血管超聲造影在指導(dǎo)困難動靜脈內(nèi)瘺建立中的應(yīng)用效果

陳巧瓊 謝玉環(huán)

[摘要] 目的 探討血管超聲造影在指導(dǎo)困難動靜脈內(nèi)瘺建立中的應(yīng)用效果。 方法 前瞻性分析2014年8月～2015年8月102例存在困難動靜脈內(nèi)瘺的慢性腎臟病患者的資料，隨機分為彩色超聲組（n=50）和超聲造影組（n=52）。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口直徑、血流量、住院費用、術(shù)后內(nèi)瘺成熟率、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 彩色超聲組的手術(shù)時間較超聲造影組延長[（148.2±13.6）min vs. （115.3±14.3）min）]（P=0.006）。彩色超聲組的術(shù)中出血量較超聲造影組增多[（31.2±6.6）ml vs. （19.2±5.8）ml]（P=0.012）。彩色超聲組的吻合口直徑小于超聲造影組[（3.8±0.3）mm vs.（4.2±0.2）mm]（P=0.042）。彩色超聲組的血流量少于超聲造影組[（385.3±66.2）ml/min vs. （425.3±67.3）ml/min （P=0.004）。彩色超聲組與超聲造影組的住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（1.8±0.3）萬元vs. （1.9±0.3）萬元] （P=0.246）。彩色超聲組術(shù)后1個月內(nèi)瘺成熟率低于超聲造影組[70.00%（35/50） vs. 88.46%（46/52）]（P=0.021）。彩色超聲組術(shù)后3個月內(nèi)瘺成熟率低于超聲造影組[76.00%（38/50） vs. 92.31% （48/52）] （P=0.024）。彩色超聲組與超聲造影組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18.00%（9/50） vs. 5.77%（3/52）]（P=0.055）。超聲造影組的血栓形成發(fā)生率顯著低于彩色超聲組[0 vs. 12.00%（6/50）] （P=0.046）。 結(jié)論 對于困難動靜脈內(nèi)瘺患者，血管超聲造影優(yōu)于彩色多普勒。

[關(guān)鍵詞] 血管超聲造影；彩色多普勒；困難動靜脈內(nèi)瘺；臨床研究

[中圖分類號] R814.43 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0120-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of vascular contrast-enhanced ultrasonography in guilding the establishment of difficult arteriovenous internal fistula. Methods Data of 102 patients with chronic kidney disease having difficult arteriovenous internal fistula from August 2014 to August 2015 was prospectively analyzed.102 patients were divided into color Doppler group （n=50） and ultrasound contrast group （n=52）.Operation time，intraoperative blood loss，diameter of anastomotic stoma，blood flow volume，hospitalization expense，maturation rate of internal fistula after operation，and incidence rate of complication between two groups was compared espectively. Results Operation time in color Doppler group was significantly longer than that in ultrasound contrast group [（148.2±13.6） min vs. （115.3±14.3） min] （P=0.006）.Intraoperative blood loss in color Doppler group was more than that in ultrasound contrast group [（31.2±6.6） ml vs. （19.2±5.8） ml] （P=0.012）.Diameter of anastomotic stoma in color Doppler group was smaller than that in ultrasound contrast group [（3.8±0.3） mm vs. （4.2±0.2） mm] （P=0.042）.Blood flow volume in color Doppler group was less than that in ultrasound contrast group [（385.3±66.2） ml/min vs. （425.3±67.3） ml/min] （P=0.004）.There was no significant difference in hospitalization expense between color Doppler group and ultrasound contrast group [（1.8±0.3） million yuan vs. （1.9±0.3） million yuan] （P=0.246）.Maturation rate of internal fistula after 1 month operation in color Doppler group was significantly lower than that in ultrasound contrast group[70.00% （35/50） vs. 88.46% （46/52）] （P=0.021）.Maturation rate of internal fistula after 3 months operation in color Doppler group was significantly lower than that in ultrasound contrast group[76.00% （38/50） vs. 92.31% （48/52）] （P=0.024）.There was no significant difference in total incidence rate of complication between color Doppler group and ultrasound contrast group [18.00%（9/50） vs. 5.77% （3/52）] （P=0.055）.Incidence rate of thrombosis in ultrasound contrast group was significantly lower than that in color Doppler group [0 vs. 12.00% （6/50）] （P=0.046）. Conclusion Vascular contrast-enhanced ultrasonography was better than color Doppler for patients with difficult arteriovenous internal fistula.

