預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在高齡人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)配合中應(yīng)用的臨床效果

馮立文 韓華 安亞珍

[摘要] 目的 探討高齡人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理配合實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的臨床效果。 方法 選取本院2013年4月～2015年3月高齡人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者112例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各56例，對照組實施常規(guī)手術(shù)配合，觀察組在常規(guī)手術(shù)配合基礎(chǔ)上實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，對兩組平均手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理工作滿意度進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組護(hù)理工作滿意度為100.0%（56/56），顯著高于對照組的83.9%（47/56），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組平均手術(shù)時間（2.2±0.4）h，短于對照組的（3.0±0.7）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0（0/56），明顯低于對照組的5.4%（3/56），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)配合預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可有效保障術(shù)中安全，減少手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間，提高護(hù)理工作滿意度。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)見性護(hù)理；高齡；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；手術(shù)配合；效果

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0185-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of predictive nursing intervention for elderly total hip replacement operative cooperation. Methods Clinical data of 112 patients in our hospital from April 2013 to March 2015，they treated with hip replacement were randomly divided into the observation group and the control group，56 cases in each group.The control group was given routine nursing care，while the observation group was given the predictive nursing intervention on the basis of routine nursing.Compare two groups on the average operational time，the complication rate and satisfaction of nursing. Results The satisfaction of nursing of the observation group [100.0%（56/56）] was significantly higher than that of control group [89.3%（47/56）]，the differences was statistically significant（P<0.05）；The operational time of the observation group[（2.2±0.4）h] was shorter than that of control group[（3.0±0.7）h]，the differences was statistically significant（P<0.05）；The complication rate of the observation group 0（0/56）was significantly lower than that of control group 0.54%（3/56），the differences was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The patients take positive and affective predictive nursing care after hip replacement can ensure security during the surgery，reduce the complication rate during the operation and nursing，shorten the operation time and improve the satisfaction of nursing.

[Key words] Predictive Nursing；Elderly；Total hip replacement operation；Operativecooperation；Effect

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和金屬材料的廣泛應(yīng)用，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療老年股骨頸骨折最有效的方法之一，但患者機體功能狀態(tài)和伴隨疾病等因素將對手術(shù)安全性產(chǎn)生重要影響[1]。由于該手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、失血多，若護(hù)理不當(dāng)，極易引起術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥[2]，因此，加強高齡患者人工全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)護(hù)理配合，是保證患者手術(shù)安全、減少手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥的重要措施。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是一種全新的護(hù)理模式，本文旨在探討對高齡人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理配合實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年4月～2015年3月高齡人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者112例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各56例。對照組中男26例，女30例，年齡70～89歲，平均（76.6±2.1）歲，股骨頸頭下型骨折42例，股骨頭無菌壞死14例，合并高血壓16例，冠心病17例，糖尿病16例，慢性支氣管炎13例；觀察組中男24例，女32例，年齡70～90歲，平均（77.9±2.3）歲，股骨頸頭下型骨折44例，股骨頭無菌壞死12例，合并高血壓18例，冠心病16例，糖尿病15例，慢性支氣管炎14例。兩組患者均為單側(cè)發(fā)病且合并一至兩種疾病、采用聯(lián)合阻滯麻醉，人工髖關(guān)節(jié)材料均為鈦合金，兩組患者年齡、性別、病程、疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)手術(shù)配合方法，觀察組患者在常規(guī)配合基礎(chǔ)上再實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，患者安全度過手術(shù)期，提高了手術(shù)效率和護(hù)理配合質(zhì)量，方法如下。

1.2.1 術(shù)前安全性評估

做好患者病情和心理評估，消除不安全隱患，術(shù)前仔細(xì)查看病歷，參加術(shù)前討論，全面了解患者的病情和各臟器功能情況、化驗指標(biāo)等，充分評估術(shù)中麻醉、手術(shù)體位、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激給患者帶來的潛在風(fēng)險，對手術(shù)配合和應(yīng)急處理措施熟練掌握，評估患者心理狀況，了解其對手術(shù)的顧慮，給予針對性的開導(dǎo)釋疑，使患者有充分的心理準(zhǔn)備配合手術(shù)，減少負(fù)面情緒對手術(shù)產(chǎn)生的不良影響，做到知病情、知術(shù)式、知手術(shù)方案、知應(yīng)急處理措施、知心理狀態(tài)。

1.2.2 做好術(shù)中安全護(hù)理

1.2.2.1 做好術(shù)中靜脈輸液管理是手術(shù)成功的基礎(chǔ) 高齡患者并存疾病多、重要臟器功能減退、動脈硬化、病情多變等原因，使其對失水、失血較敏感，對麻醉、手術(shù)應(yīng)激耐受力差，極易發(fā)生生命體征變化，因此，做好術(shù)中靜脈輸液管理將有利于重要臟器血氧供需平衡和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。麻醉前靜脈補充平衡液300～500 ml，可有效擴充血管容量，減少低血壓發(fā)生[3]，常選擇18G留置針于健側(cè)上肢輸液，麻醉前備好搶救藥品如麻黃堿、多巴胺、阿托品等，以便病情變化時使用。

