右美托咪定對(duì)高齡腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中鎮(zhèn)靜與術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陶 勇 朱 江（四川省雙流縣第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 雙流 610200）

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右美托咪定對(duì)高齡腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中鎮(zhèn)靜與術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陶 勇 朱 江
（四川省雙流縣第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 雙流 610200）

【摘要】目的 探討右美托咪定對(duì)高齡腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)靜與術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選擇本院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組25例。D組經(jīng)靜脈輸注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）至術(shù)畢前30 min停藥，C組給予等容量生理鹽水。記錄麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、麻醉后45 min（T2）、術(shù)畢（T3）各時(shí)點(diǎn)的SP、DP、HR、BIS值以及低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第7天對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)。結(jié)果 兩組各時(shí)點(diǎn)SP、DP、HR值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0及C組同時(shí)間點(diǎn)比較，D組T2的BIS值顯著降低（P＜0.01）；與術(shù)前及D組比較，C組術(shù)后7 d神經(jīng)、精神測(cè)試評(píng)分顯著降低（P＜0.05）；D組術(shù)后POCD發(fā)生率（12%）顯著低于C組（48%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 右美托咪定0.4 μg/（kg·h）對(duì)高齡腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換患者具有良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜作用、并且能改善術(shù)后早期認(rèn)知功能。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

高齡患者由于心血管，肺部、肝腎等合并癥較多，因此在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式選擇上常采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）。有研究報(bào)道［1-2］，右美托咪定能降低全麻患者術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙的發(fā)生，因此本研究將右美托咪定用于高齡患者在腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，旨在觀察右美托咪定對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)靜與術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床提供參考。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法：對(duì)照組患者采用阿奇霉素單藥，給藥方式為注射給藥和口服給藥相結(jié)合，依據(jù)患者的體質(zhì)量來(lái)確定給藥劑量，具體方案如下：前4 d以10 mg/（kg·d）的劑量靜脈注射，第5天開(kāi)始改為口服給藥，但要注意的是劑量保持不變。治療組以同樣劑量，同樣的給藥方式使用阿奇霉素，同時(shí)加用蒲地藍(lán)消炎口服液，依據(jù)患者年齡給予不同劑量，2歲以下兒童2毫升/次，2～3歲兒童5毫升/次，3歲以上則10毫升/次，每天3次。所有兒童患者在家長(zhǎng)看護(hù)下治療期間盡量做到多喝水，多休息。

1.2.2 觀察指標(biāo)：記錄并比較兩組患者發(fā)熱、咳嗽、鼻塞流涕癥狀消退的時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料以（x-±s）形式表示，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以t檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察并記錄了兩組患者發(fā)熱、咳嗽、鼻塞流涕癥狀的消退情況，治療組臨床癥狀較對(duì)照組消退的更快，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。另外，在不良反應(yīng)發(fā)生方面，治療組（3例）明顯低于對(duì)照租（7例），提示治療組的治療方案更安全。

表1 兩組患者各臨床癥狀消退情況的比較

3 討 論

上呼吸道感染在兒童中發(fā)病率很高，且不分季節(jié)，四季多發(fā)。它大部分由病毒引起，如流感病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒等，少數(shù)一部分由細(xì)菌感染引起，例如溶血性鏈球菌、肺炎球菌等，另外，細(xì)菌感染還可繼發(fā)于病毒感染之后。兒童上呼吸道感染的發(fā)病原因與兒童機(jī)體免疫功能發(fā)育不完善密切相關(guān)，而且若不及時(shí)治療，容易并發(fā)支氣管炎、肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響兒童健康。

目前，臨床上普遍存在抗生素濫用現(xiàn)象，兒科也不例外，這就導(dǎo)致了病毒多藥耐藥性的產(chǎn)生，使病程延長(zhǎng)，療效下降。除此之外，抗生素不良反應(yīng)大，長(zhǎng)期應(yīng)用能夠引起骨髓抑制等嚴(yán)重不可逆的不良反應(yīng)，這就要求我們要正確合理應(yīng)用抗生素，縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間。本次研究應(yīng)用的藥物為阿奇霉素，它作用廣泛而被大家所熟識(shí)，主要作用位點(diǎn)為核糖體50S亞基，最終作用效應(yīng)是干擾蛋白質(zhì)合成［3］。

一直以來(lái)，中成藥因其藥物不良反應(yīng)少而得到廣泛關(guān)注，受到廣大患者的親睞，本次研究中采用的蒲地藍(lán)消炎口服液主要成分為蒲公英、地丁、黃芩和板藍(lán)根，具有清熱解毒，抗感染，抗病毒的作用，不良反應(yīng)發(fā)生率低［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道蒲地藍(lán)消炎口服液與西藥合用還能提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［5］。

本研究我們采用了蒲地藍(lán)消炎口服液與阿奇霉素合用治療兒童上呼吸道感染，從臨床觀察可以得出蒲地藍(lán)消炎口服液顯著縮短了阿奇霉素應(yīng)用時(shí)間，縮短了療程，提高了療效，進(jìn)而能降低了病毒多藥耐藥的發(fā)生概率。

參考文獻(xiàn)

［1］ Kahbazi M，F(xiàn)ahmizad A，Armin S，et al.Aetiology of upper respiratory tract infections in children in Arak city： a community based study［J］.Acta Microbiol Immunol Hung，2011，58（4）： 289-296.

［2］ 鄭麗萍.兒童上呼吸道感染臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，14（36）： 57-58.

［3］ 王紹軍.阿奇霉素治療小兒呼吸道感染的療效分析［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7（36）： 51.

［4］ 劉俊.蒲地藍(lán)消炎口服液治療嬰兒上呼吸道感染療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（25）： 2787-2788.