[Key words] Vascular contrast-enhanced ultrasonography；Color Doppler；Difficult arteriovenous internal fistula；Clinical study

尿毒癥患者在進行血液透析時首先應(yīng)建立一條血管通路，即把血液從體內(nèi)引出來進入體外循環(huán)凈化后再回到體內(nèi)的途徑。透析患者為建立血管通路及治療血管通路并發(fā)癥需花費1/4的住院時間，血管條件差及老年重癥患者花費更多。美國每年用于血液透析患者血管通路的醫(yī)療費用超過100萬美元，血管通路引起的并發(fā)癥也是血液透析患者死亡的第一位原因[1]。動靜脈內(nèi)瘺是目前尿毒癥患者最常用的血管通路。尿毒癥患者由于慢性腎臟病所致血管內(nèi)皮損傷，糖尿病、高血壓等合并癥發(fā)生率高，術(shù)前反復(fù)穿刺血管等原因，普遍存在靜脈壁受損，而手術(shù)因素是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥——血栓形成的最主要原因，因此，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)確評估血管情況具有非常重要的臨床意義。目前臨床常用的血管定位方法為依據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗定位或血管超聲，但對于雙上肢束臂后均無可用于建立動靜脈內(nèi)瘺淺靜脈的困難動靜脈內(nèi)瘺患者，常規(guī)血管超聲不能提供很好的解剖信息[2-3]，與此相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率將升高。本研究旨在通過超聲造影顯示困難血管，明確超聲造影在困難建立動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前血管條件評估中的作用，從而為超聲造影應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評估提供科學(xué)依據(jù)和證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是前瞻性臨床研究，研究時間為2014年8月～2015年8月。所有數(shù)據(jù)資料來源于東莞市人民醫(yī)院數(shù)據(jù)庫。入組標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前雙上肢束臂后均無可用于建立動靜脈內(nèi)瘺淺靜脈的慢性腎臟病患者或建立橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺失敗1次以上的慢性腎臟病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對六氟化硫或其他組分過敏史；②重度肺動脈高壓（肺動脈壓>90 mmHg）；③3個月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征或急性心肌梗死；④嚴(yán)重心臟疾患或心律失常，心功能Ⅲ/Ⅳ級；⑤合并急性呼吸窘迫綜合征或其他急性呼吸衰竭；⑥年齡<18周歲。所有患者均簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。共有102例患者納入研究，其中男性62例、女性40例，平均年齡（53.2±4.7）歲，83例合并高血壓和（或）糖尿病。入組患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為彩色超聲組（n=50）和超聲造影組（n=52）。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、合并癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

彩色多普勒超聲/血管超聲造影均由獨立開展兩項技術(shù)的高年資主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師進行。彩色多普勒超聲采用意大利百勝公司高檔彩超MyLab 90，常規(guī)彩色多普勒檢查時探頭頻率為3.0～7.0 MHz，造影時探頭頻率為2.5～5.0 MHz，機械指數(shù)（MI）為0.08～0.11。超聲造影劑使用的是意大利Bracco公司生產(chǎn)的造影劑聲諾維（SonoVue），按照說明書每瓶加入5 ml生理鹽水，劇烈搖動20 s即配制成8 μl/ml濃度的微泡溶液備用[3]。按順序?qū)щy血管進行超聲造影檢查，動態(tài)觀察血管的情況，儲存造影圖像后處理；分析兩組的結(jié)果，反饋給臨床，符合判斷標(biāo)準(zhǔn)者行內(nèi)瘺術(shù)。術(shù)后兩組患者均行二維彩超復(fù)查瘺口情況，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判斷瘺口是否成熟。

1.2.1 彩色超聲組 行常規(guī)血管彩超檢查，尋找合適內(nèi)瘺的血管，由腎內(nèi)科醫(yī)師實施手術(shù)。因前臂淺靜脈十分表淺，探頭稍加壓管腔即變扁致無法探查，因此探頭需輕放于皮膚上，涂較多的耦合劑以形成人為聲窗。在二維圖像上測量血管直徑（D），在頻譜多普勒狀態(tài)下調(diào)節(jié)聲束與血流的夾角為60°，測量血流峰速及血流時間積分（VTI），用于測定血流量。

