椎間孔神經(jīng)根注射臭氧治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛的療效及對MCP-1和炎性因子的影響

陸吉利　陸文忠(通訊作者)　韋　文　麥?zhǔn)a文　黃承夸　華樹良　隆振學(xué)

廣西百色市人民醫(yī)院脊柱骨病外科　百色　533000

椎間孔神經(jīng)根注射臭氧治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛的療效及對MCP-1和炎性因子的影響

陸吉利陸文忠(通訊作者)韋文麥?zhǔn)a文黃承夸華樹良隆振學(xué)

廣西百色市人民醫(yī)院脊柱骨病外科百色533000

【摘要】目的探討椎間孔神經(jīng)根注射臭氧治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛的臨床療效及對單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)和炎性因子的影響。方法選取2010-02—2014-03我院診治的68例腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛患者為研究對象，X線透視下經(jīng)椎間孔神經(jīng)根緩慢注射濃度60 μg/mL的臭氧氣體20 mL。利用腿痛和腰痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、羅蘭-莫里斯殘疾問卷(Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ)、日本矯形外科疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)和SF-36生活質(zhì)量量表評估術(shù)后的治療效果并檢測MCP和炎性因子的水平。結(jié)果術(shù)后1周、4周、3個月和6個月，腿痛、腰痛VAS評分和RMDQ量表評分均隨著時間的推移逐漸降低(P<0.05)；但術(shù)后不同時間點之間優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；患者的生活質(zhì)量各項指標(biāo)均在術(shù)后不同時間點出現(xiàn)顯著改善(P<0.05)；且與術(shù)前相比，術(shù)后患者炎癥因子IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP 和MCP-1的含量均出現(xiàn)顯著降低(P<0.05)。結(jié)論椎間孔神經(jīng)根注射臭氧能顯著改善腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛癥狀，并可降低炎性因子和MCP-1水平。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；坐骨神經(jīng)痛；炎癥因子；MCP-1

坐骨神經(jīng)痛是坐骨神經(jīng)或周圍組織病變引起的神經(jīng)通路及分布區(qū)的疼痛，是臨床上常見的一種疼痛性疾病[1]。研究顯示，腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛是該病最常見的病因，總體發(fā)病率可達(dá)60%～90%，并以青壯年為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅生命健康[2]。當(dāng)前，針對腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛的治療方法有多種，包括中醫(yī)推拿針灸、西醫(yī)手術(shù)牽引和非甾體類或激素類藥物等，但仍缺乏公認(rèn)高效的治療手段[3]。椎間孔神經(jīng)根選擇性注射臭氧是一項針對腰腿疼痛癥狀進(jìn)行局部治療的方式，具有針對性強、操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，而且臭氧不僅具有消炎止痛的作用，還能夠有效改善局部微循環(huán)，減少椎間盤的壓迫[4]。因此，本研究應(yīng)用椎間孔神經(jīng)根注射臭氧的方式治療腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛，觀察其治療效果及對單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)和炎性因子的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010-02—2014-03我院診治的68例腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛患者為研究對象，男36例，女32例，年齡31～53(40.12±5.61)歲，病程5個月～10 a，平均(4.58±1.07)a。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007年王和鳴主編的第2版《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[5]：(1)腰痛或下肢坐骨神經(jīng)放射痛者；(2)腰部肌肉緊張、痙攣，腰椎生理性前凸減少并伴不同程度的脊柱側(cè)彎；(3)突出的椎間隙刺突旁有叩擊痛或壓迫痛，沿坐骨神經(jīng)走行亦有壓痛；(3)急性發(fā)作時，腰部屈伸或側(cè)彎功能出現(xiàn)不同程度不對稱受限；(4)直腿抬高試驗陽性，出現(xiàn)感覺或反射異常等神經(jīng)根壓迫定位體征；(5)MRI或CT檢查結(jié)果顯示腰椎間盤突出，且與上述臨床癥狀一致；(6)經(jīng)臥床、藥物等保守治療后效果不佳或出現(xiàn)癥狀反復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大型、中央型或游離型腰椎間盤突出，需要進(jìn)行手術(shù)治療者；(2)并發(fā)神經(jīng)根粘連或肌肉萎縮者；(3)意識不清晰，患有心腦血管、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)原發(fā)疾病者，骨質(zhì)疏松、感染等。研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且所有受試對象均知情同意參與本研究。

