經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果研究

饒海軍李瑾唐向陽周遠(yuǎn)輝

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經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果研究

饒海軍①李瑾①唐向陽①周遠(yuǎn)輝①

【摘要】目的：探討經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法：選擇2010年9月-2014年9月本院收治的42例損傷平面以下無神經(jīng)功能損害、無須進(jìn)行椎板減壓的單純胸腰椎骨折患者，按治療方法不同分為微創(chuàng)組和對(duì)照組，每組21例。微創(chuàng)組于C臂X光機(jī)定位下確定需要固定的椎弓根進(jìn)針部位，開4個(gè)均約1.5 cm長的切口，骨折復(fù)位和固定均在4個(gè)小切口內(nèi)完成，對(duì)照組采取常規(guī)8～10 cm長的切口開放手術(shù)治療。對(duì)所有患者進(jìn)行12～48個(gè)月的隨訪。手術(shù)前后及隨訪時(shí)均攝正側(cè)位X線片，測(cè)量患椎前后緣高度及后凸Cobb’s角。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，以ASIA神經(jīng)損傷等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后均較術(shù)前恢復(fù)椎體高度及胸腰段局部后凸Cobb’s角，術(shù)后12個(gè)月，兩組患者椎體高度及后凸Cobb’s角均有少許丟失，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)，兩組患者均未見上述指標(biāo)進(jìn)一步丟失。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果確切。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮； 微創(chuàng)手術(shù)； 胸腰椎骨折

①廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518000

First-author’s address：Longgang District People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，China

脊柱正常實(shí)施功能需要一個(gè)完整的組織結(jié)構(gòu)［1］。以往胸腰椎骨折患者采用后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種安全有效的方法［2］，但是傳統(tǒng)的開放手術(shù)軟組織剝離廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后長期腰背痛。近年來經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折逐漸應(yīng)用于胸腰椎骨折的手術(shù)治療［3-4］。本院2010年9月-2014年9月對(duì)21例胸腰椎骨折行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，取得滿意療效，將21例患者的療效與同期對(duì)照組患者療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2014年9月本院收治的42例胸腰椎骨折患者，按治療方法的不同分為微創(chuàng)組與對(duì)照組，每組各21例。病例選擇條件為單節(jié)段T11～L2骨折，且椎管狹窄小于30%無神經(jīng)功能損害。微創(chuàng)組男15例，女6例；年齡19～65歲，平均（38.0±9.6）歲；受傷原因：高處墜落傷14例，交通事故傷4例，重物砸傷3例；骨折發(fā)生時(shí)間2～5 d；隨訪時(shí)間1～4年。對(duì)照組男13例，女8例；年齡18～63歲，平均（37.2±10.8）歲；受傷原因：高處墜落傷15例，交通事故傷5例，重物砸傷1例；骨折發(fā)生時(shí)間2～6 d；隨訪時(shí)間1～4年。兩組患者年齡、性別、受傷原因、手術(shù)時(shí)間等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法 微創(chuàng)組：患者氣管插管全麻后，取俯臥位，對(duì)傷椎行C臂X光機(jī)定位，患者肩部和骨盆部墊高使胸腰段處于過伸位后手法復(fù)位。實(shí)施手法復(fù)位致胸腰段骨折大致復(fù)位，對(duì)矢狀位的后凸成角畸形采用按壓法，對(duì)椎體壓縮采取牽引法矯正胸腰椎畸形。C臂X光機(jī)透視復(fù)位滿意后行病椎上下位椎進(jìn)針點(diǎn)及椎弓根體表投影予定位，C臂X光機(jī)監(jiān)視下將4根導(dǎo)針分別置入傷椎上下位椎體的雙側(cè)椎弓根，至椎體前中柱，根據(jù)定位導(dǎo)針各做約1.5 cm長的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、用軟組織擴(kuò)張器由細(xì)到粗?jǐn)U張椎旁肌，插入工作套筒，用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔至椎體至合適深度，攻絲攻入合適深度后擰入相應(yīng)長度及大小的椎弓根螺釘。將固定棒預(yù)彎至合適脊柱生理弧度，沿弧形軌道穿過皮膚安裝到螺釘孔內(nèi)、置入螺釘帽，在C臂X光機(jī)透視下通過用配套的撐開壓縮工具沿固定桿縱向撐開壓縮，矯正后凸畸形、恢復(fù)患椎正常高度，復(fù)位滿意后分別擰緊固定螺帽、鎖定連接棒。一側(cè)復(fù)位固定后，對(duì)側(cè)傷椎椎弓根同上方法置入導(dǎo)針，擴(kuò)大椎弓根通道置入椎弓根植骨漏斗進(jìn)行傷椎植骨，置入合適骨量使傷椎復(fù)位后傷椎產(chǎn)生的骨缺損得到最大程度修復(fù)。同法安裝對(duì)側(cè)連接棒，不安裝橫連，C臂X光機(jī)透視證實(shí)椎體骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置滿意，固定牢靠，沖洗切口、縫合關(guān)閉切口。

