介入栓塞與陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形15例療效觀察

袁波　譚李紅　譚莉　黃曉松

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介入栓塞與陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形15例療效觀察

袁波譚李紅譚莉黃曉松

410007長(zhǎng)沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[袁波譚李紅(通信作者)譚莉黃曉松]

【摘要】目的探討介入栓塞與陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形的療效。方法選擇15例接受血管內(nèi)栓塞和陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療的顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形患者，追蹤6～48月觀察其影像學(xué)改變和臨床評(píng)分。結(jié)果15例患者畸形血管團(tuán)均部分或全部閉合,臨床癥狀改善。結(jié)論介入栓塞和陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形是治療巨大動(dòng)靜脈畸形的有效手段。

【關(guān)鍵詞】巨大動(dòng)靜脈畸形介入栓塞陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.003

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(cAVM)是由于先天胚胎時(shí)期先天腦血管發(fā)育畸形所致的一種先天腦血管疾病，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病，臨床上可表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、頭痛，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]，在青年腦卒中事件中是最常見(jiàn)的病因[2]，對(duì)于直徑大于6cm血管畸形，本研究將其歸類為巨大動(dòng)靜脈畸形。2011年1月～2015年1月本科共收治了直徑大于6cm的顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈動(dòng)畸形患者15例，先經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療后再行陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療系統(tǒng)放射治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究收集2011年1月～2015年1月住院腦血管畸形患者共15例，其中男9例，女6例，年齡14～47歲，平均年齡(？±？歲)。臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血4例，癲癇發(fā)作7例，均表現(xiàn)為大發(fā)作，單純頭痛4例。全部患者術(shù)前均行全腦血管造影證實(shí)，應(yīng)用Spetzler-Martin[3]分級(jí)法分級(jí)Ⅴ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)3例，位于大腦半球11例，小腦半球2例，基底節(jié)2例。

1.2治療血管內(nèi)治療均采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，微導(dǎo)管進(jìn)入畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}，采用NBCA栓塞4例，ONXY膠栓塞11例。術(shù)后復(fù)查血管造影，栓塞面積>1/3者10例,其中5例分2次栓塞；栓塞<1/3者5例，1例栓塞術(shù)后出血。栓塞術(shù)后間隔1～4周后行陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療，采用3～5個(gè)靶點(diǎn)，分次劑量3.0～5.0 Gy，平均中心劑量39.2 Gy(37～40 Gy)，平均周邊劑量16.4 Gy(15～20 Gy)，50%～75%等劑量線覆蓋病灶，陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療后常規(guī)脫水治療。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腦AVM隨訪結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3](1)優(yōu)：治療后癥狀改善；(2)良：輕度加重；(3)明顯加重；(4)重殘；(5)死亡。

1.4反應(yīng)觀察

2結(jié)果

15例患者均進(jìn)行6～48個(gè)月的隨訪，經(jīng)DSA、CTA或MRA證實(shí)，完全閉塞者3例，治療前后栓塞體積縮小率大于70%者12例，其中1例殘留巨大動(dòng)靜脈瘺。經(jīng)聯(lián)合治療的病例臨床癥狀均獲得改善。本組14例評(píng)為優(yōu)，1例評(píng)為良，無(wú)重殘及死亡病例。

3討論

目前對(duì)于顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形的治療，是目前臨床治療難點(diǎn)[4]，常規(guī)采用栓塞、手術(shù)或放射治療難以達(dá)到根治，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和立體定向放射治療及顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，綜合治療顯示出相對(duì)于某一種或單一治療的明顯優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于巨大cAVM，明顯提高治愈率，降低病死率。顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形(cAVM)每年出血風(fēng)險(xiǎn)在2%～4%，出血后第1年再出血風(fēng)險(xiǎn)增加至6%，因此對(duì)于曾經(jīng)出血的巨大動(dòng)靜脈畸形應(yīng)盡早干預(yù)。

