公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法

郭海亭

[摘要]公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法有利于解決現(xiàn)行考核中的不利因素，大力提升醫(yī)務(wù)人員的付出與技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的關(guān)聯(lián)；對醫(yī)院及科室投入的設(shè)備、人力、財(cái)力、物力的產(chǎn)出進(jìn)行評估。隨著醫(yī)保支付政策的變革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然從過去“創(chuàng)收節(jié)支”轉(zhuǎn)向按出院病人疾病嚴(yán)重程度、治療手段的技術(shù)含量作為績效評價(jià)依據(jù)，因此公立醫(yī)院績效管理采用質(zhì)量調(diào)節(jié)法勢在必行。

[關(guān)鍵詞]技術(shù)難度；風(fēng)險(xiǎn)程度；護(hù)理級別強(qiáng)度；手術(shù)分級；質(zhì)量調(diào)節(jié)法

[DOI]1013939/jcnkizgsc201623115

公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法順應(yīng)醫(yī)療系統(tǒng)的改革而產(chǎn)生，是公立醫(yī)院改革浪潮中的鮮明旗幟，是公立醫(yī)院績效考核多年存在問題的突破方向。

1質(zhì)量調(diào)節(jié)法的產(chǎn)生背景及意義

公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法，是以工作量為基礎(chǔ)，輔之相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)加以調(diào)節(jié)，通過組織及個體之間溝通，提高醫(yī)院效率、效能、質(zhì)量的管理辦法。采用《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年）》中的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度衡量各醫(yī)療專業(yè)間的水平；采用護(hù)理級別衡量護(hù)理工作勞動強(qiáng)度；引進(jìn)國際通用的手術(shù)級別管理概念判定醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)服務(wù)報(bào)酬；引進(jìn)單項(xiàng)質(zhì)量考核以代替全面質(zhì)量的模糊考核；引進(jìn)綜合目標(biāo)管理考核中層干部業(yè)績，通過城市公立醫(yī)院試運(yùn)行，本辦法實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院在醫(yī)改新政的要求下，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員“一切為了患者”的積極性，真正緩解老百姓的“看病難、看病貴”的問題，做到“大病不出市”，提高了管理的價(jià)值，通過綜合目標(biāo)管理考核，間接提高了“兩個效益”，保障國有資產(chǎn)的保值、增值。

績效管理的核心是績效考核，傳統(tǒng)的績效考核辦法有：360度績效考評法、關(guān)鍵績效指標(biāo)法、平衡記分卡、全成本核算法等。但傳統(tǒng)的考核辦法在醫(yī)改新政要求下，已無法適應(yīng)醫(yī)改新政的要求，而質(zhì)量調(diào)節(jié)法是通過簡單通俗、易于操作的工具來完成組織目標(biāo)。

2質(zhì)量調(diào)節(jié)法采用的工具及辦法

公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法是通過員工工作較醫(yī)院期望值相比較完工百分比法、以相對質(zhì)量指標(biāo)修正的手段來干預(yù)考核的辦法。

通過研究大量績效考核相關(guān)的文獻(xiàn)資料，并咨詢了國內(nèi)知名的醫(yī)院管理專家，結(jié)合在績效管理中積累的經(jīng)驗(yàn)，采用了簡單易于操作的辦法，在Excel表格中利用函數(shù)公式進(jìn)行測算。

百分比完成法：對技術(shù)修正指標(biāo)實(shí)際完成情況與標(biāo)準(zhǔn)之間百分比給予折算系數(shù)，以用來控制指標(biāo)大幅度變動時(shí)，縮小績效浮動范圍。

技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加權(quán)頻次法：將一段時(shí)期內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)者為患者提供的醫(yī)療服務(wù)按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所對應(yīng)的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度所發(fā)生的頻次用加權(quán)平均法計(jì)算得出。

在整個項(xiàng)目中，采用通俗易懂、易于操作的分段累進(jìn)法、百分比完成法、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加權(quán)頻次法。分段累進(jìn)主要用于對工作量的分段，部門或員工的實(shí)際貢獻(xiàn)度與醫(yī)院期望值的對比。

采用《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年）》中的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度來衡量各醫(yī)療專業(yè)間的水平，具體通過院內(nèi)HIS運(yùn)行系統(tǒng)產(chǎn)生技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度，分別對出院患者、門診患者的服務(wù)需求量、服務(wù)需求質(zhì)量進(jìn)行衡量、調(diào)節(jié)，例：某科室本月各類工作量績效之和×技術(shù)難度匯總系數(shù)。

質(zhì)量考核調(diào)節(jié)法下，選取了有代表性的工作量指標(biāo)，臨床科室考核通過門診量、出院病人數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、手術(shù)例數(shù)四項(xiàng)指標(biāo)，在總和的基礎(chǔ)上，采用技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度對科室間患者所提供的服務(wù)量加以質(zhì)量調(diào)節(jié)，以科學(xué)、合理的核算出不同科室不同的績效，以更加精確的對科室或員工對醫(yī)院的貢獻(xiàn)度進(jìn)行衡量。

2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委啟動了“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃”，通過改善流程，要求三級醫(yī)院逐步增加用于預(yù)約的門診號源，以方便人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)，以門診預(yù)約率來修正科室工作量。例：某科室本月門診人次×該科室本月門診預(yù)約率。

