宮頸癌的手術(shù)治療

唐嘉+王華英

摘 要 宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤類型，主要治療手段為手術(shù)和放射治療，其中手術(shù)治療用于早期、主要是Ⅰ ～ ⅡA期的宮頸癌患者，而放射治療用于ⅡB期及以上的局部晚期宮頸癌患者。換言之，手術(shù)治療是早期宮頸癌患者的首選治療手段。隨著宮頸癌篩查的普及及篩查策略的改進(jìn)，更多的早期患者得到診斷，加之宮頸癌發(fā)病的年輕化和治療后長(zhǎng)期生存率提高，患者對(duì)治愈后生活質(zhì)量的要求也提高，因此宮頸癌的手術(shù)方式亦發(fā)生了很多變化。盡管傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然常用，但保留生理和生育功能的手術(shù)治療已取得了極大的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 宮頸癌 根治性手術(shù) 姑息性手術(shù) 篩查 前哨淋巴結(jié)示蹤

中圖分類號(hào)：R730.56； R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）11-0017-03

The surgical treatment of cervical cancer

TANG Jia*， WANG Huaying**

（Department of Gynecologic Oncology， Shanghai Cancer Center， Fudan University， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Cervical cancer is the most common malignant tumor in the genital tract of female. The primary treatment is surgery for the patients with early stage cervical cancer from stage I to stage IIA or radiation therapy for the patients with stage IIB and more advanced cervical cancer. In other words， radical surgery is a better choice for earlier stage patients. More patients were diagnosed at an earlier stage with the popularity of cervical cancer screening and the improvement of the screening strategy. Meanwhile， a lot of changes have happened for the radical surgeries of cervical cancer since the rising of the morbidity in younger patients and the long-term survival rate after treatment and the increase of requirements of the patients for better quality of life of post-cure. Although traditional radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy are still popular in primary surgery treatment， great progress has been made in the surgical treatment which can maintain the physiological and reproductive function.

KEY WORDS cervical cancer； radical surgery； palliative surgery； screening； sentinel lymphnode mapping

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤類型。雖然在過去30年中，宮頸癌的全球發(fā)病率和死亡率逐年下降，但在中、低收入水平國家，宮頸癌仍是主要的惡性腫瘤死因[1]，這些國家的宮頸癌患者數(shù)及因此死亡數(shù)分別占全球的80%及88%。

在我國，2012年宮頸癌的發(fā)病率和死亡率分列女性惡性腫瘤的第5和第8位[2]，較2009年均有所下降[3]，與全球趨勢(shì)相同。不過，我國宮頸癌的整體發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)[4]，<35歲患者所占比例從4%上升至16%[5]，全球發(fā)達(dá)國家的此比例為15% ～ 20%[6]。

宮頸癌患者的5年生存率隨疾病期別上升而顯著下降，其中ⅠA1期、ⅡA期、ⅢA期和ⅣA期宮頸癌患者的5年生存率分別為97.5%、73.4%、39.7%和22.0%[7]。僅行手術(shù)治療的宮頸癌患者的預(yù)后最好，5年生存率達(dá)94.7%，他們通常是早期低危患者，術(shù)后不需輔助治療。行手術(shù)聯(lián)合輔助放療治療患者的5年生存率為80.7%；行手術(shù)聯(lián)合輔助化療治療患者的5年生存率為78.1%；僅行放療治療患者的5年生存率為54.4%；未行治療患者的5年生存率為8.7%[7]。

近年來，隨著“普查普治”工作的逐步完善，更多的早期宮頸癌如原位癌和微浸潤(rùn)癌患者得到診斷。對(duì)這些患者，手術(shù)是最佳治療手段，且術(shù)后可長(zhǎng)期生存。正是由于早期年輕宮頸癌患者的長(zhǎng)期生存，使得患者對(duì)治愈后生活質(zhì)量、包括生育等的要求提高，導(dǎo)致宮頸癌的手術(shù)方式也因此發(fā)生了很多變化。盡管傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然常用，但保留生理和生育功能的手術(shù)治療已取得了極大的進(jìn)展。

