阿托伐他汀鈣片配合負壓密閉鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的效果分析

盧峰 林世水 魏德

[摘要] 目的 分析阿托伐他汀鈣片配合負壓密閉鉆孔引流與傳統鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的療效。方法 納入2011年1月～2014年1月因CSDH在福建省立醫(yī)院神經外科手術治療患者40例，根據手術方案的不同將其分為研究組與對照組。研究組進行負壓密閉鉆孔引流，術后規(guī)律服用阿托伐他汀鈣片治療；對照組進行傳統鉆孔引流術。觀察兩組患者手術前后頭痛VAS評分、術前血腫量、術后血腫量和術后顱內積氣量。 結果 治療前，兩組患者頭痛VAS評分、硬膜下血腫量比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組術后血腫量為（8.45±6.11）ml、顱內積氣（2±1.15）ml，VAS評分（1±0.55）分；對照組術后血腫量為（19.55±7.90）ml、顱內積氣（12.05±8.15）ml、VAS評分（3±0.65）分，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 負壓密閉鉆孔引流配合口服阿托伐他汀鈣片能有效緩解患者頭痛癥狀，降低氣顱發(fā)生率，可作為臨床治療CSDH的治療方式。

[關鍵詞] 負壓密閉鉆孔；阿托伐他汀鈣片；傳統鉆孔引流；顱內積氣；VAS評分

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0051-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of airtight drilling drainage with negative pressure combined with atorvastatin calcium tablets in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods 40 patients with CSDH who were operated in neurosurgical department of Fujian provincial hospital from January 2011 to April 2014 were selected and divided into research group and control group based on different procedures.Research group was given the vacuum sealed drainage，postoperative treatment of regular use of atorvastatin calcium tablets，while control group was given traditional drilling drainage.Preoperative and postoperative VAS scores，hematoma volume，pneumocephalus were observed. Results Before treatment，there was no significant difference between hematoma or VAS rating in both groups（P>0.05）.For research group，postoperative VAS score was（1±0.55），the residue amount was（8.45±6.11） ml，phemocephalus was（2±1.15） ml；For control group，VAS score was（3±0.65），the residue amount was（19.55±7.90） ml，phemocephalus was（12.05±8.15） ml，with statistical difference（P<0.05）.The difference was significant（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealed trepanation and drainage combined with oral atorvastatin of atorvastatin can effectively alleviate the symptoms of headache and reduce the incidence of pneumocephalus can be as a treatment modality for clinical treatment of CSDH.

[Key words] Airtight drilling drainage with negative pressure；Atorvastatin calcium tablets；Traditional drilling and drainage；Phemocephalus；VAS score

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是一類常見的顱內血腫，普通人群發(fā)生率約為0.05%，>70歲人群發(fā)生率為5.8%[1]。外傷是常見原因，與普通人群比較，老年人血腫復發(fā)率明顯升高[2-3]。目前手術治療是臨床上治愈CSDH最為有效的一種治療方法，而傳統鉆孔引流術則是臨床上采用最多的一種手術[4]。腦膨脹欠佳，血腫殘留、顱內積氣發(fā)生率高，甚至引流過度，導致積液發(fā)生，在臨床中普遍存在。由于手術的效果有限，臨床開始了部分輔助或保守治療，包括將類固醇激素作為輔助治療[1]。我科在鉆孔過程中分離硬膜和血腫膜間隙，完成血腫膜穿刺，形成負壓密閉引流，同時配合目前認可的藥物阿托伐他汀鈣片，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入單側CSDH患者40例，均為2011年1月～2014年1月收治入院的手術病例。根據手術方案的不同將其分為研究組與對照組，每組20例。研究組：男性15例，女性5例，年齡59～82歲，平均（71.2±5.6）歲。對照組：男性16例，女性4例，年齡60～88歲，平均（72.3±8.4）歲。兩組患者性別、年齡、血腫部位等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療方案均詳細告知患者及家屬，簽手術知情同意書，并取得倫理委員會同意。

1.2 手術方法

所有患者入院后均進行頭顱CT檢查，確定血腫位置。

研究組進行負壓密閉鉆孔稀釋引流術：穿刺點選擇血腫最為厚實的部位，取3 cm的頭皮切口，顱骨上鉆孔，顯微鏡下挑開硬膜層，保留血腫壁，用針頭劃開血腫壁約5 mm，見暗紅色液體流出，將引流管經血腫壁破口擠入血腫腔，形成密閉負壓。凝膠海綿填塞骨洞，閉合切口，用生理鹽水反復沖洗，至沖洗液變淡，基本保持原有血腫量，接引流裝置進行持續(xù)性引流。術后規(guī)律服用降脂藥物阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司，生產批號：20122876，規(guī)格：20 mg/片），10 mg，1片/晚。

