氟化亞錫牙膏對牙本質(zhì)敏感癥脫敏作用的Meta分析

楊樹亮??應(yīng)凱??王凡??陳康穎??周龍賓??楊慶福永康市第一人民醫(yī)院口腔科，永康?321300

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氟化亞錫牙膏對牙本質(zhì)敏感癥脫敏作用的Meta分析

楊樹亮??應(yīng)凱??王凡??陳康穎??周龍賓??楊慶福
永康市第一人民醫(yī)院口腔科，永康?321300

[摘要]目的 ?對有關(guān)含氟化亞錫牙膏治療牙本質(zhì)敏感癥的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行Meta分析，評價(jià)其治療牙本質(zhì)敏感癥的療效。方法 ??依照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊（5.1.0版本）指導(dǎo)進(jìn)行分析，包含檢索策略、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià)。通過計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫和Cochrane?Library，查找有關(guān)含氟化亞錫牙膏治療牙本質(zhì)敏感癥的RCT，檢索時(shí)間截至2015年1月。由2位研究者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價(jià)后，采用RevMan?5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 ??共納入6個(gè)RCT，包括494例患者（試驗(yàn)組247例，對照組247例）。氟化亞錫脫敏牙膏治療牙本質(zhì)敏感的Meta分析結(jié)果顯示，觸壓探診敏感測試（SMD=1.41，95%可信區(qū)間為0.74~2.09）及冷空氣噴吹測試（SMD=-1.16，95%可信區(qū)間為-1.84~-0.48）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000?01），氟化亞錫脫敏牙膏治療牙本質(zhì)敏感癥的效果較好。結(jié)論 ??現(xiàn)有證據(jù)表明，氟化亞錫脫敏牙膏治療牙本質(zhì)敏感癥的效果較好；但納入研究的語種、地區(qū)及質(zhì)量有一定局限性，且樣本量較小，仍需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT以進(jìn)一步驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞]氟化亞錫牙膏； 牙本質(zhì)敏感； 隨機(jī)對照試驗(yàn)； Meta分析

牙本質(zhì)敏感癥（dentine?hypersensitivity，DH）是指牙齒在受到外界的刺激，如冷、熱等不同溫度的刺激，酸、甜等不同味道化學(xué)物質(zhì)的刺激，以及磨擦或咬硬物等機(jī)械作用所引起的牙齒酸、軟、痛等癥狀[1]。根據(jù)相關(guān)的調(diào)查[2]，有3%～73%的人患有不同程度的DH，其中女性的患病率高于男性，通常前磨牙和尖牙最容易被累及。DH絕大多數(shù)影響20～40歲的人群，其癥狀可因牙周疾病所致牙齦退縮，硬組織酸蝕等疾病而加重，也可隨繼發(fā)性牙本質(zhì)的生成而減輕[3]。DH的疼痛癥狀可以影響患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量（oral?health-related?quality?of?life，OHRQoL）[4-5]。目前DH是一個(gè)備受關(guān)注的口腔健康問題，其預(yù)防和診治已引起了學(xué)者們的高度重視[6]。

DH的發(fā)生主要緣于多種原因所致牙齒過度磨耗，導(dǎo)致牙本質(zhì)裸露，牙本質(zhì)小管呈現(xiàn)開放狀態(tài)，牙髓內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生異常感覺所致。目前關(guān)于DH的發(fā)生有4種學(xué)說：神經(jīng)纖維傳導(dǎo)學(xué)說、牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說、牙本質(zhì)小管淋巴傳導(dǎo)學(xué)說和流體動力學(xué)說，其中廣泛被接受的是流體動力學(xué)說，即在受到外界溫度或機(jī)械等刺激時(shí)，牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體可發(fā)生快速移位，促使牙髓與牙本質(zhì)交界部位的神經(jīng)活躍，從而產(chǎn)生痛覺[7-9]。