1 宮頸癌的篩查與診斷

早期宮頸癌無特異性臨床表現(xiàn)，宮頸病灶不明顯，與宮頸糜爛或?qū)m頸息肉難以區(qū)別。內(nèi)生型宮頸癌或?qū)m頸腺癌常無宮頸病變，多表現(xiàn)為宮頸增粗、陰道排液增多，與陰道炎難以鑒別。因此，宮頸癌的早期診斷依賴于宮頸篩查。目前的宮頸篩查推薦使用人乳頭瘤病毒（human papillomavirus， HPV）分型分析。若篩查結(jié)果為HPV陰性，3年后再篩查HPV；若篩查結(jié)果為高危型HPV16/18陽性，應(yīng)即行陰道鏡檢查，而對(duì)醋酸白實(shí)驗(yàn)顯示無明顯病灶的對(duì)象再行3、6、9和12點(diǎn)鐘方向的隨機(jī)活組織檢查能夠提高疾病的檢出率[8]。對(duì)其他低危型HPV感染患者可考慮再行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，檢查結(jié)果為陰性的，1年后再行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；檢查結(jié)果為陽性的，推薦即行陰道鏡檢查。

對(duì)不規(guī)則體檢的女性，需注意有接觸性陰道出血、性交痛、不規(guī)則陰道出血和白帶異常患者，對(duì)她們應(yīng)常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及HPV篩查。這些有癥狀的患者若被診斷罹患宮頸癌，則疾病期別多已在ⅠB期以上。

2 宮頸癌的臨床病理學(xué)特點(diǎn)

HPV的持續(xù)感染與宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌發(fā)病均相關(guān)，其中高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。此外，初次性生活過早、多個(gè)性伴侶、多次陰道分娩、多次人工流產(chǎn)、長(zhǎng)期使用口服避孕藥、被動(dòng)吸煙和婦科惡性腫瘤家族史也與宮頸癌發(fā)病相關(guān)[9]。

宮頸癌目前仍以鱗癌為主，占約80%，其它類型包括腺癌（占約10%）、腺鱗癌（占約5%）和透明細(xì)胞癌（<1%）等。對(duì)宮頸癌，鱗癌患者的預(yù)后較好[10]，5年生存率約為71%；腺癌患者的預(yù)后稍差，5年生存率約為69%；其他類型和腺鱗癌患者的5年生存率約分別為65%和64%；透明細(xì)胞癌患者的5年生存率最低，約為 56%[7]。

3 宮頸癌的手術(shù)治療

3.1 ⅠA期宮頸癌的手術(shù)治療

ⅠA期宮頸癌的定義為：無肉眼可見病灶，僅在顯微鏡下可見浸潤(rùn)癌，浸潤(rùn)范圍限于深度≤5 mm、寬度≤7 mm。

對(duì)ⅠA1期宮頸癌（浸潤(rùn)深度<3 mm、寬度≤7 mm），首選治療方案是行宮頸錐切。錐切既可用于診斷，也便于后續(xù)治療。若錐切后未見明顯中、高危因素（如切緣陽性或脈管內(nèi)癌栓），可選擇隨訪觀察，或行全子宮切除術(shù)。ⅠA1期宮頸癌錐切后若見脈管內(nèi)癌栓或切緣癌累及，應(yīng)按ⅠA2期宮頸癌（浸潤(rùn)深度3 ～ 5 mm、寬度≤7 mm）處理；若切緣有高級(jí)別上皮內(nèi)病變累及，可再行錐切，或行全子宮切除術(shù)（但不需清掃盆腔淋巴結(jié)）。

對(duì)ⅠA2期宮頸癌，若有保留生育功能的要求，可行錐切或根治性宮頸切除術(shù)；若不保留生育功能，則可行改良的根治性子宮切除術(shù)。但對(duì)行此兩手術(shù)者，盆腔淋巴結(jié)清掃都是必須的。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）發(fā)表的相關(guān)指南推薦，行宮頸錐切時(shí)宜用冷刀錐切，亦可用電外科袢切除術(shù)替代；適宜的錐切范圍為切緣距腫瘤至少3 mm。