對照組進行單孔鉆孔引流：選擇全身麻醉或局部麻醉，穿刺點選擇在血腫最厚實的部位。做一個3 cm的頭皮切口，顱骨上鉆孔，“十”字切開硬腦膜，放置一條引流管，不同方向應用生理鹽水反復沖洗，直到沖洗液變?yōu)榍辶翞橹?，引流管頭端指向額部，縫合頭皮，接引流裝置進行持續(xù)性引流。

1.3 觀察指標

①術前、術后頭痛VAS評分標準。0分：無痛；≤3分：有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。②觀察兩組患者術前、術后第3天血腫量、顱內積氣量。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前，兩組患者VAS評分、血腫量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，研究組VAS評分為（1±0.55）分、血腫量為（8.45±6.11）ml、顱內積氣（2±2.15）ml；對照組VAS評分為（3±0.65）分、血腫量為（19.55±7.90）ml、顱內積氣（12.05±8.15）ml，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

目前國內外均認為CSDH的病理學基礎與老年性腦萎縮及腦血管硬化等存在較為密切的聯系[5-7]。腦萎縮能夠造成蛛網膜下腔間隙的增寬，導致腦在顱腔內的移動度較大，而硬膜與蛛網膜間隙疏散。因此，輕微的頭部外傷亦可能造成充盈延長的橋靜脈發(fā)生撕裂，引發(fā)硬膜下積血[8-9]。有研究認為，CSDH包含了大量的紅細胞，來源于血腫壁自發(fā)形成的血管壁不斷滲出，同時CSDH檢測到血管內皮生長因子的高水平表達[10]。

Stanisic等[11]認為，老年人腦組織存在生理性萎縮，加之血腫壓迫時間長，鉆孔引流術后腦組織膨起不良是血腫復發(fā)的主要原因。顱內積氣也是CSDH鉆孔引流術后常見的并發(fā)癥。文獻報道顱內積氣的原因大致4種：①術中空氣進入；②術中排氣不充分；③術后氣體的引出；④腦萎縮、顱低壓、腦復張不好。筆者認為腦萎縮、顱低壓、腦復張不好亦是顱內積氣的重要因素，術后予補等滲液，頭低腳高位，避免應用脫水劑促進積氣的排出。

現已有較多藥物配合手術對CSDH進行治療。地塞米松能有效降低CSDH術后的血腫量[12-15]。血管緊張素抑制劑培哚普利能減少CSDH的復發(fā)[16]。阿伐他汀類藥物能抑制血管內表皮生長因子的表達并降低炎癥反應[17-18]。醫(yī)學中心臨床試驗證實阿伐他汀是CSDH的有效補充，能有效促進血腫吸收并降低復發(fā)，不良反應小[19]。

阿托伐他汀鈣片對CSDH有較好的療效，根據CSDH的發(fā)生機制，筆者在手術過程中進行了以下思考和改進：①術中顯微鏡下切開硬腦膜外層，為破壞血腫膜，避免血腫液過快流出，空氣進入，造成顱內積氣。②術中未進行血腫液大量引流，以同等量的生理鹽水稀釋取代，雖然容積大致相同，但是張力小于血腫，同時已形成密閉引流，這樣血腫引流依靠的是腦組織的膨脹，不會造成引流過度，引起新的血管撕裂。③借鑒大型臨床研究，術后配合口服阿托伐他汀鈣片積極治療，防止血腫復發(fā)。

本研究組患者術后的頭痛癥狀緩解、血腫的引流均明顯優(yōu)于對照組，手術方式改進及降脂藥物阿托伐他汀鈣片的應用，有一定的臨床意義。

[參考文獻]

[1] Emich S，Richling B，McCoy MR，et al.The efficacy of dexamethasone on reduction in the reoperation rate of chronic subdural hematoma——the DRESH study：straightforward study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2014，15：6.

[2] Lee KS，Bae WK，Doh JW，et al.Origin of chronic subdural haematoma and relation to traumatic subdural lesions[J].Brain Inj，1998，12（11）：901-910.

[3] de Araújo Silva DO，Matis GK，Costa LF，et al.Chronic subdural hematomas and the elderly：surgical results from a series of 125 cases：Old"horses" are not to be shot[J].Surg Neurol Int，2012，3：150.

[4] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005，442-444.

[5] 袁盾，趙杰，劉勁芳，等.417例慢性硬膜下血腫患者的臨床特點分析[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2013，38（5）：517-520.