對(duì)照組：患者氣管插管全麻后取俯臥位，采取常規(guī)后正中切口，長8～10 cm，棘突旁剝離雙側(cè)椎旁肌至橫突根部。患椎上下椎體通過“人”字縫分別開路后擰入4枚合適椎弓根螺釘，兩側(cè)置入脊柱生理弧度連接棒至合適位置，稍擰緊固定螺帽固定釘棒，擰緊固定下位螺帽，撐開器撐開，C臂X光機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后擰緊上位螺帽，安裝橫棒，兩側(cè)椎旁植骨合適量后，放置引流，沖洗并縫合傷口。放置潘氏引流管，24～48 h拔除。

患者術(shù)后4～7 d床上腰背肌練習(xí)，術(shù)后7～10 d在支具保護(hù)下扶助步器下地行走，支具使用約3個(gè)月，術(shù)后1～2年拆除內(nèi)固定物。1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)均攝正側(cè)位X線片，測(cè)量患椎前后緣高度及后凸Cobb’s角。神經(jīng)功能恢復(fù)按ASIA神經(jīng)損傷等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［5］。臨床效果評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)為無疼痛，功能不受限制，完全恢復(fù)原工作；（2）良為偶有疼痛，功能輕度受限，基本恢復(fù)工作但受限；（3）中為中度疼痛，功能中度受限，部分恢復(fù)工作；（4）差為重度疼痛，功能重度受限，不能工作［6］。及格率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+中例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較 微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（月）對(duì)照組（n=21）　92.6±21.7　430.8±162.6　12.60±0.69微創(chuàng)組（n=21）　58.7±13.5　213.7±79.5　6.20±0.74 P值　?。?.05　?。?.05　?。?.05組別　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組患者術(shù)后椎體Cobb’s角比較 患者術(shù)后1周開始佩戴胸腰椎支具下床活動(dòng)，所有患者均完成隨訪，隨訪過程中未見螺釘松動(dòng)拔出及斷裂。兩組患者術(shù)后均較術(shù)前恢復(fù)椎體高度及胸腰段局部后凸Cobb’s角，術(shù)后12個(gè)月，兩組患者椎體高度及后凸Cobb’s角均有少許丟失，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間患者Cobb’s角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，兩組患者均未見上述指標(biāo)進(jìn)一步丟失，見表2。

表2 兩組患者椎體Cobb’s角比較（±s） °

表2 兩組患者椎體Cobb’s角比較（±s） °

*與術(shù)前比較，P＜0.05；△與術(shù)后比較，P＜0.05

組別　　術(shù)前　　術(shù)后　　術(shù)后12個(gè)月微創(chuàng)組（n=21）　17.6±6.2　2.0±1.3*　3.1±1.5*△開放組（n=21）　20.9±7.8　1.9±1.2*　2.8±1.7*△

2.3 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 對(duì)照組神經(jīng)功能恢復(fù)及格率57.1%，微創(chuàng)組及格率95.2%，微創(chuàng)組高于對(duì)照組，兩組胸腰椎骨折治療及格率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 例（%）

