靠的依據(jù)。本文結(jié)果顯示，血府逐瘀湯聯(lián)合氯吡格雷治療相比氯吡格雷治療對(duì)UAP患者病變血管再灌注、改善局部供血作用更為明顯，且更能夠有效的降低患者心絞痛次數(shù)，改善患者心肌缺血程度。

參考文獻(xiàn)

[1]李振明， 賀莉花. 復(fù)方丹參滴丸治療不穩(wěn)定型心絞痛41例臨床觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 40(7)：898-899.

[2]何志剛. 氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2015， 13(27)：157-158.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志， 2012， 40(5)：353-367.

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社.1994：29.

[5]沈玉霞， 肖文金. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者高危斑塊的超聲特征[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015，36：4083-4085.

[6]Wiviott S D， White H D， Ohman E M， et al. Prasugrel versus clopidogrel for patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction with or without angiography： a secondary， prespecified analysis of the TRILOGY ACS trial[J]. The Lancet， 2013， 382(9892)： 605-613.

[7]孟薇，李敬孝. 血府逐瘀湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào)， 2014， 42(5)： 141-143.

[8]張偉. 血府逐瘀口服液治療冠心病心絞痛60例[J]. 陜西中醫(yī)， 2004， 23(8)：677-678.

[9]白煥強(qiáng)， 童亞西. 芪參膠囊聯(lián)合血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛的臨床觀察[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥， 2014， 23(6)：1195-1196.

(收稿2016-01-20；修回2016-02-10)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.030

△陜西永福中醫(yī)糖尿病專(zhuān)科醫(yī)院(西安 710016)