初復治肺結(jié)核菌陽患者的耐藥性分析與臨床研究

黃 晶（解放軍第313醫(yī)院內(nèi)三科，遼寧 葫蘆島 125000）

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初復治肺結(jié)核菌陽患者的耐藥性分析與臨床研究

黃 晶
（解放軍第313醫(yī)院內(nèi)三科，遼寧 葫蘆島 125000）

【摘要】目的 研究分析肺結(jié)核菌陽患者的耐藥性，為肺結(jié)核病的臨床治療提供依據(jù)。方法 將882例初復治肺結(jié)核患者的痰菌對七種抗結(jié)核藥物INH、RFP、SM、EMB、PAS、KM、PTh進行敏感性測試，了解初復治耐藥性水平并進行比較。結(jié)果 初復治總的耐藥率為47%，初治患者的耐藥率為28%，復治患者的耐藥率為73%。初復治患者耐多藥（指耐HR）比率分別為4%和43%。初治耐單藥以耐S為最高，占14%，復治耐單藥以耐R為最高，占56%。結(jié)論 初復治耐藥率相差近3倍，而耐多藥率相差近10倍，提示加強對初治的方法和徹底治療是降低復治耐藥率的關(guān)鍵。如何探究對復治耐藥患者最佳方案的選擇是控制傳染源的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】初復治肺結(jié)核；耐藥性；療效分析

目前，結(jié)核病的發(fā)病率從世界范圍來講仍是較高的，而耐藥性則成為醫(yī)務人員日益關(guān)心的問題。耐藥性的來源有兩種：①原始性耐藥；②獲得性耐藥。前者指從未治療過的患者產(chǎn)生的耐藥，后者指過去化療過的患者產(chǎn)生的耐藥［1-2］。本組資料為本院痰菌陽性的初復治患者882例，現(xiàn)將其耐藥性情況研究分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組882例，均為2011年1月至2015年9月收入住院并經(jīng)檢驗科檢測本院初復治肺結(jié)核患者，抗酸桿菌改良羅氏培養(yǎng)陽性，經(jīng)菌型鑒定為人型結(jié)核分枝桿菌882例，其中初治511例，復治371例。分析七種抗結(jié)核藥物異煙肼（H）、利福平（R）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、對氨水楊酸（P）、卡那霉素（K）、丙硫異煙胺（pTh）的耐藥性現(xiàn)況。

1.2 判定標準。①初治對象：未用過藥物的新患者或用藥不滿1個月者。②復治對象：初治滿療程失敗的人，不規(guī)則化療超過1個月者，慢性排菌者。③耐藥性的判定標準按2004年全國結(jié)核病細菌學學術(shù)會議制定的統(tǒng)一標準和檢驗規(guī)程進行，耐藥標準如下：H≥1 μg/mL、R≥

1.2.2 對照組患者給予單純椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)治療的方法和過程等均與觀察組相同。

1.3 觀察指標：對兩組患者治療效果優(yōu)良率、治療后和遠期JOA下腰痛療效標準評分均進行全面的觀察和記錄。

治療效果評定標準：患者癥狀緩解，腰椎活動度和神經(jīng)功能均恢復且恢復到正常的工作和生活為優(yōu)秀；患者癥狀基本改善，腰椎活動度和神經(jīng)功能基本恢復，基本恢復正常的工作和生活為良好；患者治療無效或者癥狀有加重的情況，對生活有明顯影響為差。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.4 統(tǒng)計學分析：借助統(tǒng)計學軟件SPSS19.0完成本次實驗研究中數(shù)據(jù)的整理分析，計量資料以（x-±s）表示，計數(shù)資料采用χ2分析，P＜0.05作為表明實驗差異具有統(tǒng)計學意義的標準。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組50例患者治療優(yōu)秀的有28例，良好的有20例，差的有2例，其臨床治療優(yōu)良率為96.0%；對照組50例患者治療優(yōu)秀的有21例，良好的有22例，差的有7例，其臨床治療優(yōu)良率為86.0%，觀察組患者臨床治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 觀察組患者治療后和遠期JOA下腰痛療效標準評分均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前JOA下腰痛療效標準評分無明顯差異（P＞0.05），具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后JOA下腰痛療效標準評分分析比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)上屬于“腰腿痛”或“痹癥”的范疇，這一疾病的主要病因和發(fā)病機制為肝腎虧虛、經(jīng)血不足、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)的基礎(chǔ)上又受收風寒濕邪，對患者的生活質(zhì)量和身心健康均造成了一定的影響［2］。

椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)屬于一種新型的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，運用這一治療方案對腰椎間盤突出癥患者實施治療可以取得較好的治療效果，但是患者接受手術(shù)治療后可能出現(xiàn)淤血內(nèi)停、脈絡(luò)損傷、氣血瘀滯等臨床癥狀。因此，手術(shù)治療后需要配合中藥進行調(diào)理，手術(shù)后2周應該以利水消腫和活血化瘀的治療為主，手術(shù)2周后應該以補益肝腎和祛風除濕的治療為主，更好的改善患者的臨床癥狀，促進其康復［3-4］。在本次試驗研究中，觀察組患者治療效果優(yōu)良率、治療后和遠期JOA下腰痛療效標準評分均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前JOA下腰痛療效標準評分無明顯差異（P＞0.05）。

綜上所述，在對腰椎間盤突出癥患者實施治療的過程中，椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥治療的運用可以提高臨床治療的效果和質(zhì)量，改善了患者治療后JOA下腰痛療效標準評分情況，促進了患者的更好康復，值得臨床推廣。

參考文獻

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表1 初復治患者痰菌對各藥的耐藥分布

表2 初復治患者痰菌耐1～7藥的具體分布

2 結(jié) 果

初復治總的耐藥率為47%，初治患者的耐藥率為28%，復治患者的耐藥率為73%。初復治患者耐多藥（指耐HR）比率分別為4%和43%。初治耐單藥以耐S為最高，占14%，復治耐單藥以耐R為最高，占56%。見表1、2、3。

表3 初復治患者痰菌耐H、R的具體分析

表1顯示初治患者的耐藥率為28%，其中耐S為最高占14%，耐H12%，耐R8%，耐E4%，耐PHh7%。復治患者耐藥率為73%，為初治的2.6倍，其中以耐R為最高56%，耐H54%，耐S47%，耐E31%。對R、H耐藥最常見。

表2中顯示初治患者耐1藥占61%，而復治患者耐3藥及以上占68%。

表3結(jié)果顯示882例患者同時耐H、R的占185例（21%），其中初治耐H、R的占4%，復治占43%，相差近10倍。

3 討 論

本課題研究分析2011年1月至2015年9月本院初治肺結(jié)核患者改良羅氏培養(yǎng)陽性511株菌，對七種抗結(jié)核藥物耐藥者145株，28%，與本院2001年至2010年10年間初治肺結(jié)核陽性1225株，耐藥占25%，二者無顯著差異，說明耐藥率仍較高，未見明顯下降。而世界上有些國家耐藥有逐漸下降的趨勢。如韓國由1990年的25%下降至2000年13%，2004年為11%［3-4］。南非1985年對H耐藥率為18%，1997年下降至9.5%。各種藥物產(chǎn)生耐藥性的頻度常與該藥在本地區(qū)使用時間長短用藥習慣藥品管理等因素有關(guān)。

初治肺結(jié)核患者通常僅耐一種或二種藥物，分別為61%和24%，所以初治菌陽患者強化治療要用4種抗結(jié)核藥物。Kim等［5-6］揭示初治耐藥患者用強的短程方案效果同敏感患者一樣良好。文獻報道初始耐藥在短程化療中耐兩藥的失敗率為15%，耐三藥的失敗率達42%，復發(fā)率也高痰菌敏感者［7-8］。過去認為初治病例不必常規(guī)作藥敏試驗，現(xiàn)在看來初治患者做耐藥試驗仍有必要。

本組復治肺結(jié)核的耐藥率為73%，是初治耐藥率（28）的26倍，而復治患者耐多藥結(jié)核（指至少對H、R耐藥），占43%是初治患者（4）的10倍，此與過去的治療有關(guān)。復治患者以耐R最高，由于常見的氣管炎、尿路感染等常用R治療，故耐藥性高，值得重視。耐藥性最普遍的類型是耐兩種藥，較常見的是耐R、H，由于R的耐藥率正在迅速上升，因此在聯(lián)用H和R方案的頭2個月中必須加用其他2種有效的藥物。為了得到合適的治療，對復治的患者應進行痰培養(yǎng)、菌型鑒定和敏感性測試［9-10］。

由于多耐藥結(jié)核具有治療費用高、治愈率低、病死率高的特點，對全球結(jié)核病控制構(gòu)成了威脅。其病死率為37%，治療有效率為56%［11-12］。因此我們必須嚴格貫徹“早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程”的方針，加強初治管理，合理使用短程化療，保證初治患者治療徹底。一旦出現(xiàn)耐多藥結(jié)核，必須根據(jù)藥敏報告制定多耐藥的復治方案。消滅一個多耐藥結(jié)核，就是消滅了一個傳播多耐藥細菌的傳染源［13-14］。

世界衛(wèi)生組織已向結(jié)核病宣戰(zhàn)，并且制定了包括兩個明確目標的新戰(zhàn)略［15］：第一是在診斷的結(jié)核病中取得高治愈率，第二是隨之以擴大病例的發(fā)現(xiàn)。我們要不惜一切代價加強對初治的管理和徹底治療，降低復治耐藥率，積極探究復治耐藥患者的最佳方案以控制傳染源。

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中圖分類號：R521

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）17-0090-02