肝膽動態(tài)顯像在膽道梗阻及術(shù)后的應(yīng)用

陳正兵

臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

肝膽動態(tài)顯像在膽道梗阻及術(shù)后的應(yīng)用

陳正兵

臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

利用放射性示蹤劑為肝臟汲取養(yǎng)分，通過膽道系統(tǒng)分泌排泄，動態(tài)監(jiān)測以上全過程的這一行為稱為肝膽動態(tài)顯像。原始記錄借助計算機(jī)與照相機(jī)，該技術(shù)作為目前對于人體無損傷的一種核醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)之一，首當(dāng)其充的被視為急性膽囊炎、肝外阻塞性黃疸，上腹部手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后療效評估的最佳手段；本文主要討論該技術(shù)在膽道梗阻、膽道與高膽素紅血癥術(shù)后功能評估，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)與臨床資料，作如下綜述。

肝膽系統(tǒng)；動態(tài)顯像；膽道梗阻

膽管腔內(nèi)病變引起膽管排出道某一段或任何一段隨之病變的現(xiàn)象稱為膽管梗阻，由于管壁外浸潤壓迫或管壁本身疾病膽汁無法順暢排泄或阻塞而形成膽管機(jī)械性梗阻。該病變是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病，膽道蛔蟲癥與膽管結(jié)石是該病的始發(fā)疾病，同時膽管腫瘤與膽管狹窄病變亦可繼發(fā)此癥。

1、正常肝膽系統(tǒng)生理顯像

依據(jù)99m-Tc-IDA膽汁標(biāo)記物評估膽道生理，采用靜脈注射，待99m-Tc-IDA與血清蛋白相融合進(jìn)入肝臟直達(dá)肝細(xì)胞，此時該機(jī)制與血清膽紅素近似。肝臟經(jīng)過攝入、分泌、排泄等三個階段處理99m-Tc-IDA。

受檢者空腹4.5h后接受檢查，在照相機(jī)探頭下仰臥并肘靜脈彈丸注射示蹤劑，1幀/1min，收集65-95min，在計算機(jī)中回放采集圖像并觀察膽總管、膽囊及小腸放射性出現(xiàn)的時間，據(jù)此初步了解肝膽系統(tǒng)排泄功能情況，注射顯像劑清楚顯現(xiàn)左右肝內(nèi)膽管，35min后腸道放射性出現(xiàn)，膽總管出現(xiàn)時間與所選顯像劑有相關(guān)性時視為膽囊運動功能正常，另一種情況是膽囊及腸道出現(xiàn)時間與Oddis括約肌狀態(tài)有相關(guān)性；當(dāng)膽囊出現(xiàn)時間延遲＞35min，腸道出現(xiàn)時間提前＜15min膽囊顯像提前；腸道及膽囊出現(xiàn)時間均＞65min則為異常。通過對117例正常人肝膽顯像研究，結(jié)果顯示內(nèi)膽囊及膽總管在65min內(nèi)顯像的百分比為98.5%，腸道在65min內(nèi)顯像的百分比為88.5%，左右肝管呈非對稱顯像，其中左肝管54%顯像明顯，11%右肝管顯像明顯，左右肝管明顯顯像12%，左右肝管不明顯顯像20%。

在心、肝、十二指腸及膽囊等區(qū)域選取多個感興趣區(qū)，形成時間-放射曲線圖（TAC)，通過分析該圖得出的數(shù)據(jù)結(jié)果作為肝膽排泄功能評價的參考指標(biāo)，從開始注射至曲線頂峰這一時間點稱為峰時間，該指標(biāo)是評價肝臟攝取功能的有效參數(shù)；肝細(xì)胞排泌功能的體現(xiàn)主要通過半排時間呈現(xiàn)。正常情況下膽汁經(jīng)肝臟細(xì)胞分泌后送達(dá)膽道呈兩個方向分流，一部分進(jìn)入十二指腸，一部分經(jīng)膽囊間接進(jìn)入十二指腸。Oddis括約肌張力及膽囊內(nèi)壓力決定了膽汁流入十二指腸和膽囊的比例，為準(zhǔn)確計算出膽汁流入膽囊及十二指腸的比例，分別于膽囊及腸道處設(shè)置感興趣區(qū)以此作為研究手段，得到以下數(shù)據(jù)，正常比例分配為70.5%和30.5%。

