補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法治療骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)機(jī)制探討

梅陽陽 付長龍 龐書勤 鄭麗秀 鄭春松

【摘 要】 補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎的防治，并可有效抑制其病理進(jìn)程的發(fā)生和發(fā)展，鑒于補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法治療骨關(guān)節(jié)炎的確切機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)以其相關(guān)機(jī)制為切入點(diǎn)進(jìn)行初步探討，以期從中醫(yī)辨證與治則對(duì)接、現(xiàn)代病因與治療機(jī)制對(duì)接及計(jì)算機(jī)模擬分子對(duì)接角度來闡釋其治療作用的有效性及合理性，以利于臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；補(bǔ)肝腎；祛風(fēng)濕；機(jī)制

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)退變?yōu)橹靼檫M(jìn)行性加重的慢性疾病。目前，我國OA患者超過1億，臨床常以關(guān)節(jié)部位的疼痛、僵硬等癥狀伴隨始終，具有很高的致殘率[1]。OA的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，依然是困擾中老年人群的常見關(guān)節(jié)疾病之一?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，其主要病理特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退行和繼發(fā)性骨贅代償增生[2-3]。

補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法在臨床上廣泛應(yīng)用于OA的防治，常用方劑有獨(dú)活寄生湯、透骨消痛膠囊、海桐皮湯、補(bǔ)腎壯筋湯、烏頭湯等，均具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨作用，同時(shí)兼散寒、除濕、祛風(fēng)、化瘀以止痹痛之功效，尤其對(duì)中老年人以肝腎日漸虧虛、外感風(fēng)寒濕邪引起的“痿證”“痹證”療效顯著[4-6]。

鑒于補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法治療OA的確切機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)就從中醫(yī)辨證與治則對(duì)接、現(xiàn)代病因與治療機(jī)制對(duì)接及計(jì)算機(jī)模擬分子對(duì)接角度闡釋其治療作用，以利于臨床推廣應(yīng)用。

1 中醫(yī)辨證與治則對(duì)接

《癥因脈治》卷三云：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹?！監(jiān)A屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇。目前，從中醫(yī)辨證論治的角度，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本一致，即“本虛標(biāo)實(shí)”。鑒于其發(fā)病基礎(chǔ)是以肝腎不足為根本，據(jù)《張氏醫(yī)通·諸痛門》記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之?！闭f明本病發(fā)于內(nèi)，而現(xiàn)于外。由此可見，當(dāng)正氣不足以祛除外邪，風(fēng)寒濕諸邪滯留關(guān)節(jié)而發(fā)病?？傊?，OA的病因病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹，其中又以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕外邪侵襲為標(biāo)。故益肝腎、祛風(fēng)濕應(yīng)作為治療OA的根本法則[7-8]。

臨床常用于治療OA有5種方劑，其中獨(dú)活寄生湯由獨(dú)活、桑寄生、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、杜仲、黨參、白芍、甘草15味藥組成；透骨消痛膠囊由巴戟天、川芎、杭白芍、腫節(jié)風(fēng)4味藥組成；海桐皮湯由海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川椒、紅花、川芎、防風(fēng)、白芷、威靈仙、甘草12味藥組成；補(bǔ)腎壯筋湯由熟地黃、山茱萸、續(xù)斷、杜仲、五加皮、當(dāng)歸、茯苓、白芍、青皮、牛膝10味藥組成；烏頭湯作為治療寒痹型OA的經(jīng)典方劑，由制川烏、麻黃、黃芪、芍藥、甘草5味藥組成。上述5種藥方中，常見配伍藥白芍（芍藥）斂陰和營，川芎溫經(jīng)通絡(luò)，甘草酸甘化陰，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，防風(fēng)祛風(fēng)濕止痹痛，茯苓健脾和胃化痰除濕及作為經(jīng)典引經(jīng)入膝藥之牛膝；方中君藥依次為獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕，巴戟天補(bǔ)腎柔肝，海桐皮舒筋活絡(luò)，熟地黃、山茱萸補(bǔ)肝益腎，制川烏溫陽祛濕。由此可見，上述君藥及其他輔佐成分的合理組方皆以中醫(yī)辨證法為根本，并從OA“本痿標(biāo)痹”“風(fēng)寒濕邪雜至合而為痹”的基本病機(jī)為切入點(diǎn)，在強(qiáng)肝腎之基、行氣活血以達(dá)扶正固本之效，再加之祛風(fēng)濕、溫陽散寒使經(jīng)絡(luò)通達(dá)以止痛通痹，從而為補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法在OA的對(duì)接辨證與治療提供基本理論指導(dǎo)。

