經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤的可行性分析

徐永鵬王錫山

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經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤的可行性分析

徐永鵬1王錫山2

【摘要】目的 評價經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）臨床療效，以期為患者提供更好的手術(shù)方式選擇。方法 回顧性分析2012年7月至2014年9月間在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科接受直腸腫物局部切除術(shù)患者52例，其中TAMIS組30例，傳統(tǒng)經(jīng)肛門切除組（TAE）22例，對患者進(jìn)行系統(tǒng)隨訪，并詳細(xì)記錄其臨床資料。結(jié)果 TAMIS組手術(shù)患者平均手術(shù)時間41.5（25～90）分鐘。平均住院時間3（1～4）天。SILS Port平均安裝時間3（1～5）分鐘，TAE組手術(shù)患者平均手術(shù)時間55（25～110）分鐘。平均住院時間3（1～4）天。52例患者手術(shù)均獲得完整切除，未見切緣陽性患者。共發(fā)生術(shù)后短期內(nèi)肛門括約肌功能異常1例，術(shù)后尿潴留1例，術(shù)后肛門出血1例。兩組患者腫物距離肛緣距離方面差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，TAMIS術(shù)能夠獲得更為廣泛的手術(shù)范圍；TAMIS組手術(shù)時間更短（41.5分鐘，P＜0.05）；在肛門功能影響方面，TAMIS組患者便失禁嚴(yán)重程度評分下降明顯（P=0.002），肛門功能恢復(fù)良好；患者術(shù)后疼痛強度評分低于TAE手術(shù)組（P=0.001），經(jīng)過數(shù)學(xué)分析得到TAMIS曲線公式為Y=-13.15ln（x）+79.563。根據(jù)手術(shù)時間二次求導(dǎo)曲線圖，第12例為拐點，提示前12例為學(xué)習(xí)階段。結(jié)論 經(jīng)肛門微創(chuàng)可通過常規(guī)腹腔鏡器械完成，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線平滑，易于掌握，肛門功能損傷小，術(shù)后疼痛輕微，手術(shù)范圍廣，術(shù)野清晰，在直腸良性腫物或早期直腸癌的局部切除中具有良好的療效。

【關(guān)鍵詞】肛管； 直腸腫瘤； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

2009年，經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）的概念被提出［1］，其借助多種一次性多通道套管、常規(guī)腹腔鏡設(shè)備經(jīng)肛門來進(jìn)行手術(shù)，它為TEM提供了一種較為理想的補充方式。在過去幾年中，這一手術(shù)方式積累了大量的經(jīng)驗，也有許多大膽的嘗試，諸如經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)［2］、機器人輔助的經(jīng)肛門手術(shù)等［3］。其兼顧TEM手術(shù)的優(yōu)點，更加易于普及推廣，國內(nèi)開展尚在起步階段，是一種發(fā)展空間潛力巨大的手術(shù)方式。

在多種經(jīng)肛門手術(shù)的經(jīng)驗指導(dǎo)下，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院結(jié)直腸腫瘤外科開展依托于TAMIS平臺的經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)。本研究回顧性分析于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院結(jié)直腸腫瘤外科行直腸腫物局部切除術(shù)患者，觀察不同手術(shù)方式的療效，并對腫瘤生物學(xué)特性、手術(shù)時間、術(shù)后肛門功能影響、局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，從而對評價這一微創(chuàng)手術(shù)方式的臨床療效，以便于將來進(jìn)一步研究其遠(yuǎn)期預(yù)后在內(nèi)的諸多問題。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年7月至2014年9月間在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科接受直腸腫物局部切除術(shù)治療的直腸腫物患者52例，其中TAMIS組30例，傳統(tǒng)經(jīng)肛門切除組22例，年齡27～86歲，中位年齡57歲；其中，男性35例，女性17例，中位隨訪時間10（3～28）月。

所有患者行術(shù)前檢查（纖維結(jié)腸鏡、直腸核磁、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲或超聲腸鏡等）確認(rèn)為：1）腫瘤距肛緣12 cm內(nèi)直腸息肉，單發(fā)直腸類癌以及早期直腸癌；2）病變累及腸壁不足1/2周，術(shù)前病理分期pTis、pT1期直腸癌；3）拒絕根治術(shù)的pT2期直腸癌患者；4）全身基礎(chǔ)狀態(tài)良好，未合并重要臟器損傷；5）未行術(shù)前、術(shù)后輔助治療。排除多發(fā)腫瘤患者以及術(shù)前檢查提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