治療DH的方法眾多，如氟化物、Gluma脫敏劑、極固寧脫敏劑、樹脂類脫敏劑、激光治療等，但是該疾病仍然是一個(gè)易于診斷但難以得到有效治療的疾病[10-12]。在這些治療方法中，使用脫敏牙膏是方便且損傷較小的方法，是中華口腔醫(yī)學(xué)會DH專家組推薦的首選治療方法[13]。20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了一種含氟化亞錫的牙膏，但是氟化亞錫味道不佳，可造成輕微的牙齒染色，在水溶液中化學(xué)性能不穩(wěn)定，故一直未得到有效地推廣應(yīng)用[14]。

近年來，市場上出現(xiàn)新型含氟化亞錫的抗敏牙膏，可以產(chǎn)生穩(wěn)定且具有生物學(xué)活性的亞錫-氟復(fù)合物。該牙膏治療DH的效果已有一些臨床試驗(yàn)及系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告[15-16]，但以往臨床試驗(yàn)的數(shù)量有限，樣本量較小，有必要依據(jù)文獻(xiàn)檢索的最新結(jié)果對新型氟化亞錫牙膏治療DH的效果進(jìn)行Meta分析，以期為其臨床應(yīng)用提供參考。

1??材料和方法

1.1??納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1???納入標(biāo)準(zhǔn) ??1）研究設(shè)計(jì)為比較含氟化亞錫牙膏與不含氟化亞錫牙膏治療DH效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized?controlled?trial，RCT），文種限中、英文。2）RCT的試驗(yàn)對象為因牙本質(zhì)暴露引起DH的健康成年人（年齡大于18歲），排除有系統(tǒng)性疾病以及開放性齲齒、牙髓炎、牙周炎的患者，口內(nèi)有冠橋修復(fù)體和接受正畸治療的患者亦予以排除。3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組日常使用含氟化亞錫的牙膏，對照組日常使用其他臨床證實(shí)有效的抗敏感牙膏；試驗(yàn)組和對照組的觀察時(shí)間均大于等于4周。4）結(jié)局指標(biāo)：DH改善程度的評價(jià)包括觸壓探診及空氣噴吹測試法。

1.1.2???排除標(biāo)準(zhǔn) ??1）體外研究；2）試驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整；3）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的論文；4）無法獲得全文者；5）觀察時(shí)間少于4周者。符合任意以上1項(xiàng)者均予以排除。

1.2??檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、PubMed、Embase 和Cochrane?Library，查找有關(guān)氟化亞錫牙膏治療DH 的RCT，檢索時(shí)限截至2015年1月，并追蹤所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，未進(jìn)行手工檢索。

使用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為“牙本質(zhì)敏感，牙本質(zhì)過敏，牙齒敏感，牙齒過敏，牙本質(zhì)過敏癥，牙齒過敏癥，牙齒敏感癥，牙敏感癥，牙膏”。英文檢索詞為“toothpaste，toothpastes，tooth?paste，dentifrice，dentin，dentine，tooth，teeth，root，hypersensitivity，hypersensitive，sensitive，sensitivity，oversensitive”。以PubMed為例，檢索策略為(((dentifrice?OR?dentifrices)?OR?(toothpaste?OR?toothpastes?OR?tooth?paste*)?OR?(desensit*?AND?(agent*?OR?efficacy?OR?effect*))?AND?((dentin?OR?dentine?OR?tooth?OR?teeth?OR?root*)?AND?(hypersensitivity?OR?hypersensit*?OR?sensitivity?OR?sensitiv*?OR?over-sensit*)))?NOT?(laser*?OR?adhesiv*?OR?endodont*?OR?bleach*?OR?whitening?OR?bond*?OR?caries)。

1.3??文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由2位研究者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。首先閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，進(jìn)一步閱讀初篩的納入文獻(xiàn)全文進(jìn)行復(fù)篩，并交叉核對，如遇分歧通過討論或與第3位研究者協(xié)商解決。

對最終納入的文獻(xiàn)提取并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)資料。資料提取內(nèi)容主要包括：1）納入研究的基本信息；2）研究對象的信息；3）研究采用的統(tǒng)計(jì)分析方法；4）具體的干預(yù)措施及隨訪時(shí)間；5）主要結(jié)果和結(jié)論等。

