英國國民醫(yī)療服務(wù)體系危機(jī)重重

Matthew

初級(jí)醫(yī)生大罷工

4月26日至27日，英國數(shù)萬名來自急診、孕產(chǎn)婦保健和重癥監(jiān)護(hù)在內(nèi)的各科室初級(jí)醫(yī)生首次舉行全面大罷工，抗議衛(wèi)生大臣杰里米 . 亨特（Jeremy Hunt）要求夏天執(zhí)行增加醫(yī)生工作時(shí)長、讓醫(yī)生實(shí)行輪班制的醫(yī)療改革計(jì)劃。大罷工導(dǎo)致13000例日常手術(shù)和超過100000個(gè)門診預(yù)約被取消。

英國衛(wèi)生大臣杰瑞米 . 亨特宣布，要在英國實(shí)施新的醫(yī)療改革，其中針對(duì)初級(jí)醫(yī)生的措施包括：在跟初級(jí)醫(yī)生簽訂新合同時(shí)，增加基礎(chǔ)工資的額度、增加工作時(shí)間、取消所有津貼和補(bǔ)貼、改為每周七天工作制（現(xiàn)在是5天）、所有初級(jí)醫(yī)生實(shí)行輪班制等。他表示，這一系列改革措施計(jì)劃在今年8月開始執(zhí)行。

此次改革的規(guī)定也不僅針對(duì)要簽訂工作合同的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)醫(yī)學(xué)院在校生也有影響。衛(wèi)生部門計(jì)劃從8月開始，取消護(hù)校學(xué)生的助學(xué)金。現(xiàn)在英國培養(yǎng)初級(jí)護(hù)士的護(hù)理學(xué)院的學(xué)費(fèi)都是由NHS資助的，不需要申請(qǐng)貸款就能完成學(xué)業(yè)（英國醫(yī)學(xué)院和護(hù)理學(xué)院學(xué)費(fèi)高昂）。初級(jí)護(hù)理人員此次走上街頭罷工，是因?yàn)樗麄兊闹鷮W(xué)金可能被取消，這讓護(hù)理學(xué)校的學(xué)生“不能忍受”。

初級(jí)醫(yī)生合同風(fēng)波告一段落

5月20日，在英國咨詢調(diào)解和仲裁局（ACAS）的協(xié)助下，英國政府和初級(jí)醫(yī)生間進(jìn)行了長達(dá)10天的密集談判，最終雙方都做出了重要讓步并達(dá)成了一致意見，從而平息了這場由“初級(jí)醫(yī)生新合同”引發(fā)的大罷工風(fēng)波。英國衛(wèi)生大臣杰里米 . 亨特（Jeremy Hunt）表示修改后的新合同不僅滿足了初級(jí)醫(yī)生的主要訴求，也確保了政府能夠完成改善醫(yī)院周末服務(wù)的目標(biāo)。英國醫(yī)學(xué)會(huì)（BMA）初級(jí)醫(yī)生主席約翰 . 馬拉瓦納博士（Johann Malawana）表示新合同的修改對(duì)初級(jí)醫(yī)生而言是一樁不錯(cuò)的交易。

新合同將于6月和7月等待BMA初級(jí)醫(yī)生成員的投票，如果投票通過，新合同中的部分條例將最快于8月份生效，同時(shí)所有的初級(jí)醫(yī)生都將在2016年10月至2017年8月間達(dá)到新合同的條例要求。

新合同解決了周末上班的薪資情況：雖然周末上班依舊不會(huì)增加薪水，但是如果一年內(nèi)周末上班超過6次的就會(huì)有額外的津貼，次數(shù)越多則津貼越高。每八個(gè)周末工作一個(gè)周末的醫(yī)生有3%的額外津貼，而隔一個(gè)周末上班的醫(yī)生則有10%的額外津貼，類似的體系也將應(yīng)用到值班醫(yī)生當(dāng)中。但除此之外，初級(jí)醫(yī)生的基本工資平均上漲幅度為10%-11%，低于政府之前提出的漲幅，夜班的津貼幅度上漲幅度37%，低于現(xiàn)有的50%。

新合同是否能夠通過并實(shí)施目前只能靠初級(jí)醫(yī)生的接受程度了，BMA表示其將在下個(gè)月就合同的內(nèi)容展開路演，并希望在BMA初級(jí)醫(yī)生成員投票前完成路演。馬拉瓦納博士在初級(jí)醫(yī)生成員中頗有威望，他的口頭支持對(duì)平息這場爭端舉足輕重，但初級(jí)醫(yī)生表示仍會(huì)仔細(xì)審視合同的內(nèi)容，同時(shí)英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）存在的醫(yī)生短缺現(xiàn)象依舊是主要癥結(jié)所在。

