白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期區(qū)域性角膜水腫的臨床研究

劉振興, 周 祁, 陳冉冉, 劉 歆, 陸衛(wèi)海, 畢燕龍

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院眼科，上海 200065)

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·臨床研究·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期區(qū)域性角膜水腫的臨床研究

劉振興, 周 祁, 陳冉冉, 劉 歆, 陸衛(wèi)海, 畢燕龍

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院眼科，上海 200065)

目的 探討白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期區(qū)域性角膜水腫的臨床特征。方法 收集行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者50例(50只眼)。采用角膜內(nèi)皮顯微鏡(corneal specular microscope, CSM)對手術(shù)前后角膜中央、12點、3點、6點及9點位的5個象限，每一象限的5個區(qū)域總共25個位置的角膜內(nèi)皮細胞(corneal endothelial cells, CECs)進行拍照、圖像合并及數(shù)字化分析。采用眼前節(jié)光學相干斷層掃描儀(anterior segment optical coherence tomography, AS-OCT)獲取白內(nèi)障手術(shù)前后全角膜厚度圖，分析區(qū)域性角膜水腫與區(qū)域性CECs密度(corneal endothelial cell density, CD)改變的相關(guān)性。結(jié)果 入組50例手術(shù)均順利實施，隨訪期(12.5±1.1)個月。5個象限共25個位置CEC數(shù)據(jù)顯示： 術(shù)后1d,平均CD為(2045±153)個/mm2,較術(shù)前平均(2557±265)個/mm2差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與中央?yún)^(qū)參數(shù)相比，12、3、6、9點位CD差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后1d，在中央、12、6、9、3點位，角膜厚度變化分別為(162.7±84.8)、(285.1±114.5)、(121.1±91.2)、(257.2±123.4)、(145.1±91.4)μm，均較術(shù)前增加(P均<0.01)。術(shù)后1d，區(qū)域性CD減少與區(qū)域性角膜水腫存在正相關(guān)(r=0.87，P=0.001)。結(jié)論 白內(nèi)障術(shù)后區(qū)域性的角膜厚度增加可間接反映區(qū)域性CD減少的程度。

白內(nèi)障超聲乳化； 角膜內(nèi)皮細胞； 眼前節(jié)光學相干斷層掃描； 角膜厚度； 角膜內(nèi)皮細胞密度

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是當前臨床上開展最為廣泛的白內(nèi)障治療方法。該手術(shù)在取得患者視功能改善的同時，也不可避免的造成一定程度的醫(yī)源性損傷，如不同程度的CEC損傷[1]。由于術(shù)者操作習慣、手術(shù)技巧、術(shù)中液流變化、晶體混濁條件、患者基礎疾病等不同，CEC損傷的部位、程度都有不同[2]，直接導致不同程度的角膜水腫。與角膜內(nèi)皮功能完全失代償不同，這種水腫多具有區(qū)域性、可逆性和不易覺察的特點[3]。本研究意在探討白內(nèi)障術(shù)后短期內(nèi)區(qū)域性CEC損傷導致的CD減少和區(qū)域性角膜水腫的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1至12月在同濟大學附屬同濟醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者50例。入組條件： 漢族、年齡65～70歲、角膜均透明、術(shù)前均CD≥2500個/mm2、術(shù)前晶體核硬度分級均為Ⅲ級核、手術(shù)操作順利(均為囊袋內(nèi)植入人工晶體、無粘彈劑滯留、無后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生)?；颊咂骄挲g(68.25±2.41)歲，均為女性。有眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)史、少數(shù)民族、青光眼病史、長期滴眼液史、高度近視、長期佩戴隱形眼鏡者均排除在本研究之外。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位操作熟練的醫(yī)師完成。以1.5mm角膜穿刺刀，于角膜1：30～2：30方位做側(cè)切口，用3.0mm角膜穿刺刀于11：00～12：00方位角膜緣做隧道切口，用自制撕囊針行居中直徑 5.5～ 6.0mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層后，快速劈核技術(shù)。超聲乳化參數(shù)設置為： 灌注液高度 100cm，流速35ml/min，負壓46.7～80kPa；OZil扭動手柄、線性能量模式，能量上限100%。皮質(zhì)抽吸負壓66.7kPa，流量40cc/min，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體(HumanOptics系列)。術(shù)后以妥布霉素地米滴眼液(美國Alcon公司)4～5次/d、托吡卡胺眼液1次/d，持續(xù)2周。術(shù)后隨訪12個月。術(shù)中記錄參數(shù)： 平均超聲能量(average power, AP)、有效超聲時間(effective phaco time, EPT)和累積能量復合參數(shù)(accumulated energy compound parameter, AECP=AP×EPT)。其中累積能量復合參數(shù)，是反映術(shù)中所消耗的超聲能量和手術(shù)時間兩因素影響的綜合指標。