3 討論

脊柱最容易的受傷部位在胸腰段，胸腰段為脊柱傳遞外力的移行處［7］。胸腰段骨折會(huì)使脊柱生理曲線及脊柱穩(wěn)定性發(fā)生改變，部分無脊髓神經(jīng)壓迫的骨折會(huì)因保守治療出現(xiàn)骨折進(jìn)行性移位壓迫脊髓神經(jīng)，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［8］。短節(jié)段胸腰椎骨折傳統(tǒng)方法采取開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，它療效確切，固定堅(jiān)強(qiáng)、操作安全可靠，得以廣泛應(yīng)用［9］，短節(jié)段椎弓根螺釘固定手術(shù)有助于損傷部位復(fù)位，且力學(xué)性能較好，能同時(shí)對(duì)椎體三柱產(chǎn)生良好復(fù)位固定［10］。但是開放手術(shù)需要廣泛剝離軟組織，手術(shù)時(shí)間長，出血量多［11］，有學(xué)者認(rèn)為，椎旁肌肉的創(chuàng)傷和脊神經(jīng)后支的損傷，會(huì)導(dǎo)致背部深層肌肉組織的失神經(jīng)營養(yǎng)，是術(shù)后腰背痛的主要原因之一［12］。微創(chuàng)手術(shù)被越來越多的骨科醫(yī)師所青睞，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折是脊柱骨折發(fā)展的新趨勢(shì)。該項(xiàng)技術(shù)中經(jīng)皮合適位置置入合適椎弓根釘和連接棒的安裝是手術(shù)的關(guān)鍵［13］。由于椎弓根有比較細(xì)的解剖學(xué)特點(diǎn)，且其內(nèi)側(cè)是脊髓神經(jīng)，經(jīng)皮椎弓根螺釘手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)都較高，因此經(jīng)皮椎弓根手術(shù)要求精準(zhǔn)化和個(gè)體化［14］。采用C臂X光機(jī)透視下實(shí)施經(jīng)皮鈍性分離肌肉置入椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，定位確切，切口小，術(shù)中不需切開顯露椎旁肌、關(guān)節(jié)突及橫突，最大限度的保護(hù)了椎旁軟組織肌肉以及脊神經(jīng)后支，減少了術(shù)后的腰背部疼痛發(fā)生率，提高了治療效果；同時(shí)，避免了手術(shù)入路過程中尋找椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)過度暴露椎板及橫突時(shí)引起的出血。

經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)是術(shù)前須認(rèn)真進(jìn)行C臂X光機(jī)透視定位，正位像棘突居中，兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱，側(cè)位像椎體、椎弓根顯示清楚。進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根中點(diǎn)的外側(cè)緣，正位像時(shí)，導(dǎo)針進(jìn)入后其針頭距離上終板約1.0 cm，距棘突中線約1.0～1.5 cm，皮膚切口為棘突中線外2～3 cm。椎弓根軸心位像時(shí)，定位克氏針針尖不超越同側(cè)椎弓根周邊；側(cè)位像上應(yīng)在椎弓根中軸線上并與上終板平行，螺釘直徑選擇應(yīng)小于椎弓根橫徑0.5 mm，胸腰段椎弓根為橢圓形，縱向直徑大于橫向直徑。皮下肌肉隧道沿肌、肌纖維鈍性分開，隧道要寬松，兩螺釘尾端開口相對(duì)并在同一直線上，便于釘棒安裝。手術(shù)復(fù)位，患者在全麻后俯臥位，強(qiáng)調(diào)胸部和髂前墊高雙側(cè)對(duì)稱，腹部懸空，手法復(fù)位時(shí)通過伸展后縱韌帶和纖維環(huán)后部使移位的骨塊達(dá)到一定程度的間接復(fù)位［15］，大多數(shù)患者可得到一個(gè)大概復(fù)位。患者安裝好椎弓根螺釘及連接棒后通過內(nèi)固定縱向撐開和壓縮器械可以達(dá)到脊柱復(fù)位要求，本組患者復(fù)位后壓縮的椎體都能恢復(fù)到正常高度的90%以上，Cobb’s角均小于10°。

