醫(yī)保費用結算存在的問題及對策

孫關寧

摘要：當前醫(yī)療保險制度不斷推進，醫(yī)院醫(yī)療收入中，參?；颊叩馁M用是十分重要的部分?！叭齻€不一致”的問題存在于醫(yī)保費用管理工作中，使得一些醫(yī)保病人費用階段不夠科學合理。在醫(yī)保費用結算管理中，應明確均次費用間的關系，科學控制醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用，為患者提供優(yōu)質、高效的服務，獲得患者的認可，從而使醫(yī)療保險費用結算正常開展。本文就醫(yī)保費用結算存在的問題及對策進行分析。

關鍵詞：醫(yī)保費用結算；問題；對策

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）012-0000-01

當前參與醫(yī)療保險的人數(shù)逐漸增多，參?；颊叩馁M用在醫(yī)院醫(yī)療收入中占有很大的比重，現(xiàn)階段的醫(yī)保病人費用結算管理還是比較好的，能夠對參?；颊叩尼t(yī)療需要進行有效地滿足與保障。但是在實際的工作中，一些醫(yī)院的醫(yī)保患者費用結算依舊存在一定的問題，需要提高重視，采取有效地對策加以解決。

一、醫(yī)保費用結算存在的問題

當前在醫(yī)院醫(yī)保費用管理中還存在著十分明顯的“三個不一致”的問題，也就是病情的記錄與用藥適應癥不一致；醫(yī)囑與費用清單不一致；各類報告數(shù)據(jù)以及計價數(shù)量不一致。[1]這一問題使得患者與醫(yī)保管理部門出現(xiàn)拒付的現(xiàn)象。

1.醫(yī)務人員缺乏責任意識

當前醫(yī)院中一些醫(yī)務人員的責任意識還不夠強，醫(yī)囑不能在合適準確的時間進行下達，醫(yī)囑要求比較高，但是實際監(jiān)護并不到位，患者進入到ICU之后不能及時更改搬床等情況。醫(yī)務人員不能及時準確的對患者每天消耗計價單進行填寫，等到患者出院時，將記賬進行累計，多收病人費用。患者的出院時間不夠嚴格，病歷沒有認真整理，不能及時將各種檢查報告單進行歸檔，出現(xiàn)費用多收或者少收等現(xiàn)象。醫(yī)院中有很多進修、輪轉的醫(yī)務人員，經治醫(yī)生不能科學的指導網絡醫(yī)療經濟工作流程[2]，使得計價工作的準確性受到嚴重的影響。

2.醫(yī)保人員術數(shù)量不足

近些年來，我國的醫(yī)保改革不斷推進，醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展，對工作人員的數(shù)量以及質量也提出了比較高的要求，但是在實際工作中，醫(yī)保工作人員的數(shù)量還比較少，面對繁重的任務無法高效、優(yōu)質的開展工作。當前的醫(yī)保工作人員已經不能滿足醫(yī)保管理工作以及任務的實際需要。

3.醫(yī)保工作的宣傳培訓缺失

由于當前醫(yī)保工作的宣傳培訓力度還不到位，使得一些醫(yī)務人員還不能明確醫(yī)?；颊哌m應癥用藥的政策法規(guī)以及標準等，各方面的把握不到位，使得參?；颊叩尼t(yī)療需要得不到有效地滿足，對于醫(yī)療保險的快速持續(xù)發(fā)展也是極為不利的，因此需要進行科學的分析與研究。

二、醫(yī)保費用結算的有效對策

1.做好醫(yī)務人員的教育引導

要經常對醫(yī)務人員進行教育指導，使醫(yī)務人員的工作責任意識以及事業(yè)心得到提高，醫(yī)務人員需要對自己的服務態(tài)度進行積極的改進，有效地落實和執(zhí)行規(guī)章制度，對診療的流程進行理順，保證為患者提供暖心、有效地服務。加強教育整頓，嚴格按照相關規(guī)章制度開展工作，通過理論學習、實地考察、專家講座輔導、措施制定等方式強化醫(yī)務人員的服務理念，使醫(yī)療服務的規(guī)范以及醫(yī)風醫(yī)德等得以明確，樹立以患者為中心的理念，打造一支業(yè)務素質水平高、政治素養(yǎng)強、職業(yè)道德品質優(yōu)良的醫(yī)務隊伍，更好的為患者服務。

