經(jīng)皮輸尿管鏡下碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的可行性及安全性分析

張育周 梁卓寅

[摘要] 目的 比較輸尿管鏡下碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效及安全性。 方法 選取本院2013年5月～2015年5月收治的97例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。觀察組采用輸尿管鏡下碎石取石術(shù)治療，對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及一期結(jié)石清除率。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對(duì)照組的24.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 輸尿管鏡下碎石取石術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性高，且手術(shù)易操作實(shí)施，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管鏡下激光碎石取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；可行性及安全性分析

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（a）-0080-03

[Abstract] Objective To compared the clinical efficacy and safety of ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi. Methods 97 patients with renal calculi from May 2015 to May 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group.The observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with percutaneous nephrolithotomy.The surgery condition，the incidence rate of postoperative complication and the stone clearance rate in the two groups was compared. Results The duration of operation in the observation group was shorter than that in the control group，the intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of postoperative complication in the observation group was 8.3%，which was lower than 24.5% in the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion The incidence rate of complication of percutaneous lithotripsy is low，safety and easy to operate，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Holmium laser lithotripsy under ureteroscopic；Percutaneous nephrolithotomy；Renal calculi；Feasibility and safety analysis

結(jié)石病是全球范圍內(nèi)的高發(fā)疾病之一，而泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率為5%～15%[1]。結(jié)石的形成主要是由于尿中鹽類物質(zhì)超飽和，抑制晶體形成物質(zhì)不足而導(dǎo)致[2]。腎結(jié)石作為上尿路主要的結(jié)石類型之一，易導(dǎo)致尿路損傷、尿路感染、腎功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命健康[3]。目前，臨床治療腎結(jié)石主要依靠微創(chuàng)外科手術(shù)，如微創(chuàng)腹腔鏡下取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、腎鏡取石術(shù)、經(jīng)皮輸尿管逆行取石碎石術(shù)等[4]。微創(chuàng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、結(jié)石清除率高、簡(jiǎn)單易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)治療[5]。本研究旨在探討不同微創(chuàng)方法治療腎結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月～2015年5月收治的97例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確腎結(jié)石相關(guān)診斷[6]，且通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）等明確腎功能、腎結(jié)石大小及位置等；②排除腎盂輸尿管連接處狹窄患者及其他泌尿系統(tǒng)梗阻；③排除有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染，即尿培養(yǎng)陽(yáng)性、尿白細(xì)胞（++）以上及膿腎者；④排除腎功能不全者。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組（49例）與觀察組（48例）。觀察組中，男29例，女19例；平均年齡（38.42±7.58）歲；結(jié)石平均直徑（2.46±0.63） cm；結(jié)石分布：腎盂結(jié)石26例，下盞結(jié)石8例，中盞結(jié)石6例，上盞結(jié)石8例。對(duì)照組中，男32例，女17例；平均年齡（37.24±8.02）歲；結(jié)石平均直徑（2.56±0.71） cm；結(jié)石分布：腎盂結(jié)石23例，下盞結(jié)石9例，中盞結(jié)石5例，上盞結(jié)石12例。兩組的性別、平均年齡、結(jié)石大小及分布等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組術(shù)前均行對(duì)癥治療，保證患者術(shù)前無(wú)發(fā)熱、膿尿等，待血壓、血糖控制平穩(wěn)后實(shí)施手術(shù)，對(duì)于部分凝血功能障礙患者，術(shù)前停用抗凝藥物，改用低分子肝素注射治療。

觀察組采用輸尿管鏡下激光碎石取石術(shù)，患者行全身麻醉，取仰臥位，待麻醉效果滿意后，常規(guī)消毒鋪單，使用輸尿管鏡（Storz）9.5 F硬鏡插入尿道，擴(kuò)張尿道后，留置輸尿管擴(kuò)張鞘，然后置入輸尿管軟鏡并保持水平，置入激光光導(dǎo)纖維至結(jié)石表面，參數(shù)設(shè)置為0.8～1.0 J、6～10 Hz，在輸尿管鏡觀察下行連續(xù)脈沖沖擊結(jié)石表面，直至結(jié)石<3 mm，術(shù)中輔以套石籃取石。術(shù)后3 d復(fù)查KUB，術(shù)后2周拆除輸尿管內(nèi)支架。