馬拉瓦納博士說：“初級(jí)醫(yī)生一直都希望能與政府達(dá)成一份安全且公平的合同，它能夠體現(xiàn)初級(jí)醫(yī)生對(duì)NHS的貢獻(xiàn)，能夠解決NHS面臨的招聘和員工流動(dòng)危機(jī)，能夠保證英國擁有世界一流的衛(wèi)生體系?！蓖瑫r(shí)，政府也不會(huì)對(duì)合同失望，因?yàn)楹贤琅f遵循了周末與工作日工資相同的準(zhǔn)則，因?yàn)樾l(wèi)生部估計(jì)合同能為政府節(jié)約三分之一的成本。政府和BMA在進(jìn)行合同條例協(xié)商前就已經(jīng)同意“大體上不增加政府額外的財(cái)政負(fù)擔(dān)”的前提條件。

針對(duì)大家對(duì)合同中母嬰假相關(guān)規(guī)定的指責(zé)，政府同意在薪資基礎(chǔ)上額外投入1000萬英鎊用于休假員工重返工作崗位時(shí)的培訓(xùn)支出。另外，由于周末值勤工資將根據(jù)工作時(shí)長和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分配，原定的年度薪水支付制度會(huì)自動(dòng)取消，初級(jí)醫(yī)生周末工作時(shí)長的監(jiān)督將由NHS信托執(zhí)行。合同條例還增加了涉及額外補(bǔ)貼的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生加入急診科、精神病科和口腔頜面部手術(shù)科等醫(yī)生配備不足的部門。

但是也有基層初級(jí)醫(yī)生怒批談判結(jié)果的情況發(fā)生。報(bào)道稱，初級(jí)醫(yī)生憤怒的原因在于，英國政府為了兌現(xiàn)七天看診政策，將原本醫(yī)護(hù)人員五天平日班、兩天周末班，加長為六天平日班，只剩周日為假日班，且試圖通過調(diào)漲平日班的基本工資借以平息初級(jí)醫(yī)生的怒火。但薪資多寡并非問題的癥結(jié)點(diǎn)，英國國民保健體系所面臨的真正困難在于人力資源的匱乏。

而新合同舍棄周六工時(shí)的提案只是著墨于薪資并將談判推回原點(diǎn)。盡管政府承諾不讓醫(yī)生超時(shí)工作，但如何規(guī)范醫(yī)院不會(huì)因?yàn)椴』夹枨笤俣葟?qiáng)推醫(yī)生上崗，讓醫(yī)院淪為惡性循環(huán)的血汗職場，英國政府至今未能提出有效解決方案。因此新的談判結(jié)果引發(fā)了部分基層工會(huì)成員的不滿，認(rèn)為政府到了最后一刻依然拒絕正視人力資源匱乏的事實(shí)。

拯救醫(yī)療系統(tǒng)的硬仗才剛開始

英國醫(yī)學(xué)會(huì)（BMA）和政府簽訂的臨時(shí)協(xié)議暫時(shí)平息了初級(jí)醫(yī)生的爭端，修改后的初級(jí)醫(yī)生合同于5月末公開后并將送由45000名初級(jí)醫(yī)生進(jìn)行投票決定。初級(jí)醫(yī)生運(yùn)動(dòng)的意義在于數(shù)萬名醫(yī)生在大街上示威游行為英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）爭取利益，這個(gè)層級(jí)的抵抗是政府沒有預(yù)料到的。然而，運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)的成效大體上僅僅是局限在勞動(dòng)合同上面。事實(shí)上，初級(jí)醫(yī)生運(yùn)動(dòng)也只是政府將NHS進(jìn)行私有化管理的序幕而已。

值得一提的是，合同中有關(guān)醫(yī)療系統(tǒng)重組的內(nèi)容將降低員工的工資從而增加企業(yè)的利潤，工資對(duì)任何一個(gè)組織機(jī)構(gòu)來說都是最大的開支。醫(yī)療服務(wù)是私人醫(yī)療企業(yè)和私人保險(xiǎn)企業(yè)用來賺錢的工具么？然后通過降低員工的薪水，通過限制病人的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過增加醫(yī)療費(fèi)用的途徑謀利？一旦NHS交由私人企業(yè)管理，那么員工和醫(yī)療條件想必只會(huì)變得更加糟糕。美國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的操作模式就是限制病人的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，所以美國的醫(yī)療詐騙事件也非常普遍。