2 現(xiàn)代病因與治療機(jī)制對(duì)接

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界對(duì)補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法防治OA的客觀內(nèi)在規(guī)律進(jìn)行了多層次、多方面的研究，并取得了一定的進(jìn)展[9-10]，逐漸從緩解癥狀向療效機(jī)制不斷深入；但其防治OA的確切機(jī)制尚未完全闡明?，F(xiàn)從現(xiàn)代病因?qū)W角度就其干預(yù)OA的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行初步探討，為補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法應(yīng)用于OA的臨床治療提供思路。

2.1 調(diào)控軟骨細(xì)胞關(guān)鍵信號(hào)通路 通常情況下，軟骨細(xì)胞的分裂增殖和凋亡處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使關(guān)節(jié)軟骨在總體上保障細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)和功能的穩(wěn)定。軟骨細(xì)胞增殖能力的大小深刻影響OA的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[11]。以補(bǔ)肝腎為主的代表方，獨(dú)活寄生湯可通過影響P16-cyclinD1/CDK4-Rb途徑[12]；透骨消痛膠囊可通過上調(diào)CyclinD1、CDK4表達(dá)，下調(diào)P21的表達(dá)[13]；補(bǔ)腎壯筋湯則可通過上調(diào)增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）的表達(dá)[14]，從而促進(jìn)細(xì)胞周期G1/S期轉(zhuǎn)變以利軟骨細(xì)胞增殖。

軟骨細(xì)胞凋亡是引起OA發(fā)生發(fā)展的重要分子事件，因此，通過抑制軟骨細(xì)胞凋亡，可能是防治OA關(guān)鍵途徑之一[15]。研究發(fā)現(xiàn)，上述5組方均可參與抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，例如，透骨消痛膠囊可下調(diào)促凋亡因子P53、Caspase-9/3的表達(dá)，上調(diào)抗凋亡因子Bcl-2的表達(dá)[16]；補(bǔ)腎壯筋湯可顯著降低膝OA兔模型中血清和關(guān)節(jié)液的NO濃度，抑制軟骨細(xì)胞的凋亡信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能[17]。

2.2 調(diào)控炎癥始動(dòng)因素及過程 炎癥因子作為一類重要致炎介質(zhì)，在介導(dǎo)炎癥感染和引起免疫性疾病過程中具有重要作用[18]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎壯筋湯可通過降低膝OA患者血清中白細(xì)胞介素（IL）-6的含量，改善患者的臨床癥狀[19]；烏頭湯則可通過降低IL-1β和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的含量，顯著改善大鼠關(guān)節(jié)炎模型的腫脹程度[20]。另有研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯能有效降低關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α的含量，從而抑制炎癥反應(yīng)，延緩OA的軟骨退變[21]。

過量氧自由基可直接損害軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)，從而加速關(guān)節(jié)軟骨退變進(jìn)程[22]。姚嘯生等[23]研究表明，補(bǔ)腎壯筋湯可通過上調(diào)兔血液中超氧化物歧化酶（SOD）含量，下調(diào)過氧化脂（LPO）含量發(fā)揮抗氧化作用。另有研究報(bào)道，烏頭湯、海桐皮湯均可影響過量氧自由基的生成，延緩軟骨退變[20，24]。

補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法通過調(diào)控炎癥始動(dòng)因素及過程，不僅延緩軟骨細(xì)胞的炎性損傷，同時(shí)也可抑制滑膜炎癥及其病理性增生[25]，加快微循環(huán)，改善靜脈淤滯，降低骨內(nèi)壓[26]，這對(duì)干預(yù)OA的病理進(jìn)程與發(fā)展起著非常重要的作用。

3 計(jì)算機(jī)模擬分子對(duì)接

計(jì)算機(jī)模擬分子對(duì)接技術(shù)為中醫(yī)藥研究OA提供了一種新的思維模式，可彌補(bǔ)相關(guān)藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)的缺陷，現(xiàn)已逐漸深入到補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法干預(yù)OA的可行性及科學(xué)性的檢驗(yàn)[27]。通過計(jì)算機(jī)模擬發(fā)現(xiàn)[28]，源自于獨(dú)活寄生湯和MDDR數(shù)據(jù)庫中OA靶酶抑制劑IL-1、環(huán)氧化酶（COX）-1、COX-2、TNF-α、金屬基質(zhì)蛋白酶-3（MMP-3）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的分子集存在絕大部分相同的化學(xué)空間，進(jìn)而提示獨(dú)活寄生湯在治療OA上具有多靶點(diǎn)功效[29]。