對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)，患者行全身麻醉，取膀胱截石位，待麻醉效果滿意后消毒患側(cè)腎區(qū)皮膚，使用輸尿管逆行插入，注射生理鹽水，造成人工腎積水狀態(tài)，明確腎結(jié)石位置，在X線定位下確定腎鏡穿刺位置，于第11、12肋下緣穿刺，待清亮液體流出后表示穿刺成功，使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張腎鏡通道，隨后置入斑馬導(dǎo)絲，在腎鏡觀察下使用激光碎石，激光參數(shù)同對(duì)照組，術(shù)中使用異物鉗、套石籃取石。術(shù)后留置腎造瘺管[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后4周復(fù)查，比較兩組的結(jié)石清除率。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括切口感染、血尿、高熱、急性腎功能不全、輸尿管損傷。診斷依據(jù)參照《實(shí)用泌尿外科學(xué)》[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

觀察組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及一期結(jié)石清除率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對(duì)照組的24.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，正確的診斷與治療對(duì)患者生活質(zhì)量有重要意義。目前，臨床上主要通過(guò)保守藥物治療、外科手術(shù)治療腎結(jié)石。由于傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較多，已逐漸被微創(chuàng)外科手術(shù)方法所取代，臨床95%～98%的患者無(wú)需傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科明確指出：直接>3 cm的腎結(jié)石屬于難治性腎結(jié)石，對(duì)于直徑>2 cm的腎結(jié)石，實(shí)施經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)有較好的效果[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩種微創(chuàng)方法的一期結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；輸尿管鏡下取石碎石術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（P<0.05）。輸尿管鏡下激光取石碎石術(shù)具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)輸尿管鏡下硬管由于受角度、曲度等影響，不能較徹底地觀察并接觸腎盂、腎盞內(nèi)的結(jié)石，本研究利用輸尿管硬鏡與軟鏡相結(jié)合，有效地解決了這一問(wèn)題[11]。軟鏡可以有效彎曲末端，多向運(yùn)動(dòng)至與輸尿管成銳角的腎盞，同時(shí)對(duì)于下盞的腎結(jié)石，軟鏡也能較好地發(fā)現(xiàn)并接觸結(jié)石。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，輸尿管軟鏡處理下盞結(jié)石可以有效減少腎積水的發(fā)生。由于經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)是對(duì)結(jié)石所在部位進(jìn)行穿刺，增加了手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，且手術(shù)操作過(guò)程需要變換體位，不利于患者耐受。此外，由于穿刺的準(zhǔn)確性受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技能、X線定位的影響，易損傷腎血管，增加對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷，故經(jīng)皮腎穿刺取石的術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量均高于經(jīng)輸尿管鏡下碎石取石術(shù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡下取石碎石術(shù)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著短于經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)（P<0.05），這是由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要經(jīng)皮穿刺，定位穿刺腎盞延長(zhǎng)了操作時(shí)間，同時(shí)由于經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎臟的穿刺，使得術(shù)后菌血癥、感染的概率增加。本研究結(jié)果顯示，兩種微創(chuàng)方法的結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與陳國(guó)偉等[14]的結(jié)論一致。在合并某些復(fù)雜性腎結(jié)石及腎結(jié)石合并腎積水時(shí)，輸尿管鏡可以利用軟鏡角度靈活的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行碎石，但經(jīng)皮腎鏡對(duì)于下盞結(jié)石操作卻較為困難，需要另開一個(gè)通道或行二期手術(shù)，這增加了對(duì)患者的創(chuàng)傷性，不利于術(shù)后恢復(fù)[15]。在兩種微創(chuàng)手術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)盡量避免高壓灌注沖洗對(duì)腎盞的沖刷作用，因?yàn)椴糠帜I結(jié)石為感染性結(jié)石，結(jié)石碎裂后釋放細(xì)菌，高壓沖洗后的細(xì)菌易由破損的腎盞黏膜入血引發(fā)菌血癥，而采取輸尿管引流、膀胱引流等方式，能夠有效降低腎盂內(nèi)壓力，減少術(shù)后菌血癥的發(fā)生[16]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡下碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的清除效果相當(dāng)，但輸尿管鏡下碎石取石術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全易操作，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-17 本文編輯：祁海文）