全子宮切除術(shù)相當(dāng)于Q-M分期中的A類手術(shù)[11]，手術(shù)時(shí)不需分離輸尿管，對(duì)膀胱-宮頸韌帶、宮骶韌帶和主韌帶均于近子宮處切斷。

改良的根治性子宮切除術(shù)亦稱次廣泛子宮切除術(shù)，相當(dāng)于Q-M分期中的B類手術(shù)，手術(shù)時(shí)需稍分離輸尿管，對(duì)膀胱-宮頸韌帶、宮骶韌帶和主韌帶均切除1/2。

3.2 ⅠB1 ～ ⅡA2期宮頸癌的手術(shù)治療

ⅠB期宮頸癌的定義為；肉眼可見病灶，但局限于宮頸或者顯微鏡下的病灶浸潤(rùn)深度>5 mm或?qū)挾?gt;7 mm。ⅠB期宮頸癌又分為ⅠB1期（腫瘤最大直徑≤4 cm）和ⅠB2期（腫瘤最大直徑>4 cm）宮頸癌。ⅡA期宮頸癌的定義為：病灶已超出宮頸，但尚無宮旁組織浸潤(rùn)。ⅡA期宮頸癌也可根據(jù)腫瘤最大直徑是否>4 cm而分為ⅡA1期和ⅡA2期宮頸癌。

對(duì)ⅠB ～ ⅡA期宮頸癌，NCCN發(fā)表的相關(guān)指南推薦的手術(shù)治療方案為根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

根治性子宮切除術(shù)亦稱廣泛子宮切除術(shù)，相當(dāng)于Q-M分期中的C類手術(shù)。手術(shù)時(shí)需完全游離輸尿管至其進(jìn)入膀胱處，盡可能多地切除膀胱-宮頸韌帶、宮骶韌帶和主韌帶，切除范圍前至膀胱、后至直腸、旁至閉鎖臍內(nèi)側(cè)的所有宮旁組織。根治性子宮切除術(shù)的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥較多，易損傷盆底神經(jīng)，術(shù)后導(dǎo)尿管留置通常應(yīng)在14 d以上。

對(duì)術(shù)后存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中、高危病理因素的患者，需在術(shù)后給予輔助治療。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)ⅠB ～ ⅡA期宮頸癌患者，根治性子宮切除術(shù)后若無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率可達(dá)85% ～ 90%；一旦有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則5年生存率降為30% ～ 60%[7]。

對(duì)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，即使輔助放療治療劑量達(dá)50.4 Gy/28 Fx，5年無病生存率和總生存率也僅分別約為76%和85%，其中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因（占約91%）。有>2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)占總淋巴結(jié)數(shù)比率>10%的患者的預(yù)后更差[12]。

對(duì)淋巴結(jié)清掃，可分為4級(jí)水平——1級(jí)：盆腔淋巴結(jié)切除至髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉，包括閉孔周圍淋巴結(jié)；2級(jí)：切除髂總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)至腹主動(dòng)脈分叉；3級(jí)：切除髂總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)至腹主動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈水平；4級(jí)：切除髂總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)至腹主動(dòng)脈腎血管下水平。對(duì)術(shù)前檢查無腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，淋巴結(jié)清掃至2級(jí)水平即可。但對(duì)有髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，建議淋巴結(jié)清掃至3、4級(jí)水平或行活組織檢查。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果可用于指導(dǎo)輔助放療治療的區(qū)域。對(duì)有髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行腹部延伸野照射還能降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1 ⅠB1期低危組宮頸癌的手術(shù)治療

ⅠB1期宮頸癌是所有宮頸癌中最常見的期別，但其覆蓋范圍較廣泛，從顯微鏡下病灶浸潤(rùn)深度>7 mm至肉眼可見且腫瘤最大直徑為4 cm，這意味著這一期別患者的生存率和復(fù)發(fā)率可能有較大的差異。