單純血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形，療效并不理想，Nakstad[5]等報(bào)道，治療48例巨大cAVM，完全栓塞僅占4%，而且需經(jīng)多次分階段進(jìn)行，術(shù)中因灌注壓突破而致出血，水腫等并發(fā)癥較多，因此主張每次栓塞面積不超過(guò)三分之一或四分之一。但經(jīng)過(guò)栓塞治療后畸形血管團(tuán)的面積不同程度縮小，血流動(dòng)力學(xué)分布得到改善，以利于手術(shù)切除和放射治療。本組病例栓塞治療后造影證實(shí)，畸形血管團(tuán)體積均有不同程度縮小，血液速度均較術(shù)前減慢。采用陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療腦動(dòng)靜脈畸形是近幾年應(yīng)用較為廣泛的技術(shù)[6]，其療效也得到了肯定，其集伽瑪?shù)逗椭本€加速器于一體的放療技術(shù)，采用了直線加速器不同的“三維彈與填充適應(yīng)調(diào)強(qiáng)”，優(yōu)點(diǎn)在于不需要開(kāi)顱，損傷小，并發(fā)癥少，但也起效緩慢，對(duì)于大于6 cm,閉塞率僅為35%，因此其療效與顱內(nèi)畸形血管團(tuán)的大小、部位、照射劑量等有關(guān)。cAVM越小，陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療效果越好，但對(duì)巨大cAVM則效果較差，并易出現(xiàn)并發(fā)癥。且在cAVM的超微結(jié)構(gòu)中合并動(dòng)脈瘤者不宜行陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療，有增加再出血風(fēng)險(xiǎn)；合并瘺口高流速的cAVM陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療療效也不理想。Steinet等[6]近年來(lái)采用血管內(nèi)及放射外科相結(jié)合的方法治療較大的cAVM取得良好效果的報(bào)道。本研究分析栓塞后畸形血管團(tuán)縮小，有利于提高單位體積的照射劑量達(dá)到治療水平，血流速度減慢有利于局部血栓形成加速閉塞速度，因此提高了療效。本組15例患者經(jīng)聯(lián)合治療后療效均較滿意。據(jù)隨訪資料顯示，所有病例畸形血管團(tuán)完全閉合或部分閉合，臨床癥狀均改善。

關(guān)于栓塞材料的選擇，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為早期采用栓塞材料如顆粒栓塞均有再通可能，但使用顆粒有其優(yōu)點(diǎn)，其栓塞進(jìn)行緩慢，血液的動(dòng)力學(xué)梯度變化小而不易出現(xiàn)栓塞后出血和水腫。隨著新型材料如Glubran、NBCA、Onyx等的應(yīng)用，對(duì)cAVM的栓塞安全性及療效都明顯提高，特別是近年廣泛使用Onyx膠，Onyx膠為一新型液態(tài)栓塞劑，無(wú)粘連性，注入血管后沉淀為包含有鉭粉的海綿狀栓塞血管，能栓塞80um微血管并能永久栓塞，Onyx 膠具有可控性好，彌散性更強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，較之NBCA 具有明顯的優(yōu)越性。以前NBCA 膠作為cAVM常用栓塞劑，其易于隨血流栓塞引流靜脈，易于誤栓，文獻(xiàn)報(bào)道其完全栓塞率僅達(dá)10%，而Onyx 膠的完全栓塞率可達(dá)44%[7]，Akin 等[8]從病理形態(tài)學(xué)證實(shí)Onyx 膠可完全栓塞小血管管腔，且栓塞的血管較柔軟，有利于進(jìn)一步手術(shù)治療。本組15例均采用NBCA、Onyx 膠栓塞，因術(shù)后短時(shí)間內(nèi)均進(jìn)行了陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療，未發(fā)現(xiàn)1例再通，本研究認(rèn)為用NBCA、Onyx膠時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)，即微導(dǎo)管必須進(jìn)行到AVM團(tuán)內(nèi)，如果使用Onyx膠，要根據(jù)超選造影結(jié)果選擇好合適的劑量。另外，Onyx膠栓塞的一個(gè)缺點(diǎn)在于膠可能會(huì)漏到畸形的引流靜脈中造成靜脈竇栓塞，注射膠是一定要在透視下進(jìn)行邊注射邊觀察，不要讓膠反流到供血?jiǎng)用}。還要注意推注技術(shù)，在路徑圖下仔細(xì)觀察，全程監(jiān)視，推注膠應(yīng)充分利用“插入及前推”技巧，可先使膠在導(dǎo)管頭端形成一個(gè)插頭，允許使用血液阻斷以便于膠向遠(yuǎn)端移動(dòng)，利用等待技巧造成壓力變化，使得膠更好的前向移動(dòng)，發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管頭端有返流時(shí)停止注射，等待30 s～2 min后再繼續(xù)注射，返流控制在2～3 cm內(nèi)，并充分考慮到影響導(dǎo)管回流的因素，如血管迂曲的程度、供血?jiǎng)用}的粗細(xì)等以免造成撥管困難。另外，本研究強(qiáng)調(diào)NBCA在畸形團(tuán)內(nèi)鑄型過(guò)程應(yīng)在數(shù)字減影條件下實(shí)施，注射速度應(yīng)持續(xù)緩慢，使之逐漸向前彌散,一旦鑄型滿意或有逆流則迅速拔出導(dǎo)管，避免粘管，對(duì)于病灶大、血流快的病例，多采分次栓塞和聯(lián)合栓塞，這樣既可以減少血液動(dòng)力學(xué)變化梯度，又縮短治療時(shí)間。此外，對(duì)于微導(dǎo)管進(jìn)AVM 內(nèi)困難的患者，應(yīng)用Onyx膠獲得的彌散性要好于NBCA，對(duì)于重要功能區(qū)以及深部的cAVM使用Onyx膠進(jìn)行栓塞的安全性更高，因此目前常用的2種栓塞材料各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)選擇合適的材料。栓塞術(shù)后的cAVM陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療劑量常從三方面綜合制定[9]：(1)參考腦cAVM陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療標(biāo)準(zhǔn)劑量；(2)cAVM部位；(3)根據(jù)Logistic回歸方程，預(yù)測(cè)與腦cAVM體積相對(duì)應(yīng)的、照射可能誘發(fā)永久性神經(jīng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)率為參照劑量。