［5］ 吳義平.蒲地蘭口服液治療兒童上呼吸道感染58例效果觀察［J］.交通醫(yī)學(xué)，2013，27（6）： 687-688.

表1 兩組一般資料及手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SP、DP、HR、BIS的比較

1 資料與方法

1.1 資料：選擇2014年1月至12月在本院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者50例，其中男32例，女18例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前均有不同程度的高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺病糖尿病及肝腎功能不全病史。有椎管內(nèi)麻醉禁忌、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯以及術(shù)前有認(rèn)知障礙的患者不納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組25例。

1.2 方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h。麻醉前輸注5～8 mL/kg鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液。麻醉前30 min靜脈注射鹽酸戊乙哇醚0.3 mg。患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、SP、DP、SpO2以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺測(cè)量中心靜脈壓。取側(cè)臥位（患側(cè)在上）行CSEA，經(jīng)L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后以0.1 mL/s的速度注入0.33%輕比重羅哌卡因（1.0%羅哌卡因和注射用水按1∶2體積比配制）2～2.5 mL，隨后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉維持平面T8～S5水平。麻醉平面固定后（麻醉后15 min）安置患者體位，D組經(jīng)靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h）至術(shù)畢30 min前停藥。C組在同時(shí)段泵入等容量生理鹽水作對(duì)照。所有患者均面罩導(dǎo)管吸氧3 L/min。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、45 min （T2）、術(shù)畢（T3）各時(shí)點(diǎn)的SP、DP、HR、BIS值以及低血壓（＜基礎(chǔ)值20%）和心動(dòng)過(guò)緩（心率低于50次/分）的發(fā)生率，當(dāng)SP低于基礎(chǔ)值20%給予麻黃堿糾正，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)使用阿托品。分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第7天對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)，共7個(gè)測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目：韋氏成人記憶量表中的累加，視覺(jué)再生，聯(lián)想學(xué)習(xí)，數(shù)字廣度，韋氏成人智力量表中的數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)，聯(lián)想測(cè)驗(yàn)和釘板測(cè)驗(yàn)。POCD的判定：患者以其本人術(shù)前值為對(duì)照，術(shù)后評(píng)分等于或超過(guò)術(shù)前值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差就判定該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)出現(xiàn)功能惡化；若2個(gè)或2個(gè)以上的測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目惡化則判定該患者發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間比較：兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SP、DP、HR、BIS的比較：兩組患者各時(shí)點(diǎn)SP、DP、HR值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D組有3例，C組有4例在麻醉期間因SP下降低于基礎(chǔ)值20%而使用麻黃堿糾正，D組有3例，C組有2例在因心動(dòng)過(guò)緩而使用阿托品。與T0比較，D組T2的BIS值顯著降低（P＜0.01），與C組同時(shí)間點(diǎn)比較，D組T2時(shí)BIS值顯著降低（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后神經(jīng)精神測(cè)試評(píng)分、POCD發(fā)生率比較：與術(shù)前比較，C組術(shù)后神經(jīng)、精神測(cè)試評(píng)分顯著降低（P＜0.05），與C組比較，術(shù)后D組神經(jīng)、精神測(cè)試評(píng)分顯著增加，（P＜0.05）；術(shù)后POCD發(fā)生率比較，D組（12%）顯著低于C組（48%），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后神經(jīng)精神測(cè)試評(píng)分、POCD發(fā)生率比較

組別　　例數(shù)　　神經(jīng)精神測(cè)試評(píng)分　POCD術(shù)前　　術(shù)后7 d　　例（%）D組　25　 69.7±16.3　 55.6±14.2　 3（12）C組　25　 70.2±17.6　 32.8±159　 12（48）

3 討 論

本研究在鎮(zhèn)靜藥物的使用上依照文獻(xiàn)并結(jié)合臨床，并考慮到受試對(duì)象為老年患者，且本身肝腎功能有輕度損害，對(duì)右美托咪定的清除率下降，因此采用小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜，靜脈輸注速度0.4 μg/（kg·h），并根據(jù)右美托咪定的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)在術(shù)畢30 min前停藥，以保證手術(shù)結(jié)束時(shí)患者能及時(shí)清醒。

本研究結(jié)果表明，右美托咪定0.4 μg/（kg·h）能為腰硬聯(lián)合麻醉下老年患者術(shù)中提供滿意的鎮(zhèn)靜效果。右美托咪啶作用于藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)興奮作用［3］。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，該組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜良好，BIS值穩(wěn)定在（66.6±4.3），所用劑量較小，術(shù)畢能及時(shí)清醒。BIS值是判斷鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜深度的可靠指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，右美托咪定術(shù)中鎮(zhèn)靜還能改善老年患者早期認(rèn)知功能，術(shù)中使用右美托咪定，術(shù)后第7天神經(jīng)精神評(píng)分較對(duì)照組升高，術(shù)后第7天發(fā)生POCD發(fā)生率下降。老年本身已構(gòu)成認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加之全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可能出血較多，CSEA麻醉下由于患者術(shù)中清醒，諸多因素可能導(dǎo)致患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。因此，臨床麻醉的關(guān)鍵是在鎮(zhèn)痛完善的同時(shí)，要求鎮(zhèn)靜充分。

綜上所述，右美托咪定0.4 μg/（kg·h）能對(duì)高齡腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的患者提供滿意的鎮(zhèn)靜和改善術(shù)后早期認(rèn)知功能。

［1］ 方開(kāi)云，朱焱，尚杰，等.不同全麻對(duì)非心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（5）：556-559.

［2］ 方梅，努爾波拉提·加列力汗，禚海成，等.右美托咪定對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（12）：1175-1177.

［3］ 趙澤宇，劉建波，張蓉，等.右美托咪定對(duì)腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（6）：676-679.

中圖分類號(hào)：R681

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）17-0159-02