近期的研究結(jié)果顯示，ⅠB1期宮頸癌中某些低?；颊叩膶m旁累及和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均較低，她們的5年生存率與ⅠA2期宮頸癌患者相近[13-14]。對(duì)這類患者，如行適用于ⅠA2期宮頸癌患者的改良的根治性子宮切除術(shù)，有可能在保證腫瘤學(xué)安全性的條件下，使患者自范圍縮小了的手術(shù)治療中獲益。

日本腫瘤協(xié)作組第1 101項(xiàng)臨床試驗(yàn)將ⅠB1期低危組宮頸癌定義為腫瘤最大直徑<2 cm的ⅠB1期宮頸癌。加拿大國立癌癥研究所臨床實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行的“SHAPE”研究則將ⅠB1期低危組宮頸癌定義為腫瘤最大直徑<2 cm、術(shù)前以核磁共振圖像評(píng)估的病灶浸潤(rùn)深度<1/2宮頸長(zhǎng)度和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅠB1期宮頸癌。這兩種定義的ⅠB1期低危組宮頸癌患者都可經(jīng)由術(shù)前查體及影像學(xué)檢查結(jié)果篩選獲得，對(duì)她們能行范圍縮小了的根治性子宮切除術(shù)。

3.2.2 早期低危宮頸癌患者的前哨淋巴結(jié)示蹤

回顧性分析顯示，ⅠA期、ⅠB期和ⅡA期宮頸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0 ～ 4.8%、17%和12% ～ 27%[15]，即早期宮頸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。研究顯示，淋巴結(jié)示蹤及前哨淋巴結(jié)活組織檢查適用于腫瘤最大直徑<2 cm的宮頸癌患者。meta分析也證實(shí)，對(duì)腫瘤最大直徑<2 cm的宮頸癌患者，前哨淋巴結(jié)的檢出率、敏感度和陰性預(yù)測(cè)值分別為94.5%、100%和100%；對(duì)腫瘤最大直徑≥2 cm的宮頸癌患者，前哨淋巴結(jié)的檢出率、敏感度和陰性預(yù)測(cè)值分別為80.1%、89.3%和94.9%[15]。因此，NCCN發(fā)表的相關(guān)指南推薦，對(duì)有脈管內(nèi)癌栓的ⅠA1期至ⅠB1期的宮頸癌患者使用前哨淋巴結(jié)示蹤法，同時(shí)還注明了此法對(duì)腫瘤最大直徑<2 cm的ⅠB1期宮頸癌患者的效果更佳。

3.3 姑息性手術(shù)治療

對(duì)復(fù)發(fā)的宮頸癌患者，NCCN發(fā)表的相關(guān)指南仍推薦，對(duì)有條件接受手術(shù)治療的患者先行手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶，然后再給予挽救治療。對(duì)復(fù)發(fā)前未行放療治療患者，首先考慮行手術(shù)治療，然后可再行放、化療治療。對(duì)復(fù)發(fā)前已行全量放療治療患者，若為中央型復(fù)發(fā)，則考慮行盆腔除臟術(shù)以控制局部復(fù)發(fā)病灶，同時(shí)酌情給予術(shù)中放療治療以提高局控率。對(duì)復(fù)發(fā)病灶<2 cm的患者，可考慮行根治性子宮切除術(shù)或后裝放射治療。

對(duì)局部晚期宮頸癌患者，可通過根治性放療治療達(dá)到與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)男Ч?。有研究顯示，在根治性放療后再行手術(shù)治療的患者中仍能發(fā)現(xiàn)部分殘留病灶[16-19]。切除這部分殘留病灶能預(yù)防中央型復(fù)發(fā)。不過，目前尚無驗(yàn)證放療后再行手術(shù)治療使患者獲益的臨床隨機(jī)、對(duì)照研究。

4 結(jié)語

隨著宮頸癌篩查的普及及篩查策略的改進(jìn)，更多的早期宮頸癌患者得到診斷。對(duì)早期宮頸癌的手術(shù)治療，目前的發(fā)展趨勢(shì)是在保證腫瘤學(xué)安全性的前提下縮小手術(shù)范圍、保留臟器功能、減少手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)早期宮頸癌患者，行范圍縮小了的手術(shù)治療的獲益反而更多。

參考文獻(xiàn)

[1] Denny L， Herrero R， Levin C， et al. Cervical Cancer [M]//Gelband H， Jha P， Sankaranarayanan R， et al. Disease Control Priorities： Volume 3： Cancer. 3rd ed. Washington DC： World Bank Group， 2015.