1.2.2 超聲造影組 患者取平臥位，調(diào)整最佳觀察切面，啟動Contrast模式，調(diào)整圖像增益及采集角度，常規(guī)消毒手背皮膚。前期準(zhǔn)備工作與彩色超聲組一樣，探頭需輕放于皮膚上，置于擬造影血管橫切面狀態(tài)，涂較多的耦合劑以形成人為聲窗。造影時每次經(jīng)手背淺靜脈快速注入2.4 ml的造影劑，立即由下往上動態(tài)觀察目標(biāo)血管的走行、管徑、是否閉塞等；如擬造瘺側(cè)血管不理想，可換另一側(cè)上肢行造影檢查。造影按靜脈篩選順序進行：前臂副頭靜脈、前臂正中靜脈和前臂貴要靜脈，非優(yōu)勢手側(cè)優(yōu)先。動態(tài)采集造影圖像。原始圖像資料存儲于硬盤中以備檢查完成后分析。最后將存儲的造影圖像進行分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

兩組造瘺患者前臂橈動脈直徑≥2.0 mm，靜脈直徑>2.0 mm（未使用止血帶）、≥2.5 mm（使用止血帶）可進行造瘺手術(shù)，其余患者選擇其他方法進行血液凈化。內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為靜脈直徑≥4 mm，且血流量≥350 ml/min。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口直徑、血流量、住院費用；術(shù)后1、3個月內(nèi)瘺成熟率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口直徑、血流量、住院費用的比較

彩色超聲組手術(shù)時間較超聲造影組延長（P=0.006）；彩色超聲組術(shù)中出血量較超聲造影組增多（P=0.012）；彩色超聲組吻合口直徑小于超聲造影組（P=0.042）；彩色超聲組血流量少于超聲造影組（P=0.004）；兩組的住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.246）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺成熟率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較

彩色超聲組術(shù)后1、3個月內(nèi)瘺成熟率低于超聲造影組（P=0.021，P=0.024）。兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.055）。超聲造影組的血栓形成發(fā)生率顯著低于彩色超聲組（P=0.046）（表2）。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析最常用的一種血管通路，優(yōu)點是感染發(fā)生率低、使用時間長、活動方便。通過手術(shù)將上肢遠端動脈與鄰近靜脈在皮下吻合，術(shù)后靜脈逐漸擴張、肥厚而出現(xiàn)動脈化，內(nèi)瘺管發(fā)育成熟后可供穿刺，能保證足夠的血流量，成為永久性的血管通路[5]。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后常見并發(fā)癥包括血流量不足和血栓形成。早期血栓多由于手術(shù)因素，如血管內(nèi)膜損傷、血管外膜內(nèi)翻吻合、吻合口對位不良等形成，因此，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)確評估血管情況具有非常重要的臨床意義[6]。

術(shù)前雙上肢束臂后均不能發(fā)現(xiàn)可用于建立動靜脈內(nèi)瘺的淺靜脈稱為困難血管。供動靜脈內(nèi)瘺的血管內(nèi)徑目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Silva等[6-7]基于彩色多普勒超聲檢查建立血管通路的研究表明，造瘺患者前臂橈動脈直徑≥2 mm，頭靜脈直徑≥2.5 mm，建立橈動脈和頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗率為8%，根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)建立的內(nèi)瘺可取得相當(dāng)好的效果。近年有研究表明，術(shù)前行常規(guī)彩色多普勒能大大提高手術(shù)成功率[8-15]，但對于困難血管，由于本身管腔較小或走行異常及位置較深，如血流速度較慢則常規(guī)彩色超聲常不能提供很好的解剖信息，又或者患者首次手術(shù)失敗后局部血管栓塞，常規(guī)彩色超聲不能很好地顯示其分支或栓塞的確切部位。血管超聲造影能實時清晰地顯示血管的管腔、走行、是否有分支、血流動力學(xué)改變等情況，能為臨床提供詳盡的超聲信息，指導(dǎo)手術(shù)進行。

對于困難血管的尿毒癥患者，由于肌酐清除率下降，其不適于常規(guī)血管內(nèi)造影，尋找安全有效的造影方法是臨床關(guān)注的重點。超聲造影劑聲諾維（SonoVue）是一種非常安全的微氣泡懸浮液制劑，其主要成分是大分子低溶解度無毒惰性六氟化硫氣體，對人體無害，是一種純血池造影劑，不會外滲到細胞外間隙，隨呼吸呼出，不增加腎臟的負擔(dān)。為初步探討血管超聲造影對存在困難血管尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺的指導(dǎo)意義，我們先期進行回顧性研究。研究發(fā)現(xiàn)，在兩組動靜脈吻合方式相近的情況下，對于建立困難動靜脈內(nèi)瘺，血管超聲造影可以縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量，提示血管超聲造影可能有利于困難動靜脈內(nèi)瘺的建立。回顧性研究未得出血管超聲造影對于術(shù)后吻合口直徑、血流量、術(shù)后1個月內(nèi)瘺成熟率的陽性結(jié)論，可能與樣本量和入組患者中高血壓、糖尿病等合并癥發(fā)生率較高有關(guān)，因此開展此項前瞻性研究，旨在探討血管超聲造影對困難動靜脈內(nèi)瘺建立的指導(dǎo)價值。

