介入治療與夾閉術(shù)治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床對(duì)比研究

謝鋒

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介入治療與夾閉術(shù)治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床對(duì)比研究

謝鋒①

【摘要】目的：探究介入治療與夾閉術(shù)治療世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的臨床療效及安全性。方法：選取2011年4月-2015年4月本院收治的高分級(jí)aSAH患者79例作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間順序分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組接受介入栓塞治療，觀察組接受手術(shù)夾閉治療。比較兩組患者Fisher分級(jí)、術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)例數(shù)明顯多于對(duì)照組，Ⅳ級(jí)例數(shù)明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)中預(yù)后良好率為80.0%，明顯高于對(duì)照組的59.0%，Barthel指數(shù)為（82.14±6.14），明顯高于對(duì)照組的（69.45±6.77），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于對(duì)照組的15.4%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：手術(shù)夾閉治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血有較好的治療效果，能有效清除顱內(nèi)積血，改善神經(jīng)功能預(yù)后，安全性較高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】介入栓塞； 手術(shù)夾閉； 高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血； 對(duì)比研究

①?gòu)V東省梅州市人民醫(yī)院 廣東 梅州 514031

Medical Innovation of China， 2016，13（15）：012-015

First-author's address：The People's Hospital of Meizhou City，Meizhou 514031，China

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）是臨床上自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)血管壓力過大、顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)異常等各種原因?qū)е碌难芰鰳油黄?，?huì)導(dǎo)致出血、組織壓迫、動(dòng)脈痙攣等不良后果［1-2］。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜性下腔出血除與動(dòng)脈瘤本身易破裂有關(guān)外，還與高血壓、酗酒、吸煙、交感神經(jīng)興奮等原因有關(guān)［3］。目前臨床上對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)主要采用Hunt-Hess分級(jí)與世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級(jí)，其中WFNS Ⅳ、Ⅴ級(jí)為高分級(jí)，由于WFNS Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者預(yù)后差、死亡率及致殘率高，主要治療方法是通過外科手術(shù)治療［4］。本研究對(duì)比觀察血管介入栓塞治療與手術(shù)夾閉治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2011年4月-2015年4月本院收治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者79例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血符合WFNS高分級(jí)即Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)；（2）年齡18～65歲；（3）輔助檢查如影像學(xué)檢查、腰椎穿刺等確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）輔助檢查如DSA、MRA、CTA等確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血［5-6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受夾閉手術(shù)與介入栓塞治療者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（3）不愿接受外科手術(shù)治療者；（4）預(yù)計(jì)生存時(shí)間短于半年者；（5）不愿簽署研究知情同意書者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為對(duì)照組39例和觀察組40例，對(duì)照組男21例，女18例；年齡21～56歲，平均（45.26±8.14）歲；WFNS Ⅳ級(jí)19例，Ⅴ級(jí)20例；前交通動(dòng)脈瘤破裂者9例，后交通動(dòng)脈瘤破裂者12例，大腦中動(dòng)脈破裂者11例，錐體系動(dòng)脈瘤破裂者7例；平均動(dòng)脈瘤直徑為（12.56±5.16）mm。觀察組男23例，女17例；年齡19～52歲，平均（44.36±7.48）歲；WFNS Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)17例；前交通動(dòng)脈瘤破裂者11例，后交通動(dòng)脈瘤破裂者13例，大腦中動(dòng)脈破裂者10例，錐體系動(dòng)脈瘤破裂者6例；平均動(dòng)脈瘤直徑為（13.01±4.86）mm。兩組患者在性別、年齡、動(dòng)脈瘤情況等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，給予降血壓、降顱壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，使用甘露醇利尿、尼莫地平抑制腦血管痙攣，依據(jù)輔助檢查評(píng)估患者腦出血情況并了解動(dòng)脈瘤特征，準(zhǔn)備好各種型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾與彈簧圈。為了防止術(shù)中突發(fā)急性血栓形成、動(dòng)脈痙攣等情況，準(zhǔn)備抗血小板藥物、魚精蛋白、尿激酶、罌粟堿等。術(shù)前糾正患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡紊亂，必要時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)，應(yīng)保持患者收縮壓低于120 mm Hg，常規(guī)給予丙戊酸鈉防治癲癇發(fā)生，囑患者絕對(duì)臥床。

1.2.2對(duì)照組 對(duì)照組患者接受介入栓塞治療，具體方法為：患者平臥，行全身麻醉與肝素化，麻醉效果滿意后使用DAS系統(tǒng)（德國(guó)西門子公司，AXIOM Artis dTA）行全腦血管造影，根據(jù)造影結(jié)果判斷動(dòng)脈瘤直徑、位置及動(dòng)脈瘤頸部寬度，在造影結(jié)果引導(dǎo)下，將微導(dǎo)絲（Target公司，型號(hào)為10號(hào)及18號(hào)）送入動(dòng)脈瘤體內(nèi)，此過程應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，避免將動(dòng)脈壁或動(dòng)脈瘤刺破引發(fā)再出血，隨后再次使用DSA系統(tǒng)造影，明確微導(dǎo)絲與動(dòng)脈瘤的相對(duì)位置，同時(shí)再次觀察動(dòng)脈瘤體直徑、頸部寬度有無變化。依據(jù)動(dòng)脈瘤具體情況選擇合適的彈簧圈，將彈簧圈輸送至合適位置后，將解脫裝置的正極與微導(dǎo)絲輸送彈簧圈金屬裸露處連接，負(fù)極連接于經(jīng)皮穿刺針，調(diào)整合適的電壓與電流已解脫彈簧圈，隨后在透視情況下撤出微導(dǎo)絲，術(shù)畢絕對(duì)臥床至少24 h。