采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊（5.1.0版本）[17]的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評價(jià)主要包括6個(gè)域。1）選擇偏倚：隨機(jī)序列產(chǎn)生及分配隱藏；2）實(shí)施偏倚：對研究者和受試者施盲；3）測量偏倚：研究結(jié)果盲法評價(jià)；4）隨訪偏倚：結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；5）報(bào)告偏倚：選擇性報(bào)告研究結(jié)果；6）其他偏倚：其他偏倚來源。每條指標(biāo)采用“低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”“高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行判定。

1.4??統(tǒng)計(jì)分析

異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用卡方檢驗(yàn)對納入研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，則認(rèn)為各研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan?5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究資料類型為計(jì)量資料，采用均數(shù)差MD或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD及其95%可信區(qū)間（confidence?interval，CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.1。如各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析其異質(zhì)性來源，根據(jù)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行敏感性分析。采用漏斗圖分析各納入研究的發(fā)表偏倚，如果研究呈漏斗形分布，表明無明顯發(fā)表偏倚，否則可能存在發(fā)表偏倚。

2??結(jié)果

2.1??檢索結(jié)果

初篩出相關(guān)文獻(xiàn)1?976篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入6個(gè)RCT[16,18-22]，包括494例患者，其中試驗(yàn)組247例，對照組247例。文獻(xiàn)的具體篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

圖?1??文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig?1??Flow?diagram?of?the?literature?search?and?results

2.2??納入研究的基本特征與質(zhì)量評價(jià)

納入的6篇文獻(xiàn)均為英文，發(fā)表日期為2005—2014年，研究在美國和英國進(jìn)行。所有研究中5篇為雙盲平行對照研究，1篇[22]為單盲平行對照研究；5篇研究的隨訪時(shí)間為8周，1篇[16]的隨訪時(shí)間為4周；研究對象每日刷牙兩次，但整個(gè)實(shí)施過程沒有監(jiān)測。5篇研究使用Yeaple壓力探針和Schiff空氣噴吹測試法記錄和評價(jià)牙本質(zhì)敏感程度改善情況，1篇[16]只使用了Schiff空氣噴吹測試法。所有研究均沒有副作用的報(bào)道。納入研究的基本特征見表1。

表 1 納入研究的基本特征Tab 1 The basic characteristics of included studies

納入的文獻(xiàn)沒有高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚及隨訪偏倚方面大部分偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、報(bào)告偏倚及其他偏倚方面均為低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3??Meta分析結(jié)果

2.3.1??觸壓探診敏感檢測 ?納入分析的有5個(gè)RCT[18-22]采用了Yeaple探針進(jìn)行觸壓探診檢查，從起始0.098?N逐漸增大壓力至0.490?N，當(dāng)患者感到不適時(shí)立即停止，記錄此時(shí)的壓力值。探診壓力數(shù)值越高說明牙齒敏感性水平越低。因?yàn)楦餮芯块g有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.000?01，I2=90%），所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.41，95%CI為0.74~2.09，P<0.000?01），表明氟化亞錫脫敏牙膏優(yōu)于對照組牙膏，其森林圖見圖2。

圖 2??觸壓探診敏感檢測的森林圖Fig?2??Forest?plot?of?tactile?assessment

2.3.2??冷空氣噴吹檢測 ?所有研究采用牙科綜合治療臺氣槍在離敏感牙齒1?cm處噴吹1?s，空壓機(jī)壓力為（413.70±34.48）?kPa，吹氣溫度為19～21?℃，吹氣時(shí)將手指放在鄰牙以避免鄰牙影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。使用Schiff冷空氣敏感指數(shù)評價(jià)測試結(jié)果，該指數(shù)記分值越低表示敏感性越低。因納入的6個(gè)RCT間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.000?01，I2=91%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-1.16，95%CI為-1.84~-0.48，P<0.000?01），表明氟化亞錫脫敏牙膏優(yōu)于對照組牙膏，其森林圖見圖3。