一般來說，貧窮往往意味著壽命短，意味著會(huì)更容易罹患重病，所以保險(xiǎn)和收費(fèi)分開的管理系統(tǒng)對(duì)窮人產(chǎn)生的影響最大。NHS運(yùn)營的目的是為了滿足普通大眾的看病需求而不是檢測大家的支付能力，NHS倒退回到19世紀(jì)30年代的運(yùn)營模式絕不是大家想要的。

對(duì)于重組改革這個(gè)價(jià)值1000億英鎊的NHS，英國政府會(huì)不遺余力地為之努力以保證吸引大量的全球資金。認(rèn)為所有的市場資源都應(yīng)該為創(chuàng)造利益所用未免過于理想化，認(rèn)為NHS難以幸免市場自然規(guī)律更是荒唐。對(duì)于任何崇尚自由市場定律的人來說，NHS的存在是個(gè)奇跡，但NHS同時(shí)也向世人證明了這樣的社會(huì)體系有一天是可以大行其道的，這樣的社會(huì)體系以解決大家的需求為己任而不以商業(yè)精英謀利為出發(fā)點(diǎn)。所以政府的重組改革計(jì)劃必須予以全面消滅，不然這也將是其他社會(huì)體系的下場。

初級(jí)醫(yī)生合同的修改內(nèi)容絲毫沒有提到會(huì)因增加工作時(shí)間而增加資金投入，其修改僅僅是表面文章而已。NHS私有化得到了多黨派的一致認(rèn)可，而大多相關(guān)媒體的沉默態(tài)度明顯是與政府同謀，所以發(fā)起工會(huì)罷工也顯得更加艱難。就目前形式來看，政府似乎不允許醫(yī)生進(jìn)行罷工，未來或?qū)⒊鰟?dòng)警力而鎮(zhèn)壓罷工。也就是，大部分傳統(tǒng)的反抗途徑都被封鎖了。

美國歷史上的女權(quán)運(yùn)動(dòng)因?yàn)榇蠹覉F(tuán)結(jié)一心而顛覆了美國的歷史。所以英國現(xiàn)在也需要大家發(fā)動(dòng)超大規(guī)模的運(yùn)動(dòng)來抵制NHS的重組計(jì)劃，機(jī)不可失，失不再來。

英格蘭僅4所醫(yī)院符合急診部門標(biāo)準(zhǔn)

英國國家健康體系（NHS）公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2016年第一季度英格蘭僅有4所醫(yī)院達(dá)到了急診部門（Accident and Emergency）設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。NHS一線工作人員警示稱，醫(yī)療需求的不斷增加和國家預(yù)算的持續(xù)縮減給醫(yī)院造成了不小的壓力，曾經(jīng)認(rèn)為這種壓力只是極端個(gè)例，但目前似乎已演變成“常態(tài)”。英國影子衛(wèi)生部長海蒂 . 亞歷山大（Heidi Alexander）將公布第一季度相關(guān)數(shù)據(jù)的日子形容為“黑色星期四”，同時(shí)表示衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)已處于“持續(xù)危機(jī)”的處境。英國衛(wèi)生部則表示醫(yī)院在應(yīng)對(duì)需求不斷增加的問題上處理得不錯(cuò)。

NHS公布的3月份官方數(shù)據(jù)顯示，2015/16財(cái)年（2015年4月1日至2016年3月31日）是英格蘭急診部門有史以來最為忙碌的一年，總共需要處理2290萬例急診，但在4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診處理的比例還不到92%，這也是自2003/04財(cái)年以來的最差表現(xiàn)，然而NHS表示英國仍排在西方國家前列。

數(shù)據(jù)還顯示，病人在排隊(duì)等急診和預(yù)約常規(guī)手術(shù)上所花的時(shí)間比以往要長得多。病人3月份預(yù)約常規(guī)手術(shù)時(shí)間超過18周的情況有298474例，而去年3月份的數(shù)據(jù)為206032例；急診部門3月份僅有80.9%的病人是在4小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行急診處理的，同比下降8%，而2011年3月的比例為95.3%。英國皇家護(hù)理學(xué)院（The Royal College of Nursing）稱數(shù)據(jù)不幸地反映了英格蘭急診部門日常生活的窘境。

NHS英格蘭手術(shù)執(zhí)行和信息服務(wù)部門總監(jiān)理查德 . 巴克（Richard Barker）透露稱，3月份英格蘭急診部門處理了200多萬病例，醫(yī)護(hù)人員工作都異常的繁忙。究其原因，其表示流感病人的高企是主要原因，同時(shí)初級(jí)醫(yī)生的罷工也有一定影響。英國皇家護(hù)理學(xué)院急診專家安娜 . 克羅斯利（Anna Crossley）表示，對(duì)于一線的醫(yī)護(hù)人員而言，這樣的數(shù)據(jù)應(yīng)該在意料之中。