2.規(guī)范醫(yī)療行為，全面落實制度建設

為了保證醫(yī)療服務質量以及水平的提升，需要依據(jù)醫(yī)保政策完善醫(yī)院的門診管理、住院、處方、醫(yī)療審核結算等制度的建立，完善獎懲機制。在注重醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范化管理的同時，還需要做好門診醫(yī)保處方的管理，保證門診醫(yī)保處方的科學審核，每月從醫(yī)保處方的書寫、用藥劑量、規(guī)格以及范圍等進行審查。此外還需要審核出院的醫(yī)保病歷，對于病歷的書寫、下達醫(yī)囑、用藥、搶救、ICU入住、出院用藥、檢查項目計費等內容[3]，需要醫(yī)保辦公室與科室主任先對病歷中的用藥情況進行檢查，明確其合理性，使其嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行，然后收費處從網絡中調取患者的相關資料，明確病歷中的費用是否存在不合理的情況，保證計價與收費相適應，對于存在問題的病歷需要將其反饋給經管的醫(yī)生和科室，要求醫(yī)生對補充不完整的病歷，使參保個人信息無誤，然后進行費用結算，使問題得到有效地解決，減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。完善管理制度的建立，保證各項規(guī)章制度的全面落實，如果存在違反醫(yī)保相關規(guī)定的工作人員，一旦查實要嚴肅處理。

3.從費用定額著手，強化醫(yī)?；颊叩馁M用申報

在醫(yī)保費用結算管理中，應明確均次費用間的關系，科學控制醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用，為患者提供優(yōu)質、高效的服務，做好醫(yī)?；颊叩馁M用申報與結算。醫(yī)院科室需要按照醫(yī)保中心進行費用預警管理，將已經公布的單病種指標作為標準和基礎，將其平均費用作為預警線，保證病種費用科學合理控制。使用門診就診的結算系統(tǒng)，實現(xiàn)門診、住院費用的日清單制。要嚴格按照實際的病情開展救治工作，保證參?；颊邆€人承擔的醫(yī)療費的比重，讓臨床醫(yī)生盡量使用醫(yī)保范圍內的藥品，對于一些費用比較高的、大型的檢查需要先進行審批。

4.加強培訓管理，滿足醫(yī)保工作的實際需要

為了實現(xiàn)人盡其才，應根據(jù)當前醫(yī)保工作的實際需要，對醫(yī)保工作人員進行科學的分工，增加懂得醫(yī)療以及管理的工作人員，滿足審核工作開展的實際需要。要使醫(yī)務人員能夠對醫(yī)保的新政策有所了解，緊跟醫(yī)保改革的步伐，要完善經常性醫(yī)保政策宣傳培訓工作的開展，如果國家出臺了新的醫(yī)保政策，就需要及時邀請相關的專家開展不定期的醫(yī)保政策教育培訓。將醫(yī)保政策教育培訓作為醫(yī)務人員崗前培訓的重要內容，對醫(yī)務人員進行分批次的醫(yī)保政策培訓，使每一位醫(yī)務人員都能夠全面、深刻的了解醫(yī)保政策，從而認真高效的開展醫(yī)保管理工作。完善幫帶制度，定期對醫(yī)保政策執(zhí)行的問題進行分析，對違規(guī)的人員以及現(xiàn)象進行嚴格教育處理。

三、結束語

社會經濟快速發(fā)展的同時，醫(yī)療保險的發(fā)展也逐漸深入，醫(yī)保費用的結算與管理成為十分重要的問題和內容，科學的結算醫(yī)保費用避免患者、醫(yī)保部門出現(xiàn)拒付的現(xiàn)象，使患者的住院費用得到有效控制，為人民群眾提供優(yōu)質、高效的醫(yī)保服務，獲得患者的好評。

參考文獻：

[1]晏晨陽.醫(yī)院控制醫(yī)保費用的實踐探索[J].衛(wèi)生經濟研究，2011，05：56-57.

[2]楊炯.公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用結算方式的思考[J].衛(wèi)生軟科學，2010，02：24-26.

[3]楊文彪，孟慶明，寧琳.影響醫(yī)保費用結算的因素與對策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2014，09：63.