圖 3??空氣噴吹檢測的森林圖Fig?3??Forest?plot?of?air?blast?assessment

2.4??敏感性分析

由于Day等[16]的研究隨訪時(shí)間為4周，與其他研究隨訪時(shí)間為8周不同，且納入的樣本量較少（15/ 16），同時(shí)只進(jìn)行空氣噴吹檢測，故剔除此項(xiàng)研究重新做Meta分析。去除該項(xiàng)研究后，冷空氣噴吹檢測的Meta分析結(jié)果仍然顯示氟化亞錫脫敏牙膏優(yōu)于對照組牙膏（SMD=-1.25，95%CI為-2.02~-0.47，P<0.000?01）。該結(jié)果表明，Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

2.5??發(fā)表偏倚分析

6項(xiàng)研究Meta分析的漏斗圖見圖4。由圖4可見，6項(xiàng)研究基本對稱，表示6項(xiàng)研究均無明顯發(fā)表偏倚存在。

圖 4??氟化亞錫脫敏牙膏治療牙本質(zhì)敏感Meta分析漏斗圖?Fig?4??Funnel?plot?of?Meta-analysis?of?stannous?fluoride-containing ?desensitizing?toothpaste?for?dentine?hypersensitivity

3??討論

DH是臨床常見的口腔健康問題，其預(yù)防、診治已引起了高度重視。目前治療DH主要有兩個(gè)途徑。途徑一是通過干擾神經(jīng)傳導(dǎo)以阻斷神經(jīng)細(xì)胞對疼痛信號的傳遞，從而緩解DH癥狀，如使用含鉀牙膏；途徑二是通過堵塞暴露的牙本質(zhì)小管口，或減小牙本質(zhì)小管口的直徑，達(dá)到隔絕或減弱外界環(huán)境刺激，從而緩解DH癥狀[23]。氟化亞錫牙膏脫敏原理就是在暴露的牙本質(zhì)上使多種可溶的礦物質(zhì)離子形成靶向沉淀并快速沉積，封閉牙本質(zhì)小管[14]。Bae等[23]學(xué)者對多種脫敏牙膏與安慰劑比較的脫敏效果進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為氟化亞錫牙膏的脫敏效果優(yōu)于安慰劑組，但其納入的RCT最近是2013年發(fā)表的，且只進(jìn)行了空氣噴吹檢測結(jié)果的Meta分析。West等[24]對多種治療DH的RCT進(jìn)行綜述，認(rèn)為氟化亞錫牙膏脫敏效果優(yōu)于空白對照組，且脫敏效果好于精氨酸牙膏和含鉀牙膏。本研究對氟化亞錫脫敏牙膏治療DH效果的Meta分析再次證明氟化亞錫脫敏牙膏的確有較好的脫敏效果，是控制DH的有效選擇。

DH是主觀性反應(yīng)，因此目前的療效評價(jià)主要是基于患者對刺激的主觀應(yīng)答而得出的結(jié)果，不論是探診還是空氣噴吹都會受許多因素的影響[25]。相比較而言，使用Yeaple探針進(jìn)行探診比空氣噴吹相對真實(shí)準(zhǔn)確。Yeaple探針采用起始0.098?N的壓力作用于測試牙上，每次增加0.490?N壓力直到患者感覺到疼痛不適；而空氣噴吹檢測結(jié)果在很大程度上依賴于患者的主觀感覺?？諝鈬姶禍y量方法為記錄同一強(qiáng)度的冷空氣刺激下患者出現(xiàn)疼痛不適的程度，其評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0為測試牙對空氣刺激無反應(yīng)；1為測試牙對空氣刺激有反應(yīng)，但不請求中止刺激；2為測試牙對空氣刺激有反應(yīng)，請求中止刺激；3為測試牙對空氣刺激有疼痛反應(yīng)，請求停止刺激。在本次的Meta分析中觀察到較大的異質(zhì)性，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：1）納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)各異，但在重要的分配隱藏及研究結(jié)果盲法評價(jià)方面，大多數(shù)研究都沒有交代清楚；2）各廠商生產(chǎn)的氟化亞錫脫敏牙膏的成分不同[26]；3）研究中患者的年齡跨度很大，除了年齡因素外，性別和精神狀態(tài)甚至是宗教信仰都會影響患者對疼痛的感覺[27]。