[2] 陳萬青， 鄭榮壽， 張思維， 等. 2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J]. 中國腫瘤， 2016， 25（1）： 1-8.

[3] 應(yīng)倩， 夏慶民， 鄭榮壽， 等. 中國2009年宮頸癌發(fā)病與死亡分析[J]. 中國腫瘤， 2013， 22（8）： 612-616.

[4] Torre LA， Bray F， Siegel RL， et al. Global cancer statistics， 2012 [J]. CA Cancer J Clin， 2015， 65（2）： 87-108.

[5] 章靜菲， 王彤， 武明輝， 等. 北京市1399例宮頸癌的流行現(xiàn)狀及臨床特點(diǎn)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 91（43）： 3058-3061.

[6] Tomao F， Corrado G， Peccatori FA， et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer [J/OL]. Curr Treat Options Oncol， 2016， 17（1）： 5 [2016-03-04]. http：//link. springer.com/article/10.1007%2Fs11864-015-0386-9.

[7] Quinn MA， Benedet JL， Odicino F， et al. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer [J]. Int J Gynaecol Obstet， 2006， 95（Suppl 1）： S43-S103.

[8] Huh WK， Ault KA， Chelmow D， et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening： interim clinical guidance [J]. Gynecol Oncol， 2015， 136（2）： 178-182.

[9] 魏林芝. 宮頸癌發(fā)病與三類危險(xiǎn)因素關(guān)系的Meta分析[D]. 南寧： 廣西醫(yī)科大學(xué)， 2014.

[10] 韓賽， 宗麗菊， 李藝， 等. 病理類型、年齡與宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)性的Meta分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2015， 24（12）： 923-925， 928.

[11] 唐嘉， 吳小華. 基于三維解剖結(jié)構(gòu)的子宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)新分型方法[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2012， 47（5）： 398-400.

[12] Kwon J， Eom KY， Kim IA， et al. Prognostic value of log odds of positive lymph nodes after radical surgery followed by adjuvant treatment in high-risk cervical cancer [J]. Cancer Res Treat， 2016， 48（2）： 632-640.

[13] Li J， Wu X， Li X， et al. Abdominal radical trachelectomy： is it safe for IB1 cervical cancer with tumors ≥ 2 cm？ [J]. Gynecol Oncol， 2013， 131（1）： 87-92.

[14] Einstein MH， Park KJ， Sonoda Y， et al. Radical vaginal versus abdominal trachelectomy for stage IB1 cervical cancer： a comparison of surgical and pathologic outcomes [J]. Gynecol Oncol， 2009， 112（1）： 73-77.

[15] Smith B， Backes F. The role of sentinel lymph nodes in endometrial and cervical cancer [J]. J Surg Oncol， 2015， 112（7）： 753-760.

[16] 殷向平， 趙新. 中晚期子宮頸癌放療后再手術(shù)29例療效分析[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2011， 3（7）： 32-33.

[17] 李瑞蓮， 盛修貴， 董佚美. 子宮頸癌根治性放療后再手術(shù)192例療效觀察[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 26（5）： 543-544.

[18] 薛惠英. 中晚期子宮頸癌根治性放療后再手術(shù)28例臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息：手術(shù)學(xué)分冊(cè)， 2008， 21（7）： 645-646.

[19] 李慶水， 盛修貴， 李大鵬， 等. 子宮頸癌根治性放療后再手術(shù)32例臨床分析[J]. 腫瘤防治雜志， 2004， 11（9）： 981-982.