1.3 全角膜不同區(qū)域CEC密度獲取

采用角膜內(nèi)皮顯微鏡(corneal specular microscopy， CSM)(SP3000P，日本TOPCON公司)。每一眼檢查5個象限。(1) 中央CEC： 患者直視前方視標，檢查區(qū)域位于中央角膜；(2) 上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)CEC： 囑患者分別略向下方、上方、顳側(cè)及鼻側(cè)注視(另眼注視眼外視標)，檢查區(qū)域位于角膜中央與各方位角膜緣連線之間1/2位置。每個象限檢查時按照系統(tǒng)內(nèi)設模塊再進行5個區(qū)域(中央-C、上方-S、顳側(cè)-T、鼻側(cè)-N、下方-I)的CEC拍照并獲取CD信息[4]。

1.4 CEC對應區(qū)域的角膜厚度測量

采用眼前節(jié)OCT(Anterior segment OCT, AS-OCT)(Visante Model 1000, 德國Carl Zeiss公司)對全角膜厚度進行測量。光波長： 1310nm；軸向分辨率： 18μm；橫向分辨率： 60μm；掃描速度： 2000次/s；能量衰減： 22級；當被檢眼視力較好時，使用內(nèi)置注視光標，若被檢者視力低下時(主要為術(shù)前)，則令對側(cè)眼固視外設定位光。選取角膜厚度掃描方式，掃描全角膜厚度，重復3次。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。白內(nèi)障手術(shù)前后的參數(shù)比較采用配對t檢驗。區(qū)域性角膜厚度與區(qū)域性CD關(guān)系采用相關(guān)與回歸分析。P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有入組患者術(shù)后隨訪期內(nèi)未發(fā)生并發(fā)癥。本組中AP為(26.8±3.2)%，EPT為(31.2±8.4)s，AECP為(14.2±3.1)%·min。術(shù)后第1天，裂隙燈顯微鏡下所有病例角膜均保持透明，后彈力層可見輕微皺褶者15眼。所有患者都獲得滿意的CSM圖像。

2.1 手術(shù)前后各區(qū)域CD的變化

術(shù)前，不同區(qū)域CD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)；術(shù)后1d，中央、12、9、3點位CD及平均CD相比術(shù)前有差異統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中12、6、3點位相比中央點位CD差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 白內(nèi)障手術(shù)前后各區(qū)域CD的變化

與中央點位相比，*P<0.01；與術(shù)前相比，￡P(guān)<0.01

2.2 白內(nèi)障手術(shù)后區(qū)域性CD變化與區(qū)域性角膜水腫的關(guān)系

區(qū)域性角膜水腫程度定義為術(shù)后區(qū)域性角膜厚度(certain corneal thickness CCT)與術(shù)前該區(qū)域CCT的差值。術(shù)后1d，中央、12、6、9、3點位CCT及平均CCT相比術(shù)前同樣點位，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后1周，CCT只在12點位相比術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后3、12個月，不同區(qū)域CCT相比術(shù)前均無統(tǒng)計學意義(P>0.01)，見表2。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1d，CD的減少與區(qū)域性角膜水腫有正相關(guān)關(guān)系(r=0.87，t=5.03，P=0.001)。