1.2.2.2 密切觀察和及時處理病情變化 由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量多，麻醉藥物的影響及骨水泥的使用，加上老年人機體耐受力差，全身免疫功能低下且合并慢性疾病，易出現(xiàn)術(shù)中血壓下降、心律失常等病情變化[4]，尤其當(dāng)截除股骨頭頸部、擴大股骨髓腔和整修髖臼時，出血較多，巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程、生命體征、尿量、出血量、瞳孔和SpO2變化，有無脂肪栓塞發(fā)生；在使用骨水泥時密切注意有無血壓下降、心率增快、心排血量減少等毒性反應(yīng)發(fā)生，特別是骨水泥注入30 min內(nèi)，在剛注入和骨水泥完全發(fā)熱時更明顯[5]，應(yīng)及時調(diào)節(jié)好輸血、輸液速度，必要時可根據(jù)病情給予升壓藥物，做好搶救準(zhǔn)備，將有利于保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，是手術(shù)成功的根本保證。

1.2.2.3 有效預(yù)防并發(fā)癥是手術(shù)成功的主要因素 ⑴正確舒適的手術(shù)體位可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，既要保證手術(shù)野的充分暴露，又不妨礙呼吸循環(huán)功能，置患者完全側(cè)臥位，骨盆托架妥善固定患者骨盆，它在整個手術(shù)過程中起著關(guān)鍵性的作用，若術(shù)中骨盆托架固定不緊，可導(dǎo)致骨盆傾斜，影響手術(shù)效果，若固定時壓力過大，恥骨聯(lián)合處和骶尾部接觸點由于長時間受壓，極易發(fā)生壓瘡[6]，腋下、骨突處及著力點部位用高密度記憶海綿墊好，防止腋窩血管和神經(jīng)受壓及壓瘡發(fā)生，保持肢體的功能位。⑵正確搬運患者，手術(shù)結(jié)束使患者由側(cè)臥90°先到45°再平臥位緩慢放回身體，防止體位突然變化引起血壓下降，將患者向平車上移動時，注意患肢始終保持外展30°中立位，避免患肢內(nèi)旋、內(nèi)收、過屈，以防置換關(guān)節(jié)脫位，搬運完畢體位墊置兩腿之間，檢查患側(cè)髖部有無異物感及雙下肢是否等長，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理，護(hù)送患者回病房時推車要平穩(wěn)，切忌顛簸、急劇體位改變等。⑶預(yù)防骨水泥毒性反應(yīng)，確保循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，使用骨水泥前先通知麻醉師，密切觀察患者血壓、心率和呼吸變化，做好充分準(zhǔn)備。⑷嚴(yán)格無菌操作，防止感染，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染，常導(dǎo)致手術(shù)失敗和髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重傷殘[7]，因此，應(yīng)積極采取一切措施，防止感染發(fā)生：①做好手術(shù)間環(huán)境管理，將手術(shù)安置在骨科專用萬級手術(shù)間，術(shù)前30 min開啟層流系統(tǒng)，嚴(yán)格控制室內(nèi)人員數(shù)量，減少不必要的走動和開關(guān)手術(shù)間門次數(shù)，拒絕參觀；②在切開皮膚前30 min預(yù)防性使用抗菌藥物，若手術(shù)時間超過3 h，或手術(shù)時間長于所用抗菌藥物的半衰期者，或失血量超過1500 ml者，可在術(shù)中追加合理劑量抗菌藥物，以維持組織中有效藥物濃度[8]，應(yīng)根據(jù)不同抗生素的藥代動力學(xué)差異掌握應(yīng)用時機，尤其在髖關(guān)節(jié)假體植入的主要階段，保持術(shù)野血液循環(huán)較高的抗菌效能，將進(jìn)一步減少術(shù)后感染機會[9]；③術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)管理，監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行刷手程序，戴雙重手套，手術(shù)區(qū)用手術(shù)薄膜保護(hù)會陰、肛門區(qū)，用一次性刀口敷料覆蓋后加貼手術(shù)薄膜，術(shù)中嚴(yán)格按無菌要求管理和使用手術(shù)器械，傳遞人工假體時更換無菌手套，并用無菌干紗布包裹傳遞，避免用手直接傳遞，對術(shù)中暫不用的器械用無菌敷料遮蓋保護(hù)，及時用無菌生理鹽水洗凈器械上的血跡、擦干，防止細(xì)菌滋生，術(shù)中脈沖式徹底沖洗創(chuàng)口殘腔，使髓腔內(nèi)無骨屑、無出血，以確保骨水泥與骨面固定，注意保持手術(shù)區(qū)域和手術(shù)臺面無菌干燥，嚴(yán)格檢查供應(yīng)商提供的假體滅菌日期、包裝的完整性，杜絕外源性細(xì)菌感染。

