急性心肌梗死病人重度痰瘀互結(jié)證舌象變化1例分析

李海霞 ，付建平 ，王競(jìng)濤 ，陳　剛，余丹玲

急性心肌梗死病人重度痰瘀互結(jié)證舌象變化1例分析

李海霞1，付建平1，王競(jìng)濤1，陳剛2，余丹玲1

1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(北京 00053)；2．內(nèi)蒙古赤峰市林西中蒙縣醫(yī)院

隨著對(duì)急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合治療研究的廣泛開展，以及對(duì)其多樣化及個(gè)體化治療方案的增多，舌診在該病的臨床應(yīng)用逐步被醫(yī)療界所重視?，F(xiàn)將我科收治一例病人的治療經(jīng)過(guò)及舌象變化報(bào)道如下。

1資料

1．1基本病史病人，男性，71歲，職業(yè)：退休，主因“胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作19年，加重6天”于2010年6月6日以“冠心病，急性心肌梗死”收入院。病人19年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，周身汗出，急送至急救中心，診斷為“急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死”，予溶栓治療，病情穩(wěn)定。此后，胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片、欣康等藥物。6 d前，病人因勞累及情緒激動(dòng)，出現(xiàn)胸悶，偶有胸痛，休息后緩解，今日到我院急診就診，考慮“急性下壁、右室心肌梗死”，收入我科，刻下癥：胸悶，胸痛時(shí)作，咳嗽，咳痰色黃，量少，質(zhì)黏，納眠可，小便少，大便調(diào)。既往高血壓病史3年，血壓控制平穩(wěn)；高脂血癥病史數(shù)年，未規(guī)律應(yīng)用藥物。查體：體溫36．5℃，心率79次/分，呼吸20次/分，血壓：106/73 mmHg。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。心率79次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢不腫。

1．2輔助檢查 心電圖：交界性逸搏心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，高度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，ST段抬高0．1 mV，VI～V3導(dǎo)聯(lián)r波抬高不良，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0．1 mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。心臟彩超：入院時(shí)心超，EF40%，左心增大(LVEDD65 mm)，各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，左室前壁回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低(符合陳舊性心梗)，余節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，升主動(dòng)脈及其根部不寬，搏動(dòng)減低，主肺動(dòng)脈不寬。二尖瓣少量反流。二尖瓣流速A峰71 cm/s，E峰60 cm/s。1周后心超：EF 40 %，全心內(nèi)徑增大(LVEDD73 mm)，左室整體運(yùn)動(dòng)收縮幅度減低，以室間隔及心尖段室壁變薄，無(wú)明顯增厚率，心尖部較膨隆，升主動(dòng)脈及其根部不寬，搏動(dòng)減弱，主肺動(dòng)脈不寬。二尖瓣中度量返流，三尖瓣輕-中重度反流；二尖瓣流速A峰71 cm/s，E峰60 cm/s。 實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽(BNP)23 265 pg/mL(正常0～125 pg/mL)。心肌肌鈣蛋白I(cTNI)>50 μg/mL(入院時(shí))。三酰甘油(TG)1．48 mmol/L，總膽固醇(TC)4．68 mmol/L，高密度指蛋白(HDL)1．12mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3．12 mmol/L。尿素氮(BUN)14 mmol/L，肌酐(Cr)121 μmol/L。血紅蛋白(Hb)70 g/L(腹膜后出血，血紅蛋白最低時(shí))。冠脈造影及PCI術(shù)：行急診冠脈造影術(shù)。 冠狀動(dòng)脈供血呈右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干未見(jiàn)明顯狹窄，左右冠狀動(dòng)脈走向區(qū)可見(jiàn)鈣化，左前降支60%×20 mm狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)，回旋中遠(yuǎn)段70%×20 mm狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近段100%閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)論：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，三支病變，累及左冠脈前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈。右冠脈置入Cypher3．5×28 mm一枚。詳見(jiàn)圖1。

圖1　急診冠脈造影分析

1．3診斷中醫(yī)診斷：真心痛，痰瘀互結(jié)型。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前壁、高側(cè)壁心肌梗死，急性下壁、右室心肌梗死，心功能Ⅲ級(jí)(Killips分級(jí))。高血壓病2級(jí)(極高危)。