二、手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，選用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者體位可根據(jù)術(shù)前檢查所確定的腫物具體位置選擇，盡量確保腫瘤能夠位于視野下方。如腫瘤位于直腸前壁，則選擇折刀位；如腫物位于直腸后壁，則選擇截石位。

術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌單，經(jīng)輕柔擴肛至3～4指，于腫物上方置入碘伏紗團(tuán)后置入SILS Port，調(diào)節(jié)好位置并固定；調(diào)節(jié)氣腹機，并維持CO2壓力穩(wěn)定于12～15 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），以防止腸腔過度擴張。

經(jīng)套管置入腹腔鏡鏡頭，助手扶鏡以顯露腫物所在位置，術(shù)者于腔鏡系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)操作。首先用針式電刀或超聲刀電灼標(biāo)記出切除邊界（距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm），之后，術(shù)者沿預(yù)設(shè)的切除邊界進(jìn)行精確的切除，以保證腫瘤能夠在足夠的切緣下獲得完整切除。為減少出血可先于瘤體的基底部注射腎上腺素鹽水抬高黏膜。術(shù)者需根據(jù)術(shù)前診斷和腫瘤分期選擇合適的切除方式：對于良性的腺瘤，傾向于施行黏膜下切除。若術(shù)前組織活檢提示為惡性腫物，經(jīng)直腸超聲檢查顯示腫物局限于黏膜以及黏膜下層（Tis或Tl期），則需進(jìn)行全層切除，但處理直腸上段前壁的腫瘤時須謹(jǐn)慎，避免切入腹腔。切下的標(biāo)本自肛門取出后應(yīng)將周邊平展，用多枚大頭針將其固定在一小塊聚乙烯泡沫上或木板上，檢查切除深度、切緣安全距離、組織硬度，并立即送檢書中冰凍。手術(shù)創(chuàng)口經(jīng)仔細(xì)止血、沖洗后在腔內(nèi)予以縫合。油紗條填塞肛門以壓迫止血。術(shù)后行常規(guī)病理學(xué)檢查，確定腫瘤的分期。

傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)不做贅述。

三、觀察指標(biāo)

年齡、性別、手術(shù)時間、腫物直徑、腫物距肛緣距離、腫物部位、病理類型、浸潤深度、術(shù)前和術(shù)后便失禁嚴(yán)重程度評分（fecal incontinence severity index，F(xiàn)ISI）、術(shù)后疼痛強度評分（numeric rating scales，NRS）、平均住院時間、并發(fā)癥情況和局部復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)學(xué)分析，收集患者的臨床病理資料，并進(jìn)行臨床統(tǒng)計分析，組間比較以及計數(shù)資料使用卡方檢驗；計量資料使用Mann-Whitney U檢驗，配對樣本數(shù)據(jù)使用Wilcoxon符號秩檢驗。

結(jié) 果

一、患者臨床資料

兩組患者臨床資料如表1所示，其年齡、性別、腫物直徑、病理類型、惡性腫瘤浸潤深度等基線狀態(tài)差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

二、手術(shù)時間及住院時間

TAMIS組手術(shù)患者平均手術(shù)時間41.5（25～90）分鐘。平均住院時間3（1～4）天。TAE組手術(shù)患者平均手術(shù)時間55（25～110）分鐘。平均住院時間3（1～4）天。TAMIS組患者手術(shù)時間短于TAE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043）。

三、病理資料

TAMIS組直腸腺瘤6例，其中絨毛狀腺瘤1例，腺管狀腺瘤4例，混合型腺瘤1例。腺癌11例，pTis 期5例，pTl期5例，pT2期1例，1例患者于消化內(nèi)科行EMR術(shù)，病理pT1，行擴切術(shù)后未見癌。直腸類癌10例，胃腸道間質(zhì)瘤2例。

TAE組直腸腺瘤8例，其中絨毛狀腺瘤2例，腺管狀腺瘤4例，混合型腺瘤2例。腺癌7例，pTis期4例，pTl期1例，pT2期2例，其中亦有1例患者術(shù)前行EMR術(shù)，病理證實為pT1，行擴切術(shù)后未見癌。直腸類癌5例，炎性肉芽腫1例。