1.2手術(shù)方法所有患者均于術(shù)前行腰椎CT或MRI檢查。其中腰椎左側(cè)突出35例，右側(cè)突出33例；單節(jié)段61例(L1-22例；L3-425例，L4-534例，L5～S17例)，雙節(jié)段7例(L3-4和L4-54例，L4-5和L5～S13例)。囑研究對象取俯臥位，在C型臂X線機的透視下確定病變的椎間隙，同時根據(jù)腰椎X線片的結(jié)果進(jìn)行角度和距離的測量，設(shè)計精確的穿刺路徑。術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪墊無菌巾，利用1%鹽酸利多卡因(由山東蓬萊諾康藥業(yè)有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H20045823)在穿刺針進(jìn)針點進(jìn)行局部浸潤麻醉，透視下確定穿刺針尖與突出的椎間盤組織的距離和角度，并引導(dǎo)穿刺針到椎間孔神經(jīng)根出口處。利用臭氧發(fā)生器產(chǎn)生臭氧，并經(jīng)穿刺針緩慢注射濃度60 μg/mL的臭氧氣體20 mL。隨后，取出穿刺針，常規(guī)處理傷口并使用脫水和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。

1.3療效評定所有患者均在術(shù)后1周、4周、3個月和6個月時間點進(jìn)行療效評價。療效評價的內(nèi)容包括：(1)腿痛和腰痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評分標(biāo)準(zhǔn)：0～2分，優(yōu)；3～5分，良；6～8分，一般；>8分，差。(2)背部或腿部疼痛所致的軀體活動受限程度根據(jù)改良羅蘭-莫里斯殘疾問卷(Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ)進(jìn)行評估。(3)利用日本矯形外科疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)，計算疼痛改善率。改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(滿分15分-術(shù)前評分)× 100%，改善率>75%，優(yōu)；50%～74%，良；25%～49%，一般；0～24%或低于術(shù)前，差。(4)采用生活質(zhì)量評價量表SF-36(short form 36 questionnaire)分別對患者的生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、社會功能(social functioning，SF)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、活力(vitality，VT)、情感職能(role emotion，RE)、精神健康(mental health，MH)、總體健康(general health，GH)8個方面進(jìn)行評估。每個項目總分共100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高，身體健康狀況越好。

1.4MCP-1和炎性因子含量檢測分別于手術(shù)前、術(shù)后1周、4周、3個月和6個月時間點，抽取所有患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定白細(xì)胞介素-4、6、8(interleukin-4、6、8，IL-4、-6、-8)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和MCP-1的水平。ELISA試劑盒均購自于上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司，檢測過程并嚴(yán)格按照說明書要求由專業(yè)檢測人員操作完成。高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)含量則采用膠乳增強免疫透射比濁法測定，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均利用EpiData 3.0軟件雙人獨立錄入，建立數(shù)據(jù)庫，并設(shè)定邏輯檢查，發(fā)現(xiàn)錯誤及時予以更正。運用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料的多組間比較利用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料的多組間比較應(yīng)用卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后VAS評分和RMDQ量表評分比較如表1所示，術(shù)后患者的腰痛、腿痛VAS評分和RMDQ量表評分值均隨著時間的推移逐漸降低，術(shù)后1周、4周、3個月和6個月的腰痛、腿痛VAS評分均明顯低于術(shù)前，術(shù)后4周、3個月和6個月RMDQ量表得分明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著術(shù)后時間的推移，VAS評分和RMDQ量表得分均逐步降低(P<0.05)。

表1　手術(shù)前后VAS評分和RMDQ量表評分比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1周比較，#P<0.05；與術(shù)后4周比較，&P<0.05

2.2手術(shù)后疼痛改善情況如表2所示，術(shù)后1周、4周、3個月和6個月患者的優(yōu)良率分別為75.00%、73.53%、70.59%和67.65%，不同時間點之間優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.491，P=0.364)。

2.3手術(shù)前后生活質(zhì)量比較如表3所示，患者的PF、RP、SF、BP、VT、RE、MH和GH均在術(shù)后不同時間點顯著改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著術(shù)后時間的推移，各項指標(biāo)的分值均逐步呈現(xiàn)不同程度的改善(P<0.05)。

表2　手術(shù)后疼痛改善情況　(n)

表3　手術(shù)前后生活質(zhì)量比較±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1周比較，#P<0.05；與術(shù)后4周比較，&P<0.05

2.4手術(shù)前后MCP-1和炎性因子水平比較如表4所示，與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后的炎癥因子IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP 和MCP-1含量均出現(xiàn)顯著降低，隨著時間的推移上述指標(biāo)的水平逐步降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4　手術(shù)前后MCP-1和炎性因子水平比較±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1周比較，#P<0.05；與術(shù)后4周比較，&P<0.05