另外，栓塞cAVM的相關(guān)的動(dòng)脈瘤和瘺口是巨大cAVM栓塞治療的目的和關(guān)鍵[10]，這些結(jié)構(gòu)常常是cAVM出血的因素，先處理地這些cAVM結(jié)構(gòu)中的薄弱點(diǎn)，再行陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療較為嚴(yán)謹(jǐn)。本組1例合并瘺口高流量的巨大cAVM(圖1～2)，因栓塞術(shù)中出血，僅栓塞部分畸形血管團(tuán)，未栓塞瘺口，栓塞術(shù)后陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療后3年復(fù)查造影見(jiàn)襻狀結(jié)構(gòu)cAVM大部分閉塞，但瘺口依舊存在，且較治療前有擴(kuò)大(圖3～4)。本研究認(rèn)為栓塞治療時(shí)應(yīng)首先栓塞瘺口，然后在預(yù)防灌注壓突破的前提下多栓塞cAVM團(tuán)，改大體積為小體積，變高流量為低流量，然后行伽瑪?shù)吨委煟A(yù)后更理想。

圖1 頭顱DSA顯示左側(cè)額、頂葉巨大cAVM栓塞前正位片 圖2 頭顱DSA顯示左側(cè)額、頂葉巨大cAVM栓塞后正位片,殘留瘺口 圖3 頭顱DSA顯示左側(cè)額、頂葉巨大cAVM栓塞前側(cè)位片 圖4 頭顱DSA顯示左側(cè)額、頂葉巨大cAVM栓塞后側(cè)位片,殘留瘺口

總之，對(duì)于巨大cAVM采用綜合治療所占的地位愈發(fā)重要,至于是采用栓塞后放射治療或手術(shù)治療，應(yīng)該根據(jù)病變特點(diǎn)選擇最佳的方案，隨著導(dǎo)管和栓塞材料的不斷改進(jìn)及栓塞技術(shù)的不斷提高，陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療的放射更定位加準(zhǔn)確定位，放射劑量的不斷優(yōu)化對(duì)于巨大cAVM 治療結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢(shì)具有良好的發(fā)展前景。

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(2015-07-31收稿)

Clinical analysis of 15 cases combined treatment of endovascular embolization and gyro 60 cobalt radiation system in giant cerebral arteriovenous malformations

YuanBo,TanLihong,TanLi,etal.BrainHospitalofHunanProvince,Changsha410007

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of endovascular embolizaion and gyro 60 cobalt radiation system combined treatment of giant cerebral arteriovenous malformations (cAVM).MethodsFifteen patients with giant cAVM were treated by endovascular embolization combined with Gamma knife,following up 6 to 48 months to observe the image changes and clinical scores.ResultsThe vascular malformations in 15 patients were managed totally or partly,with improvement of the clinic symptoms.ConclusionThe combined treatment of endovascular embolization and gyro 60 cobalt radiation system was an effective means to treat with giant cAVM.

【Key words】Giant cerebral arteriovenous malformationsEndovascular embolizationGyro 60 cobalt radiation systemCombined treatment

【中圖分類號(hào)】R543.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)03-0157-03