術(shù)前診斷與術(shù)后病理相比較略有不同，有4例高級別上皮內(nèi)瘤變（Tis期）術(shù)前診斷為良性腺瘤，1例T1期直腸癌術(shù)前診斷為Tis，2例早期直腸癌（T1期）術(shù)前診斷腺瘤，1例T2期直腸癌術(shù)前診斷為絨毛管狀腺瘤。52例患者手術(shù)均獲得完整切除，切緣均為陰性。

表1 TAMIS組與TAE組患者的臨床資料表

四、術(shù)后疼痛評分

TAMIS組在本研究中疼痛評分在術(shù)后第1日為2.5±1.1。TAE組術(shù)后第1日疼痛評分3.8±1.1，P=0.001，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，TAMIS術(shù)后疼痛輕微。

五、術(shù)后并發(fā)癥

TAMIS組2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，TAE組1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

（一）術(shù)后短期內(nèi)肛門括約肌功能異常

TAMIS組30例患者未發(fā)生，TAE組共發(fā)生術(shù)后短期內(nèi)肛門括約肌功能異常1例，表現(xiàn)為大便失禁，未做特殊處理，該患者于術(shù)后3日恢復(fù)。

（二）術(shù)后尿潴留

TAMIS組1例老年男性患者于術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，既往該患者有前列腺增生手術(shù)史尿潴留發(fā)生率為2%，給予該患者留置尿管持續(xù)引流尿液，后期定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，3天后拔除尿管，患者即恢復(fù)自主排尿功能。

（三）大便帶血

多數(shù)患者于術(shù)后第一次排便時會出現(xiàn)少量便血，但并不在并發(fā)癥范疇之內(nèi)，給予保守治療后，其便血癥狀消失，僅1例TAMIS組患者術(shù)后出現(xiàn)肛門出血癥狀，給予局部壓迫后，癥狀緩解，未輸血。

（四）其它

多數(shù)患者術(shù)后短暫出現(xiàn)會陰墜脹，未作特殊處理，3日后自行緩解。全部患者均未出現(xiàn)腸瘺、持久性排便失禁、直腸狹窄、性功能障礙或肛瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。無圍術(shù)期死亡病例。

六、術(shù)后復(fù)發(fā)情況

所有患者中僅TAE組1例復(fù)發(fā)（5.6%）。該患者為老年女患，術(shù)前診斷直腸癌cT2期，患者拒絕接受根治手術(shù)，術(shù)后13個月復(fù)發(fā)，所有患者隨訪期內(nèi)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

七、TAMIS術(shù)學(xué)習(xí)曲線

以手術(shù)時間和手術(shù)病例序號進(jìn)行分析，以對數(shù)函數(shù)模型建立數(shù)學(xué)模型詳細(xì)記錄患者手術(shù)時間，繪制學(xué)習(xí)曲線（圖1），公式：Y=kln（x）+B。學(xué)習(xí)曲線對數(shù)函數(shù)如圖，其函數(shù)為Y=-13.15ln（x）+79.563。

對數(shù)學(xué)函數(shù)進(jìn)行二次求導(dǎo)，確定學(xué)習(xí)曲線的拐點。按數(shù)學(xué)模型計算Y值，曲線的斜率為Y的差值與例數(shù)差值的商，即K=ΔY/ΔX。因例數(shù)間差值均為1，即ΔX=1，故斜率K即等于時間差ΔY。ΔY的差值ΔY’即為曲線的二次求導(dǎo)。當(dāng)曲線逐漸趨于平穩(wěn)時，ΔY’即逐漸減少至0。對以上資料進(jìn)行二次求導(dǎo)分析，作出差值（ΔY’）的曲線圖（圖2）。

二次求導(dǎo)的詳細(xì)步驟：

（1）計算出當(dāng)X取值l～30時，Y的值。

（2）逐個計算Y的差值（ΔY），即ΔY=Yn+1-Yn，如ΔYl=Y2-Yl。

（3）同法計算出差值（ΔY）后一例與前一例的差值（ΔY’）。

圖1 TAMIS學(xué)習(xí)曲線對數(shù)函數(shù)模型

圖2 TAMIS學(xué)習(xí)曲線二次求導(dǎo)曲線

（4）作出差值（ΔY’）的曲線圖。

八、患者肛門功能影響

兩組患者于術(shù)前以及術(shù)后三月行FISI評分量表測定其便失禁嚴(yán)重程度評分，術(shù)前TAMIS組FISI評分為8（0～13），均值6.97，TAE組FISI評分為8（2～14），均值7.91；術(shù)后TAMIS組FISI評分為6（0～12），均值5.63，TAE組FISI評分為7.5（2～13），均值7.36（圖3）。TAMIS組患者中，較之術(shù)前評分，15名患者持平，12人下降，3人上升（圖4）；TAE組患者中較之術(shù)前評分，11人持平，7人下降，4人上升（圖5）。Wilcoxon符號秩檢驗顯示，針對其術(shù)前術(shù)后評分變化，TAMIS組P=0.002；TAE 組P=0.088（表1）。