本研究存在一定的局限性：1）DH癥狀是主觀性反應(yīng)，測試結(jié)果易受患者自身因素的影響，主觀性較強(qiáng)；2）納入研究的數(shù)量較少，總體樣本量為494例，研究地區(qū)為美國和英國，研究對象局限于西方人群，且年齡跨度大；3）納入研究的質(zhì)量評價(jià)為中等，沒有高質(zhì)量的證據(jù)；4）僅對中英文文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，也沒有進(jìn)行手工檢索，在一定程度上會影響研究結(jié)果的完整性和準(zhǔn)確性。

本研究檢索分析了目前為止有關(guān)氟化亞錫脫敏牙膏的RCT，現(xiàn)有證據(jù)顯示，氟化亞錫脫敏牙膏的脫敏療效較佳。但本研究存在一定局限性，還需開展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT，使得Meta分析的結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確及真實(shí)。

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（本文編輯 ?吳愛華）

[中圖分類號]R?781.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.009

[收稿日期]2015-09-05；?[修回日期] ?2015-12-12

[作者簡介]楊樹亮，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：452838861@qq.com

[通信作者]楊慶福，主任醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：Yqf689696@sina.com

Desensitizing effect of stannous fluoride-containing toothpaste for patients with dentine hypersensitivity: a Meta- analysis

Yang Shuliang, Ying Kai, Wang Fan, Chen Kangying, Zhou Longbin, Yang Qingfu. (Dept. of Stomatology, The First People’s Hospital of Yongkang, Yongkang 321300, China)
Correspondence: Yang Qingfu, E-mail: Yqf689696@sina.com.

[Abstract]Objective ?This?study?aims?to?assess?the?effects?of?desensitizing?toothpaste?containing?stannous?fluoride?on?dentine?hypersensitivity?by?performing?Meta-analysis?of?randomized?controlled?trials?(RCT)?involving?the?treatment?of?dentine?hypersensitivity?with?stannous?fluoride-containing?toothpaste. Methods ?The?study?was?developed?based?on?the?Cochrane?handbook?for?systematic?reviews?of?interventions?(Version?5.1.0)?and?included?the?following:?search?strategy,?selection?criteria,?data?extraction,?and?risk?of?bias?assessment.?We?searched?electronic?databases?such?as?CNKI,?CBM,?PubMed,?Embase,?and?Cochrane?Library?up?to?January?2015.?RCT?of?treating?dentine?hypersensitivity?with?stannous?fluoride-containing?toothpaste?were?included.?Data?extraction?and?domain-based?risk?of?bias?assessment?were?independently?performed?by?two?reviewers.?Meta-analysis?was?performed?with?RevMan?5.3?software.?Results ?Six?RCT?with?494?patients?(247?in?the?experimental?group?and?247?in?the?control?group)?were?included.?The?results?of?Meta-analysis?showed?that?the?desensitizing?effect?of?stannous?fluoride-containing?toothpaste?was?significantly?better?than?that?of?control?in?tactile?sensitivity?test?(SMD=1.41,?95%?confidence?interval 0.74-2.09, P<0.000?01)?and?air?blast?test?(SMD=-1.16,?95%?confidence?interval?-1.84 --0.48,?P<0.000?01).?Conclusion ?Current?evidence?shows?that?stannous?fluoride-containing?toothpaste?is?effective?in?treating?dentine?hypersensitivity?in?clinic.?However,?due?to?limited?sample?size?and?lower?quality?of?the?included?studies,?more?high?quality?and?large-sample?RCT?are?needed?to?further?verify?the?evidence.

[Key words]stannous?fluoride-containing?toothpaste;???dentine?hypersensitivity;???randomized?controlled?trial;???Meta?analysis