1.2.2.4 熟練手術(shù)步驟和器械配套使用，密切配合手術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵 ①護(hù)士根據(jù)術(shù)中需要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，主動及時傳遞各種手術(shù)器械，以縮短手術(shù)時間，并按使用順序整齊擺放器械，用后依次擺放于器械車上，避免術(shù)中尋找器械影響手術(shù)進(jìn)程。②掌握手術(shù)配合要點，關(guān)注手術(shù)過程，如擴大股骨髓腔和整修髖臼時，出血較多，及時更換紗布清擦殘腔；術(shù)者安裝髖臼人工假體時，及時提醒巡回護(hù)士保持患者體位為完全正側(cè)臥位，以防假體位置因患者體位移動出現(xiàn)偏差；安裝人工股骨頭假體柄時，應(yīng)保持患者足底正對天花板[10]；熟練掌握調(diào)配骨水泥的方法和調(diào)和時間，確保調(diào)配的骨水泥符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.5 防止患者低體溫 高齡患者由于體溫調(diào)節(jié)能力差，麻醉狀態(tài)肌肉松弛時產(chǎn)熱減少，手術(shù)切口散熱增加等原因，易產(chǎn)生低體溫；術(shù)中低體溫可引起凝血功能異常、切口感染、心血管并發(fā)癥等[11]；維持患者正常體溫是保證手術(shù)成功和減少手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥的重要因素，因此，加強術(shù)中保暖措施尤為重要，應(yīng)密切監(jiān)測體溫變化。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理工作滿意度、平均手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組護(hù)理工作滿意度比較，對照組護(hù)理工作滿意度（83.9%）明顯低于觀察組的100.0%；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（0）明顯低于對照組的5.4%，觀察組的平均手術(shù)時間[（2.2±0.4）h]明顯短于對照組的（3.0±0.7）h；兩組各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頭壞死和股骨頸骨折主要的手術(shù)方式之一，其在有效解除患者痛苦的同時亦能最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的生理功能[12]。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，加之患者年齡較大，且多合并一至兩種慢性疾病，手術(shù)時發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥風(fēng)險增加，手術(shù)操作的復(fù)雜性，使得手術(shù)的護(hù)理配合成為決定手術(shù)成功與否的重要環(huán)節(jié)[13]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)即給病人制定超前手術(shù)護(hù)理配合措施，以病人為中心，結(jié)合患者病情對其進(jìn)行全面評估，充分預(yù)測手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的各種情況，提前做出應(yīng)對方案，實施有目的性手術(shù)護(hù)理配合，將可能出現(xiàn)的手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥消滅在萌芽之中[14]。與常規(guī)手術(shù)護(hù)理配合比較，觀察組患者手術(shù)配合實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，將手術(shù)配合由被動變?yōu)橹鲃?，術(shù)前充分評估患者病情，充分準(zhǔn)備手術(shù)用物、儀器設(shè)備、搶救藥品和用物，熟練配合手術(shù)和器械使用，掌握每一種器械使用方法和使用時機，保證配合動作準(zhǔn)確、連貫、迅捷和手術(shù)醫(yī)生配合默契，是整臺手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，可減少手術(shù)過程中失血量，及時止血，減少血管損傷、手術(shù)時間及患者深靜脈血栓術(shù)中風(fēng)險因素暴露[15]，同時制定安全有效的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和應(yīng)急搶救措施做到心中有數(shù)，加強手術(shù)過程中的安全性管理，細(xì)心、動態(tài)觀察病情變化，有效保障患者安全，減少手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)配合手術(shù)的觀察組護(hù)理工作滿意度較實施常規(guī)護(hù)理配合的對照組有顯著改善和提高（P<0.05）；觀察組平均手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），表明實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)配合手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時間和降低手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，在高齡人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理配合中實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可有效減少手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間，提高護(hù)理工作滿意度。相信預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在大型手術(shù)護(hù)理配合中意義將更大，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 范琦.66例老年患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19（1）：137.

[2] 楊素容.老齡人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的護(hù)理配合與體會[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，25（5）：737-739.

[3] 李亞琴.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)50例護(hù)理配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（8）：68-69.

[4] 肖惠璇.老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的護(hù)理問題及對策[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（3）：198-199.

[5] 楊虹武.36例人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18（2）：134-135.

[6] 楊斌，柳達(dá)，楊蕾.護(hù)理干預(yù)在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)體位擺放中的作用[J].實用骨科雜志，2015，21（10）：955-956.

[7] 林春華.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)配合的護(hù)理體會[J].中醫(yī)正骨，2011，23（11）：78-79.

[8] 高興蓮，田蒔.手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)與考核[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：39-41.

[9] 孫智文，楊朝軍，郭峰，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折78例療效分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2011，6（1）：79-84.

[10] 廖玉蓮.高齡患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（9）：354-355.

[11] 張悅，夏玲，姜云.外科手術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（17）：1556-1557.

[12] 袁輝輝.預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J].全科護(hù)理，2010，8（13）：1178-1179.

[13] 孫巍.人工全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用程序化護(hù)理配合的效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（18）：209-210.

[14] 鄒穎，趙明蕊.預(yù)見性護(hù)理在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的臨床效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012， 14（26）：261-262.

[15] 鐘蘭敏，向福勝.術(shù)中護(hù)理對髖關(guān)節(jié)置換患者下肢深靜脈血栓形成的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（20）：133-136.

（收稿日期：2015-11-23 本文編輯：顧雪菲）