討 論

圖3 患者FISI評分

TEM技術(shù)的提出改變了外科醫(yī)生對于直腸腫物局部切除術(shù)的理解，其適用于：（1）良性腫瘤、直腸類癌、嚴(yán)格選擇的T1期直腸癌；（2）病理學(xué)不明確的組織切除；（3）拒絕或無法接受根治性手術(shù)患者的姑息性切除。但是，由于以下幾點原因，TEM尚未被廣泛接受：（1）TEM所需要的特殊器械價格昂貴；（2）手術(shù)的復(fù)雜程度以及其陡峭的學(xué)習(xí)曲線；（3）其設(shè)備歷經(jīng)20余年的發(fā)展沒有明顯的改進(jìn)［4］。

TAMIS技術(shù)出現(xiàn)較晚，2010年才首次進(jìn)入大眾的視野［5］，其適應(yīng)癥同TEM手術(shù)是一致的。其可通過不同種類的多通道套管建立操作平臺，國際上多項研究已經(jīng)證實了其的可行性。由于其對常規(guī)腹腔鏡的廣泛適用性以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TAMIS相對于TEM能夠更快的被人們接受，同時，外科技術(shù)不斷進(jìn)展、微創(chuàng)技術(shù)諸如NOTES、類NOTES的開展都使外科醫(yī)生對微創(chuàng)手術(shù)的理解和運用更加嫻熟。在手術(shù)視野、操作技術(shù)層面，其與單孔腹腔鏡技術(shù)是類似的［6］。綜上所述，外科醫(yī)生能夠迅速的掌握此項技術(shù)。本研究中，平均手術(shù)時間41.5（25～90）分鐘。其學(xué)習(xí)曲線相對平滑（圖1），外科醫(yī)生通過常規(guī)腹腔鏡器械即可實施TAMIS手術(shù)，因此，筆者認(rèn)為單就技術(shù)層面來說TAMIS是TEM技術(shù)的一種良好補充，但由于其處于起步階段，對于患者遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)較少，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

圖4 TAMIS患者FISI評分變化

通過回顧性分析我們發(fā)現(xiàn)，TAMIS組腫物距肛緣距離為9（4～12）厘米，而TAE組腫物距肛緣距離為6（1～10）厘米，二者具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。這說明TAMIS能夠覆蓋更為廣泛的手術(shù)范圍，這一優(yōu)勢也同時體現(xiàn)在手術(shù)時間上，本研究中TAMIS組手術(shù)時間為41.5（25～90）分鐘，而TAE組手術(shù)時間為55（25～120）分鐘，P=0.043，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，TAMIS手術(shù)時間更短，這與TAMIS術(shù)所提供的穩(wěn)定的術(shù)野以及更廣泛的操作范圍有著緊密的聯(lián)系。

圖5 TAE患者FISI評分

在術(shù)后并發(fā)癥方面，TAE組并發(fā)癥發(fā)生率為1/22（4.5%）；TAMIS組并發(fā)癥發(fā)生率為2/30（6.6%）。兩組患者差異無顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，其并發(fā)癥發(fā)生率與其他研究報道的7.4%的發(fā)病率［5］相比略低。在術(shù)后復(fù)發(fā)情況方面，僅TAE組1例患者于術(shù)后13月復(fù)發(fā)，兩組數(shù)據(jù)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。國際相關(guān)文獻(xiàn)報道TAMIS術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.7%［7］，本研究結(jié)果受樣本量較少以及隨訪時間短的影響可能性較大。

