腎內(nèi)血流參數(shù)在腎動(dòng)脈狹窄超聲診斷中的應(yīng)用

劉睿宏 張紅菊 李煜 遲鴻冰

[摘要] 目的 探討腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)在腎動(dòng)脈狹窄超聲診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2006年10月～2015年7月來(lái)我院行腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查的30例健康者（47條正常腎動(dòng)脈）作為對(duì)照組，選擇同期來(lái)院就診的67例腎動(dòng)脈狹窄患者（81條狹窄腎動(dòng)脈）作為患病組，共128條腎動(dòng)脈分別行彩色多普勒超聲檢查，測(cè)量腎動(dòng)脈收縮期峰值流速（RPSV）、腎內(nèi)段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈峰值血流流速（PSV）、加速度（AC）、加速時(shí)間（AT）、阻力指數(shù)（RI），計(jì)算腎動(dòng)脈主干與腎內(nèi)葉間動(dòng)脈峰值流速比（RIR）及腎動(dòng)脈主干與腎內(nèi)段動(dòng)脈峰值流速比（RSR）。 結(jié)果 腎內(nèi)動(dòng)脈AC、RIR和RSR在各組別間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腎內(nèi)動(dòng)脈AC、RIR和RSR是較好的指標(biāo)，可用于不同程度腎動(dòng)脈狹窄的分級(jí)診斷。

[關(guān)鍵詞] 腎內(nèi)血流參數(shù)；腎動(dòng)脈狹窄；超聲診斷

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（c）-0066-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of Doppler parameters of intrarenal artery in diagnosing renal artery stenosis. Methods A total of 128 renal arteries （47 branches of renal artery of thirty healthy subjects，81 branches of renal artery of sixty-seven renal artery stenosis patients） were examined by color Doppler flow imaging from October 2006 to July 2015.Doppler parameters including the peak systolic velocity （PSV），acceleration time （AT），acceleration （AC），resistant index （RI） of intrarenal artery （segmental artery and interlobar artery） and the renal peak systolic velocity（RPSV） were measured.The renal-segmental ratio （RSR） and the renal-interlobar ratio （RIR） were calculated. Results There is significant difference in all groups of RIR，RSR and AC of intrarenal artery.There is not significant difference in all groups of PSV，AT and RI of intrarenal artery. Conclusion AC of intrarenal artery，RSR and RIR are reliable parameters for estimating the degree of renal artery stenosis.

[Key words] Renal blood flow parameters；Renal artery stenosis；Ultrasonic diagnosis

國(guó)內(nèi)外對(duì)于彩色多普勒超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄已有很多報(bào)道，長(zhǎng)期以來(lái)，腎動(dòng)脈狹窄處收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）是評(píng)價(jià)狹窄程度的主要指標(biāo)[1-3]，但由于腎動(dòng)脈位置較深，血管內(nèi)徑較細(xì)，并受腸道氣體、腹部皮下脂肪較厚等因素影響，探測(cè)難度大，腎動(dòng)脈主干探測(cè)成功率不盡如人意[4-6]，另外，腎動(dòng)脈狹窄處兩端動(dòng)脈狀況對(duì)狹窄處血流速度的影響會(huì)導(dǎo)致以腎動(dòng)脈狹窄處PSV升高來(lái)診斷腎動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性下降[7-10]。近年來(lái)，人們逐漸把研究重點(diǎn)放在臨床工作中操作可行性較好的狹窄下游動(dòng)脈即腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈等腎內(nèi)動(dòng)脈的血流參數(shù)測(cè)量上[1，7，11-13]。本研究旨在通過(guò)對(duì)腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)的分析，探討腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年10月～2015年7月在我院行腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查的健康者30例（47支腎動(dòng)脈）為對(duì)照組，其中男21例，女9例，年齡17～65歲，平均年齡（37±13）歲，監(jiān)測(cè)血壓正常，無(wú)糖尿病及冠心病史，選擇同期來(lái)院就診的67例經(jīng)腎動(dòng)脈造影確診為腎動(dòng)脈狹窄患者（81條狹窄腎動(dòng)脈）為患病組，其中男43人，女24人，年齡47～73歲，平均年齡（66±13）歲。依據(jù)腎動(dòng)脈造影狹窄程度將患病組81條狹窄腎動(dòng)脈分為輕度狹窄（31條，狹窄程度<50%），中度狹窄（23條，狹窄程度50%～69%）和重度狹窄（27條，狹窄程度≥70%）三組。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用飛利浦公司IU22型彩色多普勒超聲診斷儀C5-3型凸陣探頭及通用電氣公司GE LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀C1-5型凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz，取樣容積寬度2 mm并置于管腔中央，聲束與血流方向夾角<60°。受檢者平臥位或側(cè)臥位，在右前腹肋間或肋緣下橫切或側(cè)腰部冠狀切顯示腎臟長(zhǎng)軸切面或短軸水平切面，然后移動(dòng)探頭尋找腎動(dòng)脈主干，記錄腎動(dòng)脈收縮期PSV，然后行腎臟冠狀切面，顯示腎皮質(zhì)內(nèi)段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈血流，于腎上、中、下三部取血流頻譜，進(jìn)行參數(shù)測(cè)量。