1.2.3觀察組 觀察組患者接受手術(shù)夾閉治療，具體操作為：患者行全身性麻醉，麻醉效果滿意后，使用血管多普勒超聲觀察顱內(nèi)動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤情況，常規(guī)備皮、消毒后，選擇合適的手術(shù)入路，不同動(dòng)脈瘤入路不同，具體為：前交通、后交通及大腦前、中動(dòng)脈采用翼點(diǎn)入路，后循環(huán)動(dòng)脈瘤采用旁正中入路或枕正中入路。準(zhǔn)層分離皮膚、帽狀腱膜后分離骨瓣，顯露硬腦膜，在顯微鏡輔助下明確血管、神經(jīng)、動(dòng)脈瘤位置，選擇合適型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤體頸部，術(shù)中密切止血，術(shù)后給予抗生素常規(guī)抗感染。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)后Fisher分級(jí)、術(shù)后3個(gè)月預(yù)后效果及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。Fisher分級(jí)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，是評(píng)價(jià)腦出血程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)為無積血，Ⅱ級(jí)為積血厚度＜1 mm，無廣泛出血，Ⅲ級(jí)為積血厚度＞1 mm，Ⅳ級(jí)為存在血腫，且血腫位于顱內(nèi)［7］。術(shù)后3個(gè)月預(yù)后效果采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)與Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)，格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)價(jià)預(yù)后分為：（1）恢復(fù)良好：患者有輕度的癥狀、體征，但不影響日常生活及社會(huì)活動(dòng)；（2）中等殘疾：?jiǎn)适Р糠诌\(yùn)動(dòng)能力、社會(huì)生活能力，可表現(xiàn)輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)麻痹、運(yùn)動(dòng)不能等；（3）重度殘疾：完全喪失運(yùn)動(dòng)及感覺能力，僅保存有意識(shí)，不能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)；（4）植物狀態(tài)：僅存在眨眼動(dòng)作、吸吮、自主呼吸，處于低反應(yīng)性持續(xù)狀態(tài)［8］。預(yù)后良好率=（恢復(fù)良好例數(shù)+中等殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。Barthel指數(shù)為百分制，分值越高表示越能獨(dú)立完成相關(guān)動(dòng)作，預(yù)后越好。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括：腦血管痙攣、腦梗死、腦積水、再破裂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用Student-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組Fisher分級(jí)比較 觀察組Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)例數(shù)明顯多于對(duì)照組，Ⅳ級(jí)例數(shù)明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組Fisher分級(jí)比較 例（%）

2.2兩組術(shù)后3個(gè)月GOS量表評(píng)價(jià)比較 觀察組恢復(fù)良好13例，中等殘疾19例，預(yù)后良好率為80.0%，明顯高于對(duì)照組的59.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=4.1274，P＜0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)后3個(gè)月GOS量表評(píng)價(jià)比較 例（%）

2.3兩組Barthel指數(shù)比較 觀察組Barthel指數(shù)為（82.14±6.14），明顯高于對(duì)照組的（69.45±6.77），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.7207，P＜0.05）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)腦血管痙攣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，對(duì)照組出現(xiàn)腦血管痙攣4例，腦梗死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=4.0594，P＜0.05）。

3　討論

動(dòng)脈瘤破裂造成的高分級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血約占高分級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血的13.8%～24.0%，高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）具有預(yù)后不良、死亡率高、致殘率高等特點(diǎn)。保守治療往往效果不佳，死亡率高達(dá)94%～98%［9-10］。保守治療往往由于再出血、腦血管痙攣、高顱壓而導(dǎo)致死亡。目前臨床治療高分級(jí)aSAH的主要方式為外科手術(shù)治療，主要包括顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞介入治療，但對(duì)于兩種手術(shù)方式的選擇目前存在較大的爭(zhēng)議［11］。