表2 術(shù)后不同時期區(qū)域性角膜水腫程度

每一區(qū)域的水腫參數(shù)是中央、12、6、3、9點位的5個方位(T、N、S、I、C)的平均值；與術(shù)前相應點位角膜厚度相比，*P<0.01

3 討 論

假定人眼角膜的CD為2500個/mm2，整個角膜有CEC覆蓋的面積為10mm×10mm=100mm2，那么整個角膜的CEC數(shù)量為25萬個[4-5]。傳統(tǒng)通過角膜內(nèi)皮顯微鏡進行CEC分析通常要圈定40～70個細胞，僅占總體數(shù)量的0.16%～0.28%。這在健康無損傷角膜是完全可行的，因為此時角膜CEC在各區(qū)域無論形態(tài)還是密度都相似[4]。但在損傷后僅通過傳統(tǒng)意義上的中央點狀CEC檢查是否可獲取反映整個角膜CEC狀態(tài)的信息值得商榷？本研究數(shù)據(jù)顯示，在白內(nèi)障術(shù)后1d，角膜的4個代表性區(qū)域(12、6、9、3點位)內(nèi)的CD變化各不相同，所以此時采用傳統(tǒng)意義上的CEC分析方法，并不能全面反應整個角膜CEC的狀況。這為今后新一代角膜內(nèi)皮顯微鏡的設計提供了有益的方向。

本組病例白內(nèi)障術(shù)后CD最少的部位是12點位，其次3點位，而9點位損傷較小，6點位損傷最小接近術(shù)前的平均密度。造成損傷程度的不同的原因有： (1) 12點位接近常規(guī)透明角膜切口位置，是術(shù)中超乳和注吸針頭進出的通道位置，更容易暴露在超聲能量和水流沖刷之下；(2) 下方6點位的損傷最小與這一區(qū)域距離超聲能量、水流較遠相關(guān)；(3) 3點位的損傷較大，應與術(shù)者的操作習慣有關(guān)，回顧性翻看手術(shù)錄像及回憶操作習慣后可以得出該結(jié)論。術(shù)者習慣超乳針頭部斜面向3點位傾斜來完成核塊的超聲過程，這一區(qū)域CEC損傷的主要原因。據(jù)此認為全方位的分析CEC的變化尚有提示術(shù)者術(shù)中操作習慣的益處，盡量在核塊封堵的狀態(tài)下超聲，從而減少無效超聲是解決問題的關(guān)鍵[6]。

研究[7]對超聲、Orbscan Ⅱ和AS-OCT三者的角膜測厚進行比較，發(fā)現(xiàn)AS-OCT的CCT測量值略低于超聲測量值，但同超聲和Orbscan Ⅱ有較好的一致性。本研究采用的Visante OCT是以1310nm 波長的紅外光作為相干光源的眼前節(jié)分析系統(tǒng)，它通過非接觸、低相干性的干涉測量法來獲取高分辨率的二維圖像，然后量化分析得到相關(guān)數(shù)據(jù)，具有非接觸，無創(chuàng)，快速，可提供活體動態(tài)高分辨率的角膜圖像的特點[8]。Visante OCT可一次性獲取整個角膜的厚度，在主機屏幕上可顯示鼠標指向的任何一點位的角膜厚度，這使本研究中區(qū)域性定點角膜厚度分析成為可能。通過對本組50例病例(每例25個區(qū)域)角膜CD與該區(qū)域內(nèi)對應的角膜厚度的相關(guān)性分析，提示在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后1d，區(qū)域性CD與區(qū)域性CCT之間存在著正相關(guān)關(guān)系，即區(qū)域性CD減少越多，該位置的CCT增厚越顯著。本研究入組的所有白內(nèi)障病例均為Ⅲ級核，術(shù)后首日裂隙燈顯微鏡下檢查角膜均未見明顯水腫，通過AS-OCT角膜測厚檢查，可以觀察到肉眼不易發(fā)現(xiàn)的幾十個微米的輕微角膜水腫。本研究證實了這種輕微的角膜水腫與散在分布的CD密度降低密切相關(guān)，這也使通過角膜厚度檢查來評估CEC狀態(tài)成為可能，相關(guān)內(nèi)容國內(nèi)外未見報道。但角膜區(qū)域性水腫與CD減少的正相關(guān)性應該只存在于術(shù)后早期，在術(shù)后一周后，區(qū)域性的CD減少尚未能由臨近的密度高區(qū)域的內(nèi)皮細胞擴張所填補時，區(qū)域性的角膜水腫已經(jīng)消失，這提示了只要內(nèi)皮細胞的總體數(shù)量足夠，尚未達到失代償?shù)某潭?，整片角膜就不會有明顯的水腫。

