惡性腫瘤的“治療過度”及“治療不足”

王錫山

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?醫(yī)學(xué)與人文?

惡性腫瘤的“治療過度”及“治療不足”

王錫山

王錫山 教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科主任、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)中俄醫(yī)學(xué)中心大腸癌研究所所長。主要從事大腸癌等腹腔腫瘤基礎(chǔ)及臨床研究。主要學(xué)術(shù)兼職：龍江學(xué)者特聘教授，中國抗癌協(xié)會大腸癌青年委員主任委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會常委、結(jié)直腸醫(yī)師委員會副秘書長、中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會委員、中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會結(jié)直腸醫(yī)師專業(yè)學(xué)組副組長，兼任《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》總編輯、《中國腫瘤臨床與康復(fù)》副總編輯、《中華胃腸外科雜志》編委、《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》編委、《中國實(shí)用外科雜志》編委、《腫瘤研究與臨床雜志》編委、《國際免疫學(xué)雜志》編委等職務(wù)。先后參與承擔(dān)包括國家“十一五”科技支撐計(jì)劃，國家自然科學(xué)基金，教育部博士點(diǎn)基金，黑龍江省杰出青年基金等二十余項(xiàng)國家級省級科研課題。發(fā)表醫(yī)學(xué)論文近300篇，其中SCI收錄38篇，參編結(jié)直腸癌專著9部，主編出版衛(wèi)生部音像教材21部，多次獲得省部級獎勵。

【關(guān)鍵詞】腫瘤； 倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)； 哲學(xué)，醫(yī)學(xué)； 治療過度； 治療不足

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類生命的主要疾病之一［1］。近百年來，人類圍繞腫瘤的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、診斷及治療進(jìn)行了孜孜不倦的研究，在延長患者生存期、降低死亡率及改善患者生存質(zhì)量方面取得了很大進(jìn)展，這在很大程度上歸功于臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)［2］。國際著名臨床流行病學(xué)家David Sackett將“循證醫(yī)學(xué)”定義為“以慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施”。但并不是所有患者能從循證醫(yī)學(xué)中受益。對于不獲益患者是否存在“治療過度”問題？而腫瘤存在異質(zhì)性及個體差異，是否有的患者存在“治療不足”？而目前“精準(zhǔn)治療”等個體化治療是否能夠彌補(bǔ)循證醫(yī)學(xué)的缺陷？作為抗擊腫瘤的第一線戰(zhàn)士，筆者不禁在反思：腫瘤的治療的是否存在死結(jié)？如何避免“治療過度”及“治療不足”？

一、“治療過度”及“治療不足”的現(xiàn)狀

所謂“治療過度”，是指醫(yī)療行業(yè)提供了超出個體和社會醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)［3］。曾經(jīng)有一則“中國人每年人均輸液8瓶”的新聞，揭開了“過度醫(yī)療”的冰山一角，引發(fā)了全社會的思考。而近年來，我國“治療過度”現(xiàn)象屢禁不止，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，加重了百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的形象。

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國衛(wèi)生總費(fèi)用2005年為8 659億元，2010年為19 600億元，5年間年均增長13.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了GDP的增長速度。其中，既有物價上漲、技術(shù)進(jìn)步等因素帶來的合理增長，也有“治療過度”造成的不合理增長。就結(jié)直腸癌為例，在本不需要化療的I期結(jié)直腸癌患者中，還有接近12%的患者接受了化療。

然而，“治療不足”相對于“治療過度”而言，也是治療不規(guī)范的一種，包括診斷不足與治療不足，但并未受到廣泛重視，因?yàn)槌苏?guī)治療以外，在我國“治療過度”還是占有絕對優(yōu)勢。

2010年，美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會上就提出了“明智的選擇：醫(yī)生和患者需要慎重考慮的5項(xiàng)建議”，要重視五項(xiàng)應(yīng)用廣泛、消費(fèi)大、缺乏高級臨床證據(jù)的腫瘤治療及干預(yù)措施［2］?？梢姡瑦盒阅[瘤的“過度醫(yī)療”是個全球性問題，應(yīng)該引起廣泛的關(guān)注。