3討論

坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤突出癥引起的常見臨床癥狀，主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)走行的神經(jīng)通路的壓痛、放射痛和反射痛等[6]。當(dāng)前治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛的方式并不多，主要包括藥物、理療和外科手術(shù)等。其中，椎間孔神經(jīng)根注射臭氧具有作用范圍廣、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，是應(yīng)用較為廣泛的保守治療方式[7-8]。本研究采取經(jīng)椎間孔神經(jīng)根注射20 mL濃度60 μg/mL臭氧氣體的方式治療椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪期間患者的腰痛和腿痛VAS評分均逐漸降低，身體受限程度減輕，而且藥效能夠持續(xù)3個月以上。除疼痛癥狀的緩解，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的生活質(zhì)量量表得分水平也逐步改善，表明該治療方法不僅能夠緩解患者的臨床癥狀，對改善患者的生活質(zhì)量也具有良好的促進(jìn)作用。筆者認(rèn)為原因主要有以下4點：(1)臭氧直接經(jīng)神經(jīng)根注射，能夠準(zhǔn)確分布于靶部位；(2)臭氧具有極強的氧化能力，有顯著的抗炎和鎮(zhèn)痛的作用；(3)臭氧還可以瞬間氧化髓核組織內(nèi)的蛋白質(zhì)多糖，促使其功能喪失，破壞髓核組織的滲透壓，進(jìn)而導(dǎo)致水分喪失而萎縮，減輕椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到消除神經(jīng)根壓迫的目的；(4)經(jīng)椎間孔神經(jīng)根注射治療的操作全程都在X線透射下完成，減少了對硬膜和神經(jīng)根的損傷，安全性較為良好，整個療程中患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，機械性壓迫是造成椎管狹窄和壓迫神經(jīng)根的關(guān)鍵因素[9-10]，但一線臨床實踐卻發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出的嚴(yán)重程度與臨床癥狀并不呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系，由此可見，機械性的壓迫并不是其唯一的病因。炎癥是椎間盤組織受到刺激和損傷時極易發(fā)生的反應(yīng)，也是導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛臨床特征的主要病因。目前究竟是哪些炎性因子參與了腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛局部炎癥反應(yīng)過程尚不清楚。Noponen等[11]報道顯示，IL6的基因變異性與椎間盤坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生密切相關(guān)。最近Andrade等[12]也發(fā)現(xiàn)，IL-1β 和IL-6在椎間盤坐骨神經(jīng)痛患者中出現(xiàn)顯著增高。本研究結(jié)果也顯示，炎癥因子IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP在術(shù)前均處于較高的水平，且明顯高于正常人，充分表明腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛患者機體內(nèi)存在一定的炎癥反應(yīng)，提示臨床治療椎間盤坐骨神經(jīng)痛時可以考慮予以抗炎治療的措施。體內(nèi)和體外實驗均已證實，MCP-1對單核細(xì)胞具有趨化活性，可激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，進(jìn)而調(diào)控IL-1、IL-6等炎癥因子的水平[13]。為深入探討椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛患者機體炎癥因子水平升高的原因，本研究同時檢測了MCP-1的含量。結(jié)果顯示，這些炎性因子水平的升高還伴隨著MCP-1含量的顯著增加。筆者據(jù)此認(rèn)為，有兩種原因可能誘發(fā)了MCP-1含量的升高，腰椎間盤突出患者的組織或血液中外層神經(jīng)纖維遭到破壞引起巨噬細(xì)胞遷移致使其水平增高；升高的IL-6等炎性因子還可負(fù)反饋上調(diào)了MCP-1的表達(dá)。經(jīng)椎間孔神經(jīng)根注射臭氧后，患者上述炎性因子和MCP-1水平均明顯降低，提示該治療方式可顯著遏制體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，以達(dá)到控制疾病進(jìn)展和促使改善的目的。

4參考文獻(xiàn)

[1]鄭虹.中西醫(yī)結(jié)合治療坐骨神經(jīng)痛的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(4)：29-31.

[2]肖正龍，胡聲鎖.下肢神經(jīng)松動術(shù)治療腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(12)：38-39.

[3]Jacobs WC，van Tulder M，Arts M，et al.Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc：a systematic review [J].Eur Spine J，2011，20(4)：513-522.

[4]Crockett MT，Moynagh M，Long N，et al.Ozone-augmented percutaneous discectomy：a novel treatment option for refractory discogenic sciatica [J].Clin Radiol，2014，69(12)：1 280-1 286.

[5]王和鳴.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：340-341.

[6]Jacobs WC，Arts MP，van Tulder MW，et al.Surgical techniques for sciatica due to herniated disc，a systematic review [J].Eur Spine J，2012，21(11)：2 232-2 251.

[7]Dall’Olio M，Princiotta C，Cirillo L