2、高膽紅素血癥與膽道梗阻

惡性腫瘤、膽結(jié)石、良性狹窄等可致不同程度的血液膽紅素升高及肝外阻塞性黃疸。無損傷檢查早期膽道梗阻是臨床中所面臨的新挑戰(zhàn)，非侵襲性的超聲波檢查、螺旋CT薄層掃描、核磁共振等醫(yī)療檢測手段均以解剖學(xué)角度反映。膽管擴(kuò)張是肝外部分或完全梗阻性黃疸的基本表象。早期研究者對27例早期膽總管完全梗阻患者行核素顯像及超聲檢測，僅35%患者被檢測出有膽管擴(kuò)張跡象，核素顯像97%患者為完全梗阻。

在鑒別阻塞性黃疸與非阻塞性黃疸中核素顯像具有頗高的參考價值，所用顯像劑種類及血膽紅素含量決定了核素顯像的精準(zhǔn)率。當(dāng)血膽紅素＜11.0mg/dl時，精準(zhǔn)率為93.5%，血膽紅素＞20.0mg/dl，精準(zhǔn)率為65%。對67例患者進(jìn)行99m-Tc-EHIDA動態(tài)顯像觀察，與ERCP及PTC比較，得出以下結(jié)果：膽道顯像良好者，（血膽紅素＜200umol/L）；膽道基本無顯影者（血膽紅素＞200umol/ L），診斷率為59.8%。結(jié)合核素顯像可顯著提高診斷率。黃疸診斷的關(guān)鍵依據(jù)是膽道是否顯影，肝細(xì)胞受損嚴(yán)重的內(nèi)科黃疸血清中清除顯像劑延遲，腸道放射性減弱，致使不顯影。據(jù)此腸道顯影，肝外完全梗阻排除，若出現(xiàn)不顯影的情況則不能斷定為完全梗阻。與此同時，聯(lián)系早期肝臟攝取情況進(jìn)行對比分析，為肯定診斷提供有效的科學(xué)依據(jù)。

3、膽道術(shù)后功能評價

膽囊Oddis括約肌緩沖減壓裝置遭到一定程度的破壞，膽道動力學(xué)改變，膽總管的繼續(xù)擴(kuò)張并不完全意味著梗阻存在，術(shù)后并不能將術(shù)前長期梗阻存在導(dǎo)致膽道擴(kuò)張這一癥狀完全恢復(fù)，因而單純根據(jù)臨床表現(xiàn)，膽道擴(kuò)張，膽道術(shù)后梗阻及吻合口狹窄作為判斷依據(jù)無科學(xué)性。借助核素顯像這一簡捷、無侵襲的醫(yī)學(xué)檢測方法可有效提高診斷率；顯像正常：(梗阻存在的可能性基本排除)；顯像中膽總管擴(kuò)張，內(nèi)腸道65min內(nèi)顯影，膽道基本順暢（梗阻不存在比例為89.5%）若膽總管不顯影，肝內(nèi)膽管高位多水平阻塞，肝臟迅速攝取，膽總管與腸道遲不顯影。

對膽道術(shù)后患者進(jìn)行99m-Tc-EHIDA肝膽顯像研究，發(fā)現(xiàn)接受膽囊切除、膽道吻合術(shù)后吻合口狹窄患者的膽總管及腸道或膽道梗阻顯影時間顯著長于無梗阻及無狹窄者。將肝影消退快慢程度與腸道顯像時間相結(jié)合在判定吻合口狹窄中具有敏感性與特殊性。

肝膽動態(tài)顯像是唯一一個不受旁路水平影響均能精確評估吻合部位功能的一種膽腸旁路手術(shù)術(shù)后評價法。其次肝膽動態(tài)顯像同樣適用于胃腸吻合術(shù)后腸胃返流的評價，腸道顯影后若發(fā)現(xiàn)殘胃影，表明腸胃返流，依據(jù)胃內(nèi)放射性比和肝排出放射性比計算得到腸胃返流比例。

綜上所述，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，計算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，推動肝膽顯像跨入新時代，肝膽動態(tài)顯像在臨床中的廣泛應(yīng)用有效提高診斷率，未來發(fā)展前景可觀。

[1]田忠,吳碩東.肝膽動態(tài)顯像在膽道梗阻及術(shù)后的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,1998,4(3)∶179-180.

[2]田忠,吳碩東，李劍明，等.肝膽動態(tài)顯像對膽管結(jié)石手術(shù)前后肝膽排泄功能變化的觀察[J].中華肝膽外科雜志，1999,5（6）：402-404.