通過計(jì)算機(jī)模擬計(jì)算發(fā)現(xiàn)，透骨消痛膠囊分子和藥物分子/類藥分子分子量 > 200、脂水分配系數(shù) < 10、氫鍵受體數(shù)目 > 1，及氫鍵給體數(shù)目分布合理，提示其具有較好的吸收性和穿透性，可制成口服制劑應(yīng)用于臨床；同時(shí)透骨消痛膠囊所含分子大多數(shù)與藥物分子/類藥分子重疊，說明透骨消痛膠囊所含分子在很大程度上含有治療OA的活性化合物[30]。

海桐皮湯分子對(duì)靶點(diǎn)（IL-1、TNF-α、MMP-3、iNOS、Trombin、GPⅡb/Ⅲa等）的選擇性比藥物分子/類藥分子更廣，從而提示其在治療OA上具有多效作用[31]；其次利用分子對(duì)接、生物網(wǎng)絡(luò)等計(jì)算機(jī)模擬方法，構(gòu)建治療OA的海桐皮湯分子集配體-靶作用網(wǎng)絡(luò)；研究還發(fā)現(xiàn)，海桐皮湯中化合物與OA靶標(biāo)的作用具有“一對(duì)多，多對(duì)一”的非線性特點(diǎn)[32]。

通過Cluster Ligands模塊分子聚類發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎壯筋湯分子集中化合物共有10類，其結(jié)構(gòu)具有多樣性；同時(shí)QSAR模塊進(jìn)行補(bǔ)腎壯筋湯分子集、OA公認(rèn)靶酶相關(guān)藥物/類藥分子分子集的重要描述符和化學(xué)空間比較，發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎壯筋湯治療OA具有較好的切合作用[33]。

為深入探討補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法在分子層次治療OA的作用機(jī)制，通過計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)從分子對(duì)接角度進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎柔肝藥和祛風(fēng)濕藥均可與MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-7、MMP-9、TNF-α、COX-2、5-LOX發(fā)生對(duì)接作用；但祛風(fēng)濕藥卻未能篩選出與iNOS、IL-1β作用的化合物，進(jìn)而提示補(bǔ)腎柔肝藥治療OA可發(fā)揮更廣泛的作用[34]。

4 小 結(jié)

當(dāng)前，OA已嚴(yán)重影響中老年患者的日常生活，其發(fā)病率和致殘率也逐年增高，故加強(qiáng)對(duì)OA病因病機(jī)及治療手段的機(jī)制探討將具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法作為治療OA的主要方法之一，無論在中醫(yī)辨證還是現(xiàn)代治療機(jī)制及計(jì)算機(jī)模擬分子對(duì)接水平均切合OA的病機(jī)，符合OA的治療法則。

鑒于補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法治療OA發(fā)揮特殊療效，故相關(guān)研究和科學(xué)工作仍需進(jìn)一步開展，從而究其因、明其法。首先，要不斷完善與OA相關(guān)數(shù)據(jù)庫的實(shí)時(shí)更新與區(qū)域共享，在最大程度上使相關(guān)中醫(yī)藥研究成果趨于合理、力求科學(xué)。第二，計(jì)算機(jī)模擬分子對(duì)接畢竟只是虛擬對(duì)接，可提高相關(guān)研究方面的效率，減少“走彎路”的概率；但與之相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)也必須“亦步亦趨”，使研究成果得到科學(xué)驗(yàn)證并實(shí)現(xiàn)客觀轉(zhuǎn)化。第三，重視從組方萃取、藥效分析、藥理作用等多角度進(jìn)一步研發(fā)補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕方劑中的活性有效成分，從而闡明其確切治療機(jī)制，為新藥研發(fā)及有效成分優(yōu)化組合提供支持。第四，嘗試基于中醫(yī)理論、跨專業(yè)、多層次的“內(nèi)涵與外延”式研究，使補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法在多領(lǐng)域發(fā)揮作用。

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收稿日期：2015-11-15；修回日期：2016-02-19