淺議醫(yī)療養(yǎng)老服務合同

胡鐵柱　王文萍

摘 要 隨著社會老齡化進程加快，一種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務模式出現(xiàn)了，它帶動了養(yǎng)老服務行業(yè)的變革。這種新型的養(yǎng)老服務模式筆者稱之為醫(yī)療養(yǎng)老服務，這種養(yǎng)老模式整合了醫(yī)療和養(yǎng)老兩種資源，實現(xiàn)了社會資源的優(yōu)化配置。本文從醫(yī)療養(yǎng)老服務合同的角度來研究這種新型的養(yǎng)老服務模式產(chǎn)生的背景、目前在實踐中出現(xiàn)最多、爭議最大的問題、特別是合同的主體與客體等，其目的是為實踐提供積極有益的指導。

關鍵詞 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 醫(yī)療養(yǎng)老 服務提供方 服務相對方

作者簡介：胡鐵柱，天津商業(yè)大學法學院民商法專業(yè)研究生；王文萍，天津市北辰區(qū)人民檢察院研究室主任，研究方向：檢察理論及實務。

中圖分類號：D923.6 文獻標識碼：A 文章編號：1009-0592（2016）02-105-02

一、醫(yī)療養(yǎng)老服務的含義與樣態(tài)

醫(yī)療養(yǎng)老服務是在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這個大的背景下提出來的，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是老年人養(yǎng)老的一種新趨勢。根據(jù)中國老齡科研中心2011年的一項調(diào)查顯示，中國60歲以上老年人余壽中有2/3時間處于帶病生存狀態(tài)，部分失能和完全失能的老年人有3300萬人，預計到2015年，該人群將達4000萬人。根據(jù)以上數(shù)據(jù)我們不難看出，這也是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的現(xiàn)實原因之一。醫(yī)療養(yǎng)老服務就是指醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務相結(jié)合的一種服務。它不是醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務的機械疊加，而是有所側(cè)重地將兩者有機的結(jié)合起來，為老年人提供更為周到和人性化的服務。

所謂的醫(yī)療養(yǎng)老服務的樣態(tài)，即醫(yī)療養(yǎng)老服務在現(xiàn)實生活中的組織形態(tài)。根據(jù)實踐中的做法，醫(yī)療養(yǎng)老服務有三種樣態(tài)。一是養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)；二是醫(yī)療機構(gòu)若有閑置的床位可以申請增設養(yǎng)老服務；三是醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)通過協(xié)議的方式進行合作。

二、醫(yī)療養(yǎng)老服務合同的含義與相關概念的辨析

醫(yī)療養(yǎng)老服務合同屬于服務合同的范疇。服務合同在我國《合同法》中并不屬于十五類典型合同中的任何一種，在司法實踐中如遇到此類合同都是以無名合同對待。

醫(yī)療養(yǎng)老服務合同是指以醫(yī)療服務為核心和主導，貫穿于養(yǎng)老服務的始終，以醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務為債務內(nèi)容的合同，也可稱之為，提供醫(yī)療和養(yǎng)老勞務的合同。醫(yī)療養(yǎng)老服務合同并非醫(yī)療合同加養(yǎng)老合同，但其內(nèi)容包括醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務。

（一）醫(yī)療養(yǎng)老服務合同與醫(yī)療服務合同

醫(yī)療服務合同，是指雙方當事人約定的由一方當事人提供醫(yī)療服務，另一方接受醫(yī)療服務并支付醫(yī)療費用的合同。醫(yī)療養(yǎng)老服務合同與醫(yī)療服務合同的相同之處在于，合同的內(nèi)容都包含了醫(yī)療服務。不同之處在于兩者的目的不同，醫(yī)療養(yǎng)老服務合同提供醫(yī)療服務的目的是為了給老年人提供更為舒適的養(yǎng)老體驗，使其免受或者減輕疾病帶來的困擾，即使老人在沒有任何疾病的情況下，也會為其提供專業(yè)的醫(yī)療服務，包括體檢、預防、建立健康檔案、以及專業(yè)的護理服務，讓其舒適而有尊嚴地度過余生；而醫(yī)療服務合同的目的僅僅在于治愈疾病。此外，兩者最明顯的差別在于，醫(yī)療養(yǎng)老服務合同還包括養(yǎng)老服務，即照顧老年人的日常生活起居、組織各類活動等，而醫(yī)療服務合同則不具備如此多的服務項目。