二、“治療過度”和“治療不足”的原因

（一）醫(yī)生對惡性腫瘤的治療不規(guī)范

腫瘤治療的方法除了外科手術(shù)、放化療這“三駕馬車”之外，仍有許多種治療方法，每種方法可能都有一定效果，雖然美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）已出版多個腫瘤的診療指南，覆蓋絕大部分腫瘤，但就治療策略和治療方法而言，仍然存在著諸多的爭議。而且，目前制訂的指南并沒有法律約束力，只能是學(xué)術(shù)上的參考。因此，在腫瘤治療上出現(xiàn)很多“亂象”。在我國發(fā)生治療不規(guī)范可能存在如下幾種情況：1. 國內(nèi)某些腫瘤內(nèi)科及放療科醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可能會采取不規(guī)范治療，如：擴(kuò)大放、化療適應(yīng)癥；延長放、化療周期；增加放、化療劑量或組合不同化療方案等，在這個過程中，可能引起患者“治療過度”或因?qū)Ψ拧⒒煻靖狈磻?yīng)控制不佳導(dǎo)致患者不能耐受治療而引起的“治療不足”；2. 一些腫瘤外科醫(yī)生為了盲目追求根治，擴(kuò)大腫瘤切除范圍，因其“過度治療”帶來不可逆的副損傷；也有一些外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)欠佳、對腫瘤切除時機(jī)及范圍考慮欠周到，導(dǎo)致腫瘤殘留等“治療不足”；3. 另外，有些臨床非腫瘤科室也都相繼開展手術(shù)、放療和化療，因其專業(yè)受限，對正規(guī)化、放療方案、劑量、周期及毒副作用經(jīng)驗(yàn)不足及對手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃數(shù)目不足，也可能導(dǎo)致治療不當(dāng)；4. 一些醫(yī)生學(xué)習(xí)不足，知識更新較慢，為病人采用過時無效的治療方案。

（二）患者和家屬對醫(yī)生治療的干擾

在大眾的潛意識里，談癌色變，惡性腫瘤即意味著死亡的觀念仍然根深蒂固，在制定治療方案時，患者和家屬往往過于注重對腫瘤的徹底殺傷或根治，這種強(qiáng)烈消滅腫瘤細(xì)胞的愿望及迫切心情，常?！罢T導(dǎo)醫(yī)生”甚至“逼迫醫(yī)生”去擴(kuò)大放、化療適應(yīng)癥、擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。另外，也有些患者因缺乏醫(yī)學(xué)常識，以經(jīng)濟(jì)困難為由，花費(fèi)大量錢財(cái)尋求“偏方中藥”治療，從而導(dǎo)致延誤病情等“治療不足”現(xiàn)象也常常發(fā)生，醫(yī)生也不好強(qiáng)求其正規(guī)治療。但“過度治療”往往出于人們治愈腫瘤的良好愿望。在緊張的醫(yī)療環(huán)境和脆弱的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)生大都會滿足患者根治腫瘤的心理需要，以避免不必要的矛盾和糾紛。

（三）醫(yī)療體制不完善

中國醫(yī)療體制在民眾的呼吁下正逐漸改善，但因醫(yī)療體制不完善也導(dǎo)致了治療不規(guī)范。1. 醫(yī)療行為與醫(yī)方利益相關(guān)，在利益驅(qū)使下導(dǎo)致“過度治療”；2. 醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療也為“過度治療”提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)［4］；3. 部分醫(yī)院衛(wèi)生資源配置欠合理，醫(yī)療保障體系不健全，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不配套，專業(yè)技術(shù)人員缺乏及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍小等， 不能保證患者得到最合理的治療，最終導(dǎo)致“治療不足”；4. 醫(yī)療體制不完善，對醫(yī)生同質(zhì)化培養(yǎng)不夠，導(dǎo)致醫(yī)生診療水平在客觀上有巨大差異，為“過度治療”或“治療不足”埋下了隱患。

（四）“醫(yī)學(xué)技術(shù)至上”盛行、“綁架”醫(yī)學(xué)

當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)不分青紅皂白地被過度使用，帶來了很多負(fù)面影響，醫(yī)學(xué)與人漸行漸遠(yuǎn)。近來，奧巴馬提出實(shí)施“精準(zhǔn)醫(yī)療”的計(jì)劃后，國內(nèi)各種“精準(zhǔn)醫(yī)療”的會議和論壇層出不窮，一時間“精準(zhǔn)醫(yī)療”成為拯救人類的新大陸。早在分子靶向藥物上市之初，“靶向”藥物似乎就是穿透腫瘤細(xì)胞“心臟”的匕首，但追根溯源，靶向藥物也僅僅只能針對細(xì)胞表面的某一種受體，腫瘤細(xì)胞存在，正常細(xì)胞同樣存在。目前針對晚期患者，靶向藥物能延長病人3～4個月的生存就已經(jīng)是非常可觀的臨床效果，卻要付出數(shù)十萬人民幣的高昂代價。