1.3觀察指標(biāo)

①腎動(dòng)脈主干、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈PSV及腎動(dòng)脈主干峰值流速（RPSV）；②段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈血流加速度（acceleration，AC）；③段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈血流加速時(shí)間（acceleration time，AT）；④段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（resistant index，RI）；⑤腎動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈峰值流速比值（renal-interlobar ratio，RIR）及腎動(dòng)脈與段動(dòng)脈峰值流速比值（renal-segmental ratio，RSR）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊者采用單因素方差分析，方差不齊者采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1腎內(nèi)段動(dòng)脈血流參數(shù)的比較

PSV在重度狹窄與中度狹窄組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；RI在無(wú)狹窄組與輕度狹窄組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AT在輕度狹窄與中度狹窄組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AC在各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2腎內(nèi)葉間動(dòng)脈血流參數(shù)的比較

PSV在輕度狹窄與中度狹窄組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；RI在無(wú)狹窄組與輕度狹窄組間及輕度狹窄與中度狹窄組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AT在無(wú)狹窄組與輕度狹窄組間及輕度狹窄與中度狹窄組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AC各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3腎動(dòng)脈峰值流速及腎內(nèi)血流速比參數(shù)的比較

RPSV、腎動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈RIR、腎動(dòng)脈與段動(dòng)脈RSR在各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

由于腎動(dòng)脈位置較深，并受腸道氣體、腹部皮下脂肪較厚等因素影響，在二維聲像圖中腎動(dòng)脈內(nèi)膜難以清晰顯示，管徑難以測(cè)量，雖然可以采用彩色多普勒顯示腎動(dòng)脈血流，但是由于血流束外溢等原因，通過(guò)彩色血流顯像測(cè)量的管徑并不準(zhǔn)確，而采用頻譜多普勒測(cè)量的、反映血管狹窄處血流速度增快的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)腎動(dòng)脈主干PSV受上述因素作用，探測(cè)成功率也不盡如人意，另外，腎動(dòng)脈狹窄處兩端動(dòng)脈狀況對(duì)狹窄處血流速度的影響會(huì)造成以PSV來(lái)診斷腎動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性下降。

本研究對(duì)腎內(nèi)段動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈的血流參數(shù)進(jìn)行了分組對(duì)比，探討腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷意義。有關(guān)通過(guò)腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜及血流參數(shù)的研究已有報(bào)道，Handa等[14]最先描述腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端會(huì)出現(xiàn)加速時(shí)間延長(zhǎng)、流速減低的鋸齒型波，之后的研究認(rèn)為可以根據(jù)腎內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)鋸齒型波，初步判斷存在腎動(dòng)脈狹窄，再結(jié)合彩色多普勒超聲進(jìn)一步掃查腎動(dòng)脈近心段以找到狹窄部位。House等[15]認(rèn)為腎內(nèi)動(dòng)脈血流指標(biāo)在診斷腎動(dòng)脈狹窄中較易出現(xiàn)誤差，僅在測(cè)量頻譜清晰時(shí)，對(duì)診斷嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄有意義。

Ripolles等[11]認(rèn)為AT≥0.08 s與AC<1 m/s2兩個(gè)參數(shù)合并使用，對(duì)>85%的腎動(dòng)脈狹窄靈敏度為89%，特異度為99%；秦衛(wèi)等[12]的研究顯示，腎內(nèi)血流參數(shù)AT閾值設(shè)為0.07 s時(shí)，對(duì)≥75%的粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者，其靈敏度和特異度可分別達(dá)到85.3%及99.0%，本研究中，段動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈AT在≥70%重度狹窄組與其他組別相應(yīng)參數(shù)組間比較均有顯著性差異，而在輕度狹窄組與中度狹窄組間比較無(wú)顯著性差異，另外葉間動(dòng)脈AT在正常組與輕度狹窄組間比較也無(wú)顯著性差異，由此可以認(rèn)為，腎內(nèi)動(dòng)脈AT對(duì)診斷重度腎動(dòng)脈狹窄意義重大。