（二）醫(yī)療養(yǎng)老服務合同與居家養(yǎng)老服務合同

居家養(yǎng)老服務合同的內(nèi)容更多是對于老年人日常生活的照料，主要包括物質(zhì)生活方面的內(nèi)容，如衣食住行用；滿足老年人精神文化需求的內(nèi)容，如文化娛樂、保健、醫(yī)療衛(wèi)生等，還有就是情感和心理慰藉方面的內(nèi)容。而醫(yī)療養(yǎng)老服務合同的主要內(nèi)容更側(cè)重于醫(yī)療服務，包括日常醫(yī)療，建立失能老人病歷檔案，預防、分區(qū)域、分級別以及個案護理、保健、急救等，而對老人提供日常的生活照料則是輔助性的。

三、醫(yī)療養(yǎng)老服務合同糾紛的類型

（一）違約責任與侵權(quán)責任之爭

在醫(yī)療養(yǎng)老服務這種新型的養(yǎng)老模式下，醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)在提供醫(yī)療養(yǎng)老服務的過程中，給老人帶來身體或精神上的損害，這是在實踐當中難免發(fā)生的情形，作為服務提供方到底應承擔何種責任，是侵權(quán)責任、違約責任還是兩種責任的競合是實踐中服務提供方和服務相對方爭議最大的問題。

對于醫(yī)療養(yǎng)老服務合同，當服務提供方在提供醫(yī)療養(yǎng)老服務的時候，因未盡到合理的注意義務或者故意，給老人的身體造成一定程度的損害（包括死亡），屬于違約責任還是侵權(quán)責任，這在學理上是值得探討的一個問題，對于責任的定性，會直接影響到責任的承擔、舉證、賠償數(shù)額等一系列問題，而如果認定上述情形既可以成立侵權(quán)又可以構(gòu)成違約，則是兩者競合的問題。

根據(jù)筆者意見，醫(yī)療養(yǎng)老服務合同是根據(jù)社會的發(fā)展，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大背景下出現(xiàn)的一種新型的服務合同，此類合同因具備和一般的醫(yī)療服務合同和養(yǎng)老服務合同所不同的特點而自成一派，它以醫(yī)療服務為核心和主導，貫穿于養(yǎng)老服務的始終，這就決定了服務提供方的工作人員要盡到高度注意義務，而不僅僅是合理的注意義務，無論老人受到何種傷害，服務提供方都有不可推卸的責任，都是屬于履行合同義務不符合合同約定的情形，構(gòu)成對合同的違約。至于是否構(gòu)成侵權(quán)，是一般侵權(quán)，還是醫(yī)療侵權(quán)，亦或是服務提供方以外的第三人侵權(quán)，這些都要確定侵權(quán)行為的發(fā)起者，即侵權(quán)主體，以及要論述侵權(quán)行為的四個構(gòu)成要件，根據(jù)《侵權(quán)責任法》和相關的醫(yī)療法律規(guī)范進行處理。

綜上所述，筆者認為，服務提供方在為老人提供醫(yī)療養(yǎng)老服務的時候，一旦出現(xiàn)因故意或者未盡到注意義務給老人造成身體或精神上的損害，即構(gòu)成違約，承擔合同規(guī)定的違約責任。如果同時符合侵權(quán)的構(gòu)成要件，那么兩者競合，由老人及其近親屬選擇其中一種對服務提供方主張權(quán)利。