[1] Chen G, Wang D, Du Y, et al. Effect of continuous ultrasonic phacoemulsification with anterior chamber maintainer on corneal endothelial damage in hard nuclear cataract[J]. Eur J Ophthalmol,2015,25(3)： 198-201.

[2] Misra SL, Goh YW, Patel DV, et al. Corneal microstructural changes in nerve fiber, endothelial and epithelial density after cataract surgery in patients with diabetes mellitus[J]. Cornea,2015,34(2)： 177-181.

[3] Jones SM, Fajgenbaum MA, Hollick EJ. Endothelial cell loss and complication rates with combined Descemets stripping endothelial keratoplasty and cataract surgery in a UK centre[J]. Eye (Lond),2015,29(5)： 675-680.

[4] 杜飛，榮翱，周祁，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的形態(tài)學變化[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2014,16(1)： 36-40.

[5] Pipparelli A, Arsenijevic Y, Thuret G, et al. ROCK inhibitor enhances adhesion and wound healing of human corneal endothelial cells[J]. PLoS One,2013,8(4)： e62095.

[6] Soda M, Yaguchi S. Phacoemulsification without hydrodissection： semi-crater and split technique[J]. J Cataract Refract Surg,2015,41(6)： 1132-1136.

[7] Gorgun E, Yenerel NM, Dinc UA,et al. Comparison of non-contact methods for the measurement of central central corneal thickness[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2011,42(5)： 400-407.

[8] Cauduro RS, Ferraz Cdo A, Morales MS, et al. Application of anterior segment optical coherence tomography in pediatric ophthalmology[J]. J Ophthalmol,2012, 2012： 313120.

Early regional corneal edema after cataract phacoemulsification

LIUZhen-xing,ZHOUQi,CHENRan-ran,LIUXin,LUWei-hai,BIYan-long

(Dept. of Ophthalmology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To study the clinical characteristics of early regional corneal edema after cataract phacoe mulsification. Methods Fifty patients (50 eyes), who underwent cataract phacoemulsification and IOL implantation, were enrolled in the study. The corneal specular microscope (GSM) was used to capture 25 photos of corneal endothelial cells at 5 regions located in cener of cornea, 12, 3, 6, and 9 o’clock, the photos were then combined and analyzed with photoshop software. Anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT) was used to capture the digital maps of the whole corneal thickness. Relationship of the regional corneal edema and corneal endothelial cells density (CD) changes were analysed. Results All the surgeries 50 cases were perform successfully, the follow up period was (12.5±1.1) months. The average CDs based on the 25 photos of each cornea were (2557±265) cells/mm2before surgery and (2045±153) cells/mm21 day after surgery (P<0.01). Compared to the central CD, CDs in the 12, 3, 6, 9 O’clock showed significant differences (allP<0.01). Compared to the corneal thickness before surgery, the thickness changes at d1 after surgery in the center of cornea, 12, 6, 9 and 3 o’clock were (162.7±84.8)，(285.1±114.5)，(121.1±91.2)，(257.2±123.4)， (145.1±91.4)μm respectively (P<0.01). The regional CD was correlated with regional corneal thickness changes (r= 0.87,P=0.001). Conclusion The increasing of regional corneal thickness can reflect the degree of regional CD decreasing after cataract phacoemuls-ification.

cataract phacoemulsification; corneal endothelial cells; anterior segment optical coherence tomography; corneal thickness; corneal endothelial cell density

10.16118/j.1008-0392.2016.01.009

2015-09-13

國家自然科學基金(30973247)

劉振興(1987—)，男，碩士研究生.E-mail： 1334298@#edu.cn

畢燕龍.Email： biyanlong@#edu.cn

R 766.1

A

1008-0392(2016)01-0042-04