2診療過(guò)程

2．1西藥常規(guī)治療冠心?、蚣?jí)預(yù)防。

2．2舌象變化及中藥治療冠脈急診PCI術(shù)后第一天舌像：舌紫暗，舌邊尖紅，苔黃厚膩，舌胖，有裂紋，有齒痕。病人素有“胸痹”之疾，曾反復(fù)發(fā)作，其本亦虛，傷及脾胃，脾傷則生化乏源，水濕不得健運(yùn)，凝而為痰，故病人胸悶重，咳嗽咳痰。素體脾虛而有痰，復(fù)又勞累與情緒激動(dòng)，情志不遂，肝氣郁而化熱，煉液為痰，所以痰少、色黃而質(zhì)黏。因其來(lái)時(shí)大汗淋漓，津液已傷，而汗血同源，氣隨血脫，伴意識(shí)喪失，病情危急，屬“脫證”。痰與瘀血內(nèi)停于胸，舌色紫暗；舌邊尖紅苔黃膩，是汗出津傷，痰瘀化熱的征象，裂紋舌，說(shuō)明胃陰已傷；舌胖大而有齒痕，是疾病遷延日久，而致脾胃虛弱之征。

綜觀病人，本次發(fā)病，實(shí)為遷延日久，屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛者，脾胃虛弱，津液虧乏；標(biāo)實(shí)者，是指痰瘀互結(jié)，郁而化熱。治療應(yīng)以“急則治標(biāo)”為原則，不僅要“回陽(yáng)救逆”，并視病人整體情況尚未虛極，可用攻伐之藥，佐以扶正之品以防攻伐太過(guò)而犯“虛虛實(shí)實(shí)之弊”。

中藥以活血化痰，化痰宣痹為主，輔以益氣養(yǎng)陰，斂陽(yáng)。方藥，生脈注射液60 mL，30 mL/h 每日2次泵入。血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，組方：當(dāng)歸 12 g，生地12 g，桃仁15 g，紅花12 g，枳殼6 g，赤芍 6 g，龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，川牛膝10 g，薤白12 g，瓜蔞 30 g，貝母 12 g，法半夏12 g，生地 15 g，玄參 10 g，炙甘草3 g。冠脈急診PCI術(shù)后第4天舌像：舌淡紫，舌邊尖紅，苔黃厚膩，有點(diǎn)刺，有裂紋，有齒痕。術(shù)后第4天，病人胸悶、胸痛，明顯緩解。大汗己止，但出現(xiàn)乏力，面紅心煩，口渴欲飲，夜間五心煩熱，癥狀。經(jīng)活血化痰，化痰宣痹治療，痰瘀互結(jié)之證，有所緩解，舌質(zhì)由紫暗轉(zhuǎn)為淡紫；舌有點(diǎn)刺，為陰液已傷，陰虛火旺之征。這時(shí)應(yīng)該在注重治療主要證候的同時(shí)，注意益氣養(yǎng)陰。方藥：原方基礎(chǔ)上加麥冬15 g、天花粉15 g、山藥20 g，以益氣養(yǎng)陰。冠脈急診PCI術(shù)后第10天舌像，舌淡紫，苔黃厚膩，苔剝，有裂紋，有齒痕。術(shù)后第十天，精神好轉(zhuǎn)，胸悶，胸痛基本消失，乏力較明顯，心煩、夜寐欠安、口渴欲飲、五心煩熱之癥減輕，食欲較差，納呆，口苦，大便秘結(jié)。表明瘀血征象緩解較明顯，但痰痰熱之余邪未盡。此時(shí)綜合分析病人之狀況，乃是正虛邪戀。點(diǎn)刺舌消失，舌苔呈花剝苔，說(shuō)明熱象有所緩解，而正氣已傷。主要問(wèn)題在于正虛，不能祛邪外出，應(yīng)以扶正祛邪立意。治以化痰降濁，益氣活血。加減：前方去玄參、薤白、枳殼，加地龍10 g，陳皮12 g、生黃芪15 g。 冠脈急診PCI術(shù)后2周舌像，舌淡紫，舌邊尖紅，苔黃白相間厚膩，有齒痕。術(shù)后2周，精神較好，下床活動(dòng)，以無(wú)大礙，自述乏力、心煩、夜寐欠安、口苦、五心煩熱之癥基本消失，大便通暢?？诟?、納呆、口淡無(wú)味，不思飲食。此時(shí)的舌象，舌質(zhì)淡紫，舌邊尖紅，痰瘀已除而正氣未復(fù)，舌有齒痕，為脾氣虛，濕邪困脾。舌苔黃白相間，而黃少白多而膩，說(shuō)明脾虛，不能化濕。此時(shí)根據(jù)“緩則治本”的原則，主要治療方法以益氣健脾，化濕?！夺t(yī)門補(bǔ)要》中，有“人受濕邪內(nèi)困，……不饑不食，日久難退，此當(dāng)專責(zé)之于脾，不關(guān)于胃。蓋脾喜香燥，燥脾則濕去……至濕滯于脾，尤不可用補(bǔ)膩，以窒悶中宮者也”。宗其意，以前方加減：去瓜蔞、麥冬、天花粉、柴胡、生地。納焦三仙各10 g、焦?jié)蔀a15 g、焦白術(shù)15 g。病人服用后飲食轉(zhuǎn)佳，數(shù)日后出院。