（二）醫(yī)療養(yǎng)老服務瑕疵之爭

醫(yī)療養(yǎng)老服務合同的瑕疵之爭，是實踐中服務提供方與服務相對方爭議最為廣泛的問題。醫(yī)療養(yǎng)老服務機構(gòu)（三種樣態(tài)下的機構(gòu)統(tǒng)稱為醫(yī)療養(yǎng)老服務機構(gòu)）提供的醫(yī)療養(yǎng)老服務是否存在瑕疵，決定了老人生活的質(zhì)量，同時也是判斷醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)是否承擔責任的依據(jù)。認定醫(yī)療養(yǎng)老服務存在瑕疵，是解決爭議的關鍵。但就如何認定，法律上并沒有明確的規(guī)定，因為關于服務合同，《合同法》中并未將其作為獨立的一章，只是廣泛存在于學者的著述中。醫(yī)療養(yǎng)老服務瑕疵的判斷要比實物交易的瑕疵判斷更困難，對其進行準確的認定需要結(jié)合上述學說綜合進行判斷、考量，從而確定醫(yī)療養(yǎng)老服務是否存在瑕疵，服務提供方是否構(gòu)成違約。

四、醫(yī)療養(yǎng)老服務合同的主體界定

（一）醫(yī)療養(yǎng)老服務合同服務提供方的法律地位

1.服務提供方的法律地位。這里的服務提供方指的是提供醫(yī)療養(yǎng)老服務的機構(gòu)，而非具體的提供醫(yī)療養(yǎng)老服務的個人，提供服務的個人屬于醫(yī)療養(yǎng)老服務機構(gòu)的工作人員。醫(yī)療養(yǎng)老服務機構(gòu)是醫(yī)療養(yǎng)老服務合同的一方主體，又稱為合同當事人，依據(jù)合同的約定享受權(quán)利、承擔義務。

2.服務提供方工作人員的法律地位。根據(jù)上文所述，醫(yī)療養(yǎng)老服務機構(gòu)作為合同的一方主體，為合同的當事人之一，而對于服務提供方的工作人員，則不具備一方主體資格，不能成為合同的當事人，所以在醫(yī)療養(yǎng)老服務合同中，服務提供方的工作人員不具備任何法律地位。但它與服務提供方之間是用人單位與職工的關系，服務提供方工作人員的行為代表著服務提供方行為，對其產(chǎn)生法律上的效力，因服務提供方工作人員的故意或者過失，給服務相對方，即接受醫(yī)療養(yǎng)老服務的老年人造成身心的損害，或者提供的服務有瑕疵，未能達到合同約定的標準，服務提供方都要承擔違約責任。

（二）醫(yī)療養(yǎng)老服務合同服務相對方的法律地位

1.服務相對方的構(gòu)成范圍：

（1）老年人。這里的老年人包括有養(yǎng)老需求且身體健康的老年人，失能、失智老人，高齡老人，患有高危疾病的老人，生活不能自理的老人等，本著自愿原則，依照醫(yī)療養(yǎng)老服務機構(gòu)的規(guī)定，都可以入住醫(yī)療養(yǎng)老服務機構(gòu)。

（2）老年人的關系人。老年人的關系人指的是老人的子女、近親屬等人。他們與服務提供方簽訂醫(yī)療養(yǎng)老服務合同，此種合同實際上屬于為第三人利益合同，在此理論下，老年人作為第三人享有獨立的請求權(quán)，即當合同的服務提供方違反合同時可以對其提起訴訟，要求其承擔違約責任。但是為第三人利益合同中的第三人，并不是只享有權(quán)利而不承擔任何義務的。

2.服務相對方的法律地位。這里的服務相對方包括老年人與老年人的關系人，也稱之為接受服務方。服務相對方同樣是醫(yī)療養(yǎng)老服務合同的主體之一，即合同當事人，他們享受醫(yī)療養(yǎng)老服務機構(gòu)提供的服務，同時承擔著支付相應對價的義務。

3.服務相對方關系人的法律地位。服務相對方關系人的法律地位，只有出現(xiàn)為第三人利益合同時探討才有價值。所謂的為第三人利益合同是指，合同當事人為第三人利益訂立的合同。根據(jù)《合同法》第六十四條規(guī)定：“事人約定由債務人向第三人履行債務的，債務人未向第三人履行債務或者履行債務不符合約定，應當向債權(quán)人承擔違約責任。”這條規(guī)定體現(xiàn)了服務相對方關系人的法律地位，首先服務相對方的關系人是合同的當事人，當服務提供方未按照合同約定向老年人提供醫(yī)療養(yǎng)老服務時，或是提供的服務存在瑕疵時，都應當向其承擔違約責任。