經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證如下。適應(yīng)證：（1）脊柱骨折后壓縮性骨折，椎體高度低于原有的1/2或脊柱不穩(wěn)定，后凸Cobb’s角＞20°；（2）Chance骨折；（3）未發(fā)現(xiàn)損傷平面以下的神經(jīng)功能損害；（4）椎管內(nèi)骨性占位能夠通過間接復(fù)位無需行椎板減壓。脊柱骨折嚴(yán)重同時(shí)伴有損傷平面以下神經(jīng)功能損害需椎管減壓及多個(gè)椎體骨折被視為禁忌證。后縱韌帶在中央處最厚，由中央向兩側(cè)逐漸變薄，胸腰段椎體水平寬于下腰段和胸段，因此胸腰段骨折間接復(fù)位優(yōu)于下腰椎和胸段。能使椎體后壁骨塊間接復(fù)位的另一結(jié)構(gòu)是位于后縱韌帶深部的椎體后壁與椎間盤的連接，其作用可能比后縱韌帶更重要。通過后縱韌帶、椎間關(guān)節(jié)及椎間盤軸向撐開力使椎管內(nèi)占位小骨塊閉合復(fù)位原理使傷椎恢復(fù)椎體及椎間隙高度，恢復(fù)脊柱的生理曲度，維護(hù)節(jié)段完整性。此方法適用于前柱壓縮為主、椎管內(nèi)占位比較小、無神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀比較輕、胸腰段單階段脊柱骨折。經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是最大程度地減少手術(shù)對(duì)脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞，維護(hù)脊柱軟組織的平衡。

相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折有明顯優(yōu)勢(shì)：（1）創(chuàng)傷小、出血少；（2）術(shù)中肌肉及周圍軟組織損傷少，椎體后柱穩(wěn)定性破壞??；（3）有效降低損傷椎體周圍正常椎間盤牽張力，在椎體形態(tài)改善方面有利；（4）可降低椎體高度丟失；（5）可減少椎體后凸畸形的發(fā)生。在治療過程需注意，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者應(yīng)為單純椎體壓縮性骨折，無椎管狹窄及脊髓或神經(jīng)根受壓；對(duì)爆裂性不穩(wěn)定性骨折的治療亦開始增多；對(duì)骨質(zhì)疏松者還是盡量選擇傳統(tǒng)切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定。

總之，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，臨床效果確切，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程快方面優(yōu)勢(shì)明顯，但是手術(shù)操作技術(shù)要求高，手術(shù)醫(yī)師必須具備豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)室必須具備C型臂X光機(jī)。

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Study on Clinical Effect of Percutaneous Pedicle Screw Minimally Invasive Surgery in the Treatment of Thoracolumbar Fractures

RAO Hai-jun，LI Jin，TANG Xiang-yang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：094-097

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of percutaneous pedicle screws of minimally invasive surgery in the treatment of thoracolumbar fractures.Method：Forty-two thoracolumbar fractures patients without neurologic damage under the damage plane or the need of vertebral lamina decompression from September 2010 to September 2014 admitted to our hospital were selected and divided into the minimally invasive group and the control group，21 patients in each group.The needle positions of pedicle needing fixed of the minimally invasive group were determined under C arm X-ray machine positioning，four incisions about 1.5 cm long was cut open，inwhich the fracture reduction and fixation were completed，while the control group was taken regular about 8 to 10 cm long incision open surgery.All patients received follow-up for 12-48 months.The frontal and lateral X-ray films of all patients were taken before and after surgery and at the follow-up to measure the height of vertebral body and the Cobb’s Angle.The surgery time，bleeding volum and fracture healing time were recorded，the recovery of nerve function was judged by ASIA standars.Result：Patients of two groups postoperative had restoration of lumbar vertebral height and chest after local convex Cobb’s Angle（P＜0.05）.After 12 months，the vertebral body height and the protruding after Cobb’s Angle of patients in two groups all had a little lost（P＜0.05）.But there was no further loss of indicators above in two groups at the last follow-up.The surgery time，length of stay and fracture healing time in minimally invasive group were shorter than the control group，the bleeding volum was less than the control group，the treatment effect was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Percutaneous pedicle screw minimally invasive surgical treatment of thoracolumbar fractures has small trauma，less bleeding，shorter length of stay and fast fracture healing，which shows an exactly clinical effect.

【Key words】Percutaneous； Minimally invasive surgery； Thoracolumbar fractures

通信作者：唐向陽

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.027

收稿日期：（2015-12-25） （本文編輯：劉蕾）