本研究結(jié)果顯示，在兩組動靜脈吻合方式相近的情況下，對于建立困難動靜脈內(nèi)瘺，血管超聲造影可以縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量，同時發(fā)現(xiàn)超聲造影組在吻合口直徑，血流量，術(shù)后1、3個月內(nèi)瘺成熟率方面均優(yōu)于彩色超聲組，提示血管超聲造影更有利于困難動靜脈內(nèi)瘺的建立，但兩組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與患者自身原因、造瘺血管多次穿刺有關(guān)，因此與指導(dǎo)造瘺的方式無顯著相關(guān)性。動靜脈內(nèi)瘺血流量不足、血栓形成、竊血綜合征和動脈瘤是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其中血栓形成的危害最大，并與術(shù)前評估關(guān)系最大。本研究結(jié)果顯示，超聲造影組術(shù)后血栓形成發(fā)生率較彩色超聲組有下降趨勢，血管超聲造影降低困難動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成發(fā)生率的臨床價值還需要大宗臨床研究的證實。

血管通路并發(fā)癥是尿毒癥患者第一位的死因，也是治療費用增加的最大因素。本研究結(jié)果顯示，血管超聲造影并未增加困難動靜脈內(nèi)瘺患者的住院費用，臨床操作可行。血管超聲造影技術(shù)安全、無創(chuàng)、無輻射，未增加住院費用，一般經(jīng)濟條件的家庭均可接受，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 龔麗萍.老年維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：49-50.

[2] 殷紅梅，劉輝.維持性血液透析患者現(xiàn)況調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（21）：84-86.

[3] Castelbranco O.The role of colour Doppler ultrasound in the creation，maturation and evaluation of arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Rev Port Cir Cardiotorac Vasc，2012， 19（1）：31-36.

[4] 陳秀紅.頸內(nèi)靜脈插管在血液透析患者中的應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（16）：63-64.

[5] 崔立文，俞殷遙，白亞玲，等.彩色多普勒超聲檢查結(jié)合內(nèi)瘺血管造影在評估動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（8）：729-730.

[6] Silva MB Jr，Hobson RW 2nd，Pappas PJ，et al.A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures：impact of preoperative noninvasive evaluation[J].J Vasc Surg，1998，27（2）：302-307.

[7] 程榮，黎靜，紀(jì)莉，等.彩色多普勒超聲在動靜脈內(nèi)瘺血液透析通路中的臨床應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011， 20（8）：679-679.

[8] Ilhan G，Esi E，Bozok S，et al.The clinical utility of vascular mapping with Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula construction for hemodialysis access[J].J Vasc Access，2013，14（1）：83-88.

[9] 盧瑞剛.彩色多普勒超聲在前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（5） ：697-699.

[10] 薄華穎.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前擬造瘺血管彩色多普勒超聲評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，20l3，2（11）：79-80.

[11] Mihmanli I，Besirli K，Kurugoglu S，et al.Cephalic vein and hemodialysis fistula：surgeon′s observation versus color Doppler ultrason graphic findings[J].J Ultrasound Med，2001，20（3）：217-222.

[12] 蕭淑宜.彩色多普勒超聲技術(shù)在血液透析動靜脈瘺中的作用[J].廣州醫(yī)藥，2009，40（4）：38-40.

[13] 董靜瑤，張綿，馮新，等.高頻彩色多普勒超聲檢測人工動靜脈內(nèi)瘺的臨床意義[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011， 22（10）：737-738.

[14] 劉池拽.上肢自體動靜脈內(nèi)瘺目標(biāo)血管個體化評估的臨床意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（16）：7605-7607.

[15] 李開龍.彩色多普勒和血管超聲造影指導(dǎo)困難動靜脈內(nèi)瘺的建立[J].中國血液凈化，2007，6（2）：110-112.

（收稿日期：2015-11-02 本文編輯：許俊琴）