護(hù)理人員培訓(xùn)或可緩解醫(yī)生短缺

為了應(yīng)對(duì)英格蘭日益嚴(yán)峻的醫(yī)生短缺問題，英國國家健康體系（NHS）大佬們于5月18日表示應(yīng)該對(duì)護(hù)士、護(hù)理人員和藥劑師進(jìn)行培訓(xùn)以便其可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候臨時(shí)擔(dān)任醫(yī)生的角色。專家顧問團(tuán)表示這些人通過進(jìn)一步培訓(xùn)后可以承擔(dān)一系列其他本職工作以外的任務(wù)，NHS員工管理部門在聽取這些建議后批準(zhǔn)了此項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃。

現(xiàn)在已有足夠的資料表明英格蘭初級(jí)醫(yī)生存在不小的缺口，同時(shí)全科醫(yī)生在處理日益增加的病患問題上也顯得心力不足。NHS員工管理部門委托納菲爾德信托（Nuffield Trust）就這130萬名護(hù)士、護(hù)理人員和藥劑師群體的工作現(xiàn)狀展開調(diào)研，調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)了護(hù)士臨時(shí)充當(dāng)醫(yī)院醫(yī)生角色和藥劑師充當(dāng)全科醫(yī)生的案例，并就在形成的報(bào)告中突出強(qiáng)調(diào)了以下幾個(gè)案例。

案例包括：1）York and Hull醫(yī)院一個(gè)由10名全科醫(yī)生組成的部門聘用了3名藥劑師來檢查病人的用藥情況；2）謝菲爾德教學(xué)醫(yī)院信托曾讓護(hù)士臨時(shí)充當(dāng)急診科、外科和兒科的初級(jí)醫(yī)生角色；3）東南沿岸救護(hù)隊(duì)曾在現(xiàn)場允許護(hù)理人員充當(dāng)醫(yī)生角色以救護(hù)更多的病人，從而及時(shí)達(dá)到救護(hù)的目的，而無須送達(dá)急診科再行處理；4）諾丁漢全體工人都曾接受過護(hù)理、物理療法、職業(yè)療法和社會(huì)關(guān)懷等相關(guān)的培訓(xùn)；5）布拉德福德（Bradford）曾允許助理醫(yī)師對(duì)有心理問題的病患進(jìn)行基本的健康檢查。

報(bào)告中寫道，上述案例除了可以緩解醫(yī)生短缺問題以外，也說明了醫(yī)療屬性正在悄然發(fā)生變化，醫(yī)生在處理需要接受長期治療的糖尿病和心臟病患者時(shí)有著更大的壓力。報(bào)告稱英格蘭醫(yī)生僅占整個(gè)醫(yī)療體系工作人員的10%，所以需要從其他醫(yī)護(hù)人員中調(diào)用更多的人，但同時(shí)納菲爾德信托表示員工調(diào)用想要得以實(shí)踐必須先保證足夠的資金。

報(bào)告撰寫者坎迪斯 . 伊米森（Candace Imison）稱重新部署醫(yī)療系統(tǒng)人員存在著巨大的機(jī)遇，不僅可以改善病患護(hù)理質(zhì)量，也可以讓員工通過承擔(dān)更多的職責(zé)獲得高薪。NHS員工管理部門領(lǐng)導(dǎo)表示，目前的挑戰(zhàn)是如何就報(bào)告中的結(jié)論和建議展開工作。

對(duì)于NHS的這項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，英國醫(yī)學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)馬克 . 波特博士（Dr Mark Porter ）稱其雖然也支持提高醫(yī)護(hù)人員的技能，但認(rèn)為不應(yīng)該以犧牲醫(yī)生就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為代價(jià)。他說：“醫(yī)生通過多年的學(xué)習(xí)才得以學(xué)會(huì)如何給病患提供最好的治療，這種專業(yè)性的服務(wù)是無可替代的。相反，醫(yī)生需要更多的護(hù)理人員來協(xié)助其完成對(duì)病患的最佳治療?！?/p>

Unison（英國第二大工會(huì)）衛(wèi)生部長克里斯蒂娜 . 麥克妮（Christina McAnea）表示，政府在衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)上支出的縮減意味著培訓(xùn)課程將長時(shí)間地因缺少資金而難以實(shí)踐，她補(bǔ)充道：“增強(qiáng)醫(yī)院從事支持類工作的醫(yī)護(hù)人員的技能不能作為解決醫(yī)生短缺現(xiàn)象的方法?！?