出院病人數(shù)的考核，考慮兩個至關(guān)重要的指標(biāo)，即平均住院日和疑難急危重癥患者。平均住院日是指在一定時(shí)期內(nèi)，每一位出院患者住院時(shí)間的長短，是評價(jià)醫(yī)院效率與效益，技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量的硬性指標(biāo)，主要解決發(fā)展迅速與粗狂管理、投入不足與效率不高、經(jīng)費(fèi)用限與成本控制無效等，需要使病人在最短期限內(nèi)，得到最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，早日康復(fù)。疑難急危重癥患者占出院人數(shù)的比例，是評價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平高低的直接指標(biāo)，反映醫(yī)院診治病種的直接有效指標(biāo)，通過恒定的標(biāo)準(zhǔn)，以區(qū)分醫(yī)院內(nèi)部各專業(yè)的專業(yè)水平，出院病人的考核，要通過這兩個指標(biāo)進(jìn)行反映。例：某科室本月份出院病人次×（某科室本月平均住院日的完成情況×50%+某科室本月疑難急危重癥患者占出院人數(shù)比例的折算系數(shù)×50%）。

實(shí)際占用總床日數(shù)的考核，是體現(xiàn)科室工作量的指標(biāo)，但過于單一，用護(hù)理級別強(qiáng)度來修正此指標(biāo)。護(hù)理級別是根據(jù)病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理，所以用護(hù)理級別來修正此標(biāo)，可以更加科學(xué)的衡量界定科室工作量。例：某科室本月份實(shí)際占用總床日數(shù)×某科室本月護(hù)理級別強(qiáng)度折算系數(shù)。

手術(shù)例數(shù)的考核，直接體現(xiàn)醫(yī)院手術(shù)技術(shù)水平的指標(biāo)，為了更加準(zhǔn)確地體現(xiàn)手術(shù)的難易、風(fēng)險(xiǎn)，通常采用國際通用的手術(shù)分級制度，來衡量專業(yè)間的差別。例：某科室本月份手術(shù)例數(shù)×某科室本月三四級手術(shù)級別占比折算系數(shù)。

綜合目標(biāo)管理，是以人為中心，以成果為目標(biāo)，而使組織和個人取得最佳業(yè)績的現(xiàn)代管理辦法。公立醫(yī)院的綜合目標(biāo)管理，旨在通過目標(biāo)管理，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)劃分為各小目標(biāo)，承載體是部門或員工個人，通過目標(biāo)管理，監(jiān)督、激勵基礎(chǔ)目標(biāo)完成，最終保障戰(zhàn)略目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。國內(nèi)外專家及醫(yī)院管理者近年來都在目標(biāo)管理法研究中獲取了大量的有益資料，通過實(shí)踐證明，目標(biāo)管理法為基礎(chǔ)有效的綜合全面的績效管理辦法。

公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法，主要用于解決目前醫(yī)療制度改革分級診療制度中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員的基層能力如何提升，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性如何提高，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平通過什么樣手段促使進(jìn)步，這些關(guān)鍵性問題在項(xiàng)目中通過細(xì)分得以解決。通過對技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、護(hù)理級別強(qiáng)度、三四級手術(shù)占比，以質(zhì)量調(diào)節(jié)法、百分比完成法對醫(yī)院管理進(jìn)行了綜合的評估。

總之，公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法是以工作量評價(jià)為基礎(chǔ)，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，統(tǒng)籌效率、質(zhì)量、成本的績效評價(jià)和分配的體系，體現(xiàn)以“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則，評估以醫(yī)療行為為主的勞動強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的系統(tǒng)工程。

3推廣應(yīng)用的條件和前景分析

公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法是順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)改形勢而應(yīng)運(yùn)產(chǎn)生的結(jié)果。2015年12月21日，國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會保障部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局四部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價(jià)的指導(dǎo)意見》。2016年4月6日，李克強(qiáng)總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議中，確定“2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)，讓醫(yī)改紅利更多惠及人民群眾”，會議中提出，在全國70%的地市中推行分級診療制度，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室。年底前使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率擴(kuò)大到15%，力爭三級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作，又提出完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效管理制度，鼓勵試點(diǎn)城市制定公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責(zé)和業(yè)績相關(guān)聯(lián)的分配激勵機(jī)制，凸顯醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價(jià)值。

4產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益

通過公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法，解決了近年來公立醫(yī)院以“收支結(jié)余”為主考核辦法的困惑；解決了醫(yī)院自主投入與產(chǎn)出的合理性；解決了因國家對服務(wù)價(jià)格不平衡上帶來的對醫(yī)療服務(wù)群體不公的問題；改善了醫(yī)院多年來戰(zhàn)略與員工分離不能相融合的局面；解決了設(shè)備使用率低下，而老百姓在外排隊(duì)的現(xiàn)象，所以說公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法，是通過質(zhì)量調(diào)節(jié)對醫(yī)療服務(wù)行為過程監(jiān)督而取了很大成績，通過合理的資源配置，控制成本，降低費(fèi)用，最終取得了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏。

故而，此時(shí)應(yīng)用公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量調(diào)節(jié)法，可以彌補(bǔ)過去傳統(tǒng)考核辦法的不足，可以在以DRGs介入績效考核前期，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信賴的管理辦法，可以將醫(yī)院制定的戰(zhàn)略付諸實(shí)踐，督促、監(jiān)督醫(yī)院走可持續(xù)發(fā)展道路。

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