獲得足夠的安全切緣往往是低復(fù)發(fā)率的保證，回顧性分析既往已發(fā)表文獻(xiàn)，TAMIS總體切緣陽性率為4.36%（12/275）［8］，本研究無切緣陽性患者，這一結(jié)論同本研究的樣本量較小有一定關(guān)聯(lián)。為了確保切緣陰性，在術(shù)中首先以針式電刀在距腫瘤5～10 mm處先標(biāo)記出預(yù)切除線，病變切除后迅速行冰凍病理檢測，明確切緣及基底是否陽性。TAMIS對粘膜下腫瘤療效良好，有研究報道TAE/ESD/EMR治療直腸類癌的切緣陰性率分別為81.8%/30.9%/72%［9］，而TAMIS能夠輕易地獲得較高的切緣陰性率。

為了達(dá)到病變處術(shù)野良好的暴露，使用肛門拉鉤對直腸過度牽拉的現(xiàn)象無法避免，尤其對于位置較高病變，這一現(xiàn)象更加明顯。過度的牽拉、暴露無疑會使肛門括約肌受損，術(shù)后疼痛加劇。從兩組患者術(shù)前術(shù)后FISI評分中（表1）不難看出，TAMIS術(shù)患者術(shù)后肛門功能要優(yōu)于TAE組。這與TAMIS術(shù)對括約肌的保護(hù)是密不可分的，SILS Port的使用能夠降低TAMIS的手術(shù)時間以及術(shù)后的肛門區(qū)疼痛。該設(shè)備啞鈴狀外觀以及約4 cm的長度使其十分貼合肛管的解剖結(jié)構(gòu)，其兩端的直徑為49.3 mm，這一設(shè)計既能使其固定于肛管內(nèi)，同時也能夠穩(wěn)定腸腔內(nèi)的二氧化碳壓力［10］。SILS Port憑借其良好的彈性以及可折疊性能夠被輕松的安置于肛管內(nèi)，僅需花費1～2分鐘即可完成整個安置過程，本研究中，平均安置時間為3（1～5）分鐘，與國際上研究結(jié)果相近［11］。在可供選擇的多種平臺內(nèi)，SILS Port具備最短的安置時間［13］，這極大程度上縮短了手術(shù)時間。

之前有將SILS Port縫合固定于肛周皮膚的報道，但本研究中并未采取這一方式。這種加固縫合會導(dǎo)致術(shù)后的肛周疼痛［11］。眾所周知，TEM術(shù)后疼痛輕微，住院時間段，在本研究中疼痛評分在術(shù)后第1日為2.5±1.1，相較于傳統(tǒng)經(jīng)肛門切除術(shù)，術(shù)后第1日疼痛評分3.8±1.1，P=0.001，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，TAMIS術(shù)后疼痛輕微。

TAMIS相對于TEM存在諸多優(yōu)勢。相比TEM直腸鏡（直徑40 mm），多通道套管SILS Port直徑較?。?9.7 mm），除此之外，SILS Port由可變形，類似海綿的柔軟材料制作而成，因而，多通道套管的應(yīng)用降低了肛門內(nèi)括約肌的損傷。SILS Port的設(shè)計使其能夠降低肛門括約肌的直接壓力，并不需要對患者進(jìn)行人工擴肛即可直接安置。曾有外國報道稱術(shù)后直腸腔內(nèi)超聲顯示接受TEM的患者術(shù)后29%會發(fā)生肛門括約肌損傷，24%患者術(shù)后控便能力受損［12］。本研究中術(shù)后未有患者發(fā)生肛門失禁的狀況，但雖然現(xiàn)有臨床資料顯示無患者發(fā)生肛門失禁，但其未行超聲檢查，因此，是否發(fā)生肛門括約肌損傷，我們尚不得而知。

TEM陡峭的學(xué)習(xí)曲線一直為人所詬病，那么作為TEM手術(shù)的一種補充方式，TAMIS術(shù)的學(xué)習(xí)曲線如何呢？根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)資料，我們對手術(shù)例數(shù)與手術(shù)時間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計，描繪出其曲線，對其變化趨勢線進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，進(jìn)而得到了TAMIS手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的函數(shù)公式：Y=-13.15ln（x）+79.563。從曲線上看，其變化平滑，之后對其函數(shù)公式進(jìn)行二次求導(dǎo)，得出其變化曲線，由二次求導(dǎo)結(jié)果和曲線圖可以發(fā)現(xiàn)，函數(shù)的二次求導(dǎo)中，當(dāng)X=12時，Y值基本接近于0，即可將12例視作學(xué)習(xí)曲線的拐點，即該手術(shù)在12例左右即能夠被熟練掌握。