本文對(duì)比研究顯微手術(shù)夾閉治療與血管內(nèi)栓塞介入治療高分級(jí)aSAH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)后Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)例數(shù)明顯多于對(duì)照組，Ⅳ級(jí)例數(shù)明顯少于對(duì)照組，并且觀察組術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)價(jià)與Barthel指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組選擇顯微手術(shù)夾閉治療，顯微手術(shù)夾閉治療可以有效防止動(dòng)脈瘤再次出血，還可以有效清除顱內(nèi)積血及腦血腫，從而降低顱內(nèi)壓，有較好的預(yù)后效果，故觀察組患者Fisher分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，且總體預(yù)后效果亦優(yōu)于對(duì)照組，并且顯微手術(shù)夾閉可以有效降低腦血管痙攣的發(fā)生率，本研究術(shù)后并發(fā)癥為2.5%，明顯低于對(duì)照組的15.4%，這是由于彈簧圈作為金屬，血管內(nèi)栓塞對(duì)血管造成機(jī)械刺激，會(huì)增加腦血管痙攣的發(fā)生率，但由于本研究?jī)山M患者均使用尼莫地平、抗血小板藥物治療，故本研究中兩組患者腦血管痙攣發(fā)生率無明顯差異。由于顯微內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，顯微手術(shù)夾閉具有精確和創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，對(duì)動(dòng)脈瘤頸部較寬大的高分級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血同樣有較好的治療效果。閆薇等［12］研究發(fā)現(xiàn)，顯微手術(shù)夾閉對(duì)于急性期高分級(jí)aSAH有較好的效果，能有效清除血腫，較適于急性期操作。黃慶等［13］對(duì)48例高分級(jí)aSAH患者進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ級(jí)以下患者兩種手術(shù)方式預(yù)后效果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)于Ⅳ級(jí)以上患者，顯微手術(shù)夾閉具有較好的預(yù)后及較低的死亡率。血管內(nèi)栓塞最早于1973年由前蘇聯(lián)神經(jīng)學(xué)家運(yùn)用于球囊栓塞動(dòng)脈瘤，隨后由于微創(chuàng)外科不斷進(jìn)步，彈簧圈等介入材料問世，血管內(nèi)栓塞屬于介入手術(shù)，具有不開顱、創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［14］，但對(duì)于解剖位置復(fù)雜的動(dòng)脈瘤或頸部寬大的動(dòng)脈瘤效果不佳，彈簧圈易滑脫進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，從而造成載瘤動(dòng)脈發(fā)生阻塞、狹窄從而導(dǎo)致醫(yī)源性腦梗死、腦積水，并且對(duì)術(shù)者手術(shù)操作要求較高，在栓塞過程中易造成動(dòng)脈瘤破裂口增大、并且栓塞過程微導(dǎo)絲及彈簧圈等金屬機(jī)械易對(duì)腦血管造成刺激從而引發(fā)腦血管痙攣［15］。對(duì)于影響高分級(jí)aSAH患者的預(yù)后因素，年齡與性別是因素之一，老年男性預(yù)后較差，往往是由于老年男性基礎(chǔ)疾病較多，較易罹患高血壓、心功能不全、糖尿病，對(duì)于手術(shù)治療耐受性較差。WFNS分級(jí)越高預(yù)后越差，丁璇［16］研究發(fā)現(xiàn)，WFNS Ⅳ級(jí)預(yù)后好所占比例為53.4%，明顯高于WFNS Ⅴ級(jí)預(yù)后好的19.6%。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的問題，相關(guān)研究認(rèn)為，對(duì)于WFNS Ⅳ級(jí)患者，早期治療預(yù)后優(yōu)于晚期治療，對(duì)于WFNS Ⅴ級(jí)患者，超早期與早期治療預(yù)后優(yōu)于晚期治療，中期死亡率最高，晚期治療預(yù)后最差。

綜上所述，手術(shù)夾閉治療高分級(jí)aSAH有較好的治療效果，能有效清除顱內(nèi)積血和改善神經(jīng)功能預(yù)后，安全性較高，值得臨床推廣。

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Clinical Comparative Study of Interventional Therapy and Clipping Operation in the Treatment of Patients with High Grade Aneurysm Subarachnoid Hemorrhage

XIE Feng

【Key words】Interventional embolization； Surgical clipping； High-grade of aneurysms subarachnoid hemorrhage； Comparative study

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy and safety of interventional therapy and clipping treatment on patients with World Federation of Neurosurgical Societies（WFNS） high grade aneurysm subarachnoid hemorrhage.Method：A total of 79 patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage were selected in our hospital from April 2011 to April 2015 as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to the sequence of admission time.The control group received interventional embolization treatment and the observation group received clipping operation treatment.The Fisher classification，prognosis after 3 months of surgery and complication rate in two groups were compared.Result：The number ofFisher levelⅡin the observation group was significantly higher than the control group，and the number of Fisher level Ⅳ was significantly less than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The GOS better prognosis rate after 3 months of surgery in the observation group was 80.0%，significantly higher than 59.0% of the control group，the Barthel index score of the observation group after 3 months of surgery was （82.14±6.14），significantly higher than （69.45±6.77）of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The complication rate of observation group was 2.5%，which was significantly lower than 15.4% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The clipping treatment of high-grade aneurysms subarachnoid hemorrhage has better therapeutic effect，can effectively remove the intracranial hemorrhage and improve the prognosis of nerve function，the safety is high，it is worth of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.004

通信作者：謝鋒

收稿日期：（2015-12-15）（本文編輯：李穎）