一年后復(fù)診，舌像，舌淡紅，苔黃白相間略膩，有齒痕。復(fù)查心超，EF44 %，全心內(nèi)徑增大(LVEDD72 mm)，左室整體運(yùn)動(dòng)收縮幅度減低，二尖瓣中度量返流，三尖瓣輕-中重度反流；二尖瓣流速A峰80 cm/s，E峰69 cm/s。日?；顒?dòng)正常，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)水腫。

3討論

該病人初來(lái)就診時(shí)，情勢(shì)危急，曾有意識(shí)不清癥狀，并大汗淋漓。徐靈胎《亡陰亡陽(yáng)論》有“經(jīng)云，奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血。血屬陰，是汗多乃亡陰也”是其證。至術(shù)后一日，痰瘀互結(jié)導(dǎo)致瘀而化熱，病人舌象開始出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的變化，舌邊尖紅，舌苔色黃有裂紋；還可以從舌質(zhì)與舌苔觀察到“本虛”的表現(xiàn)，舌質(zhì)胖嫩有齒痕，舌色紫暗，苔剝，有裂紋。亦有瘀滯的征象，舌色紫暗，中的紫色，就是痰瘀互結(jié)的標(biāo)志。術(shù)后4 d，因汗出導(dǎo)致陰虛，及瘀滯引發(fā)的內(nèi)熱同時(shí)發(fā)生，所以熱證顯現(xiàn)非常明顯和迅速，標(biāo)志性的表現(xiàn)為舌質(zhì)有點(diǎn)刺，舌苔黃厚膩，有裂紋。術(shù)后第10天，方藥中加入了益氣養(yǎng)陰的藥物，津液得以恢復(fù)，熱象緩解，舌上的點(diǎn)刺消失，但仍有余邪的存在，恰逢此時(shí)正虛不足以祛邪外出，于是去玄參、薤白、枳殼，這樣寒熱性質(zhì)明顯的藥物，而加入了地龍、陳皮、生黃芪以益氣活血化痰。至術(shù)后二周，基本上瘀滯引發(fā)的內(nèi)熱及陰虛，都已得到緩解，在于舌象的表現(xiàn)為舌苔黃白相間，而黃少白多；大病之后，氣血兩傷，故而虛象在所難免，因此方意改為“補(bǔ)益后天，而輔以活血化瘀”。貫穿全部病程的 “舌色淡紫，有齒痕”，提示病人氣虛血瘀的疾病本質(zhì)。

徐靈胎《舌鑒總論》中有“舌為心之外候，苔為胃之明證，察舌可占正之盛衰，驗(yàn)苔以識(shí)邪之出入”。結(jié)合病人，從舌的解剖結(jié)構(gòu)上看，舌循環(huán)是唯一一個(gè)與心臟聯(lián)系最近，而又可以被人直接觀察到的體循環(huán)分支。所以，關(guān)于心血管疾病及血液相關(guān)疾病，理論上是可以通過(guò)舌象的變化中，獲得比較直觀的觀察，并將其應(yīng)用于相關(guān)疾病的診療過(guò)程中。黃帝內(nèi)經(jīng)《靈樞·脈度篇第十七》中有“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣”?！靶闹魃唷诟[為舌”，關(guān)于心與舌之間關(guān)系的密切性表述。后世醫(yī)家在大量的臨床實(shí)踐中，也證實(shí)了舌象在臨床診斷中的重要價(jià)值。

通過(guò)這個(gè)病例，可以看出，對(duì)于舌質(zhì)、舌色、苔質(zhì)、苔色的觀察應(yīng)該細(xì)致入微，綜合四診，使舌診的運(yùn)用達(dá)到最佳臨床效果。

(本文編輯王雅潔)

通訊作者：陳剛，E-mail：iamcg@qq．com

中圖分類號(hào)：R542R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．037

文章編號(hào)：1672-1349(2016)01-0106-03

(收稿日期：2015-10-19)