TAMIS也面臨一些技術(shù)難題，在處理距肛緣距離10 cm以上腫物時，器械經(jīng)常會互相干擾，發(fā)生觸碰，兩把腹腔鏡設(shè)備只能夠平行移動，這使得上段直腸術(shù)野變得狹窄，也使有關(guān)節(jié)的特殊器械難以得到施展，加固縫合、打結(jié)等操作會變的異常困難。為了克服這一難題，國外有報道使用倒刺縫線以及“knot-pusher”等特殊的設(shè)備進(jìn)行打結(jié)［13］，這類特殊設(shè)備及縫合材料使得TAMIS更加容易開展，但國內(nèi)此類設(shè)備尚未完全普及，因此對于距肛緣10 cm以上腫瘤要慎重考慮。相反的，由于SILS Port本身長約4 cm，因此對于距肛緣4 cm以內(nèi)的腫物行TAMIS是難以獲得良好的視野，此類患者更適合行TAE手術(shù)。TAMIS更加適合距肛緣4 cm以上的腫物。

本研究尚存在不足之處。復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率方面TAMIS組與TAE組無明顯區(qū)別很可能是由樣本量小及隨訪時間短所致。但是，短期的隨訪證實在腫瘤的完整切除方面、降低肛門括約肌損傷方面具有可行性，若需要論證其手術(shù)的腫瘤根治效果仍需長期的隨訪以及多中心大樣本的臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

總而言之，TAMIS較傳統(tǒng)經(jīng)肛門切除術(shù)具備諸多優(yōu)點，手術(shù)范圍廣、手術(shù)時間短，肛門功能影響小，術(shù)后疼痛輕，符合微創(chuàng)外科、功能外科以及損傷控制外科理念，同時也克服了TEM的不足之處：陡峭的學(xué)習(xí)曲線、昂貴的價格、肛門括約肌損傷等。筆者認(rèn)為，TAMIS對于直腸中上2/3的直腸腫物而言是一種上佳選擇。

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（本文編輯：楊明）

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The feasibility analysis of tranasnal minimally invasive surgical treatment for rectal cancer

Xu Yongpeng1，Wang Xishan2.1Department of Urinary Surgery， The Cancer Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150086， China；2Department of Colorectal Surgery， Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China Corresponding author: Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical curative effect of the transanal minimally invasive surgery （TAMIS）， is aiming to provide a better surgical procedure for patients. Methods Retrospective analysis of 52 cases of patients with colorectal neoplasm local resection from July 2012 to September 2014 in the department of colorectal surgery of the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University. 30 cases were TAMIS group， 22 cases were TAE group. All the patients were followed up， and recorded detail clinical data. Results In TAMIS group， the average operation time was 41.5 minutes （25～90）， the average length of hospital stay was 3 days （1～4）， and setup time of SILS Port was 3 minutes on average （1～5）. The average operation time of TAE group was 55 minutes （25～110）， and the average length of hospital stay was 3 days （1～4）. 52 cases were obtained complete resection， with no positive cut edge. Of all the patients， 1 case was with anal sphincter dysfunction， 1 case was with urinary retention shortly after the postoperation， 1 case was with postoperative anal bleeding. The difference of distance from neoplasm to anal edge was of statisticalsignificance in two groups of patients， TAMIS technique can get wider operation range， and TAMIS group has shorter operation time （41.5 minutes， P＜ 0.05）； In terms of anal function， the score of fecal incontinence in TAMIS group was significantly decreased （P=0.002）， anal function recovered well； The intensity score of postoperative pain was lower than TAE group （P=0.001）， TAMIS curve formula was Y=-13.15 ln （x）+79.563 after mathematical analysis. According to operation time， the 12th case was inflection point in the second derivative curve， indicating the previous 12 cases were the learning phase. Conclusions Transanal minimally invasive surgery can be finished by conventional laparoscopic instruments， the learning curve is smooth， and easy to master， with smaller anus function damage， mild postoperative pain， wide scope of operation and clear operation field， which was of good curative effect in the treatment of benign neoplasm or local excision of early rectal cancer.

【Key words】Anal canal； Rectal neoplasms； Surgical procedures， minimally invasive

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.07

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目（81272706）

作者單位：1500861哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科；100021 北京，2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

通信作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

收稿日期：（2015-1-16）