有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，20年前胃癌診斷只需440元，而現(xiàn)在基礎(chǔ)診斷需要2830元，如果采用高端技術(shù)所需的花費(fèi)則上升至8 000到1萬元，胃癌的化療從20年前的每人次平均100元提高到現(xiàn)在的15 050元。雖然診斷的精度提高了，化療的副作用減輕了，但胃癌5年生存率并沒有顯著提高。我國衛(wèi)生主管部門也曾指出，“過度治療”和“不當(dāng)治療”極大地增加了全民醫(yī)療支出，普遍存在著“人生最后一年甚至一個月，花掉一生80%醫(yī)藥費(fèi)”的狀況。

三、如何破解這個難題

（一）依法行醫(yī)、人文行醫(yī)到科學(xué)行醫(yī)

以循證醫(yī)學(xué)的原則來指導(dǎo)和規(guī)范惡性腫瘤的治療，在規(guī)范、指南及共識的約束下開展醫(yī)療活動，在多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式下，探討患者治療最優(yōu)化方案［5］。從依法行醫(yī)、人文行醫(yī)到科學(xué)行醫(yī)的這三個境界出發(fā)［6］，全盤考慮、全程管理、最大限度的確保診斷準(zhǔn)確、保證療效最佳、提高生活質(zhì)量及降低醫(yī)療費(fèi)用，做到“量體裁衣”的個體化治療。

（二）建立不斷學(xué)習(xí)的繼續(xù)教育體系和考核體系

腫瘤的臨床治療近年來發(fā)展迅速，出現(xiàn)了許多新的理論，技術(shù)和治療方法。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)樹立終身學(xué)習(xí)理念，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，拓寬視野，更新知識，不斷提高業(yè)務(wù)能力。作為醫(yī)生，最重要的必然是臨床工作，在腫瘤的治療過程中，臨床工作不是簡單的重復(fù)勞動，需要不斷更新治療理念，結(jié)合自身所積累的經(jīng)驗(yàn)去實(shí)踐，在實(shí)踐中才能夠不斷提升和創(chuàng)新。

（三）完善醫(yī)療體制，消滅利益驅(qū)動的土壤

經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動是當(dāng)代社會的一個普遍問題，醫(yī)院以及醫(yī)生個人都應(yīng)避免利益驅(qū)動，醫(yī)療上的利益驅(qū)動只有在社會綜合治理和完善醫(yī)療體制的過程中才能得到解決。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，醫(yī)生應(yīng)牢記：“生命所系，性命相托”，要把患者的利益放在首位。同時，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)生的考核管理，加強(qiáng)對違規(guī)違紀(jì)人員的處罰力度，從根本上杜絕這一現(xiàn)象的。

（四）普及群眾健康教育、加強(qiáng)癌癥篩查

衛(wèi)生部門應(yīng)利用媒體、網(wǎng)絡(luò)向群眾宣傳腫瘤相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，普及腫瘤預(yù)防及治療常識，引導(dǎo)患者樹立理性、健康的醫(yī)療消費(fèi)觀念，避免其走上腫瘤“過度治療”的誤區(qū)［7］。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)應(yīng)廣泛開展高危人群的癌癥篩查工作，從根本上改變中國重治療而輕預(yù)防的落后現(xiàn)狀。

綜上，“永遠(yuǎn)不要在病人身上做得太多”，這是希波克拉底給我們留下的警世恒言。腫瘤治療過程中，以人為本、帶瘤生存的理念得到越來越多醫(yī)生的認(rèn)可?！爸委熯^度”及“治療不足”等不規(guī)范治療，不僅傷害了患者，對醫(yī)生職業(yè)的尊嚴(yán)和本應(yīng)得到的社會尊重與信任也造成了重創(chuàng)。醫(yī)者應(yīng)以善良憫人之心，給生命注入新的活力和希望。腫瘤治療的療效和預(yù)后雖然難以預(yù)期，但治療的目標(biāo)不能紊亂?！皫椭∪诵腋５鼗钪睉?yīng)當(dāng)成為我們在不斷的探索和實(shí)踐中，始終如一的不懈追求。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：楊明）

王錫山. 惡性腫瘤的“治療過度”及“治療不足”［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 95-97.

?Excessive treatment? and ?insufficient treatment? for malignant tumor

Wang Xishan， Department of Colorectal Surgery， Cancer Hospital， Chinese Academy of medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China
Corresponding author: Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

【Key words】Neoplasms； Ethics， medical； Philosophy，medical； Excessive treatment；Insufficient treatment

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.23

作者單位：100021 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

通信作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

收稿日期：（2015-12-26）