梁春香等[13]研究認(rèn)為，段動(dòng)脈收縮期AC診斷腎動(dòng)脈狹窄的靈敏度和特異度較高，腎內(nèi)段動(dòng)脈AC減小，可以提示腎動(dòng)脈主干存在狹窄。本研究顯示，腎內(nèi)段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈AC在各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為評(píng)價(jià)不同程度腎動(dòng)脈狹窄的指標(biāo)。

本研究中無(wú)論是段動(dòng)脈RI還是葉間動(dòng)脈RI，正常與輕度狹窄組之間比較都無(wú)顯著性差異，只有重度狹窄與其他狹窄程度組間的比較有顯著性差異。年齡、血管壁順應(yīng)性、腎實(shí)質(zhì)損害情況等多種因素可以影響腎血管RI，因此RI在實(shí)際應(yīng)用中只對(duì)70%以上重度狹窄的診斷有一定意義。

Ripolles等[11]報(bào)道指出，主腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈血流之比可反映狹窄處血流速度增高與狹窄下游血流速度降低的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)比值>5時(shí)，狹窄>50%。李建初等[16]研究認(rèn)為，雖然葉間動(dòng)脈PSV在診斷腎動(dòng)脈狹窄中意義不大，RIR卻是診斷腎動(dòng)脈狹窄最好的指標(biāo)。本研究中，RSR與RIR在各組間比較均有顯著性差異，可用于不同程度狹窄的分級(jí)診斷。

綜上所述，腎內(nèi)段動(dòng)脈AC及葉間動(dòng)脈AC、腎動(dòng)脈主干與腎段動(dòng)脈RSR、腎動(dòng)脈主干與葉間動(dòng)脈RIR是較好的評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄的指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chain S，Luciardi H，F(xiàn)eldman G，et al.Diagnostic role of new Doppler index in assessment of renal artery stenosis[J].Cardiovasc Ultrasound，2006，25（4）：4-10.

[2] Landwehr P，Schindler R，Heinrich U，et al.Quantification of vascular stenosis with color Doppler flow imaging：in vitro investigation[J].Radiol，1991，178（3）：701-704.

[3] de Oliveira SIRS，Widman A，Molnar LJ，et al.Color Doppler ultrasound：a new index improves the diagnosis of renal artery stenosis[J].Ultrasound Med Biol，2000，26（1）：41-47.

[4] 李建初，張縉熙，周墨寬，等.彩色多普勒超聲對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，1996，5（4）：159-161.

[5] Postma CT，Bijlstra PJ，Rosenbusch G，et al.Pattern of recognition of loss of early systolic peak by Doppler ultrasound has a low sensitivity for the detection of renal artery stenosis[J].J Hum Hypertens，1996，10（3）：181-184.

[6] Postma CT，van Aalen J，de Boo T，et al.Doppler ultrasound scanning in the detection of renal artery stenosis in hypertensive patients[J].Br J Radiol，1992，65（778）：857-860.

[7] Li JC，Wang L，Jiang YX，et al.Evaluation of renal artery stenosis with velocity parameters of Doppler sonography[J].J Ultrasound Med，2006，25（6）：735-742.

[8] Rabbia C，Valpreda S.Duplex scan sonography of renal artery stenosis[J].Int Angoil，2003，22（2）：101-115.

[9] Spies KP，F(xiàn)obbe F，El-Bedewi M，et al.Color-coded duplex sonography for noninvasive diagnosis and grading of renal artery stenosis[J].Am J Hypertens，1995，8（1）：1222-1231.

[10] Nchimi A，Biquet JF，Brisbois D，et al.Duplex ultrasound as first-line screening test for patients suspected of renal artery stenosis：prospective evaluation in high-risk group[J].Eur Radiol，2003，13（6）：1413-1419.

[11] Ripolles T，Aliaga R，Morote V，et al.Utility of intrarenal Doppler ultrasound in the diagnosis of renal artery stenosis[J].Eur J Radiol，2001，40（1）：54-63.

[12] 秦衛(wèi)，王芳，王梅，等.粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄腎內(nèi)血流參數(shù)分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16（2）：132-135.

[13] 梁春香，王宗德，許琳，等.腎動(dòng)脈狹窄多普勒超聲診斷方法對(duì)比研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（10）：61-63.

[14] Handa N，F(xiàn)ukunaga R，Etani H，et al.Efficacy of echo-Doppler examination for the evaluation of renovascular disease[J].Ultrasound Med Biol，1988，14（1）：1-5.

[15] House MK，Dowling RJ，King P，et al.Using Doppler sonography to reveal renal artery stenosis：an evaluation of optimal imaging parameters[J].Am J Roentgenol，1999，173（3）：761-765.

[16] 李建初，姜玉新，蔡勝，等.流速指標(biāo)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（12）：902-906.

（收稿日期：2015-12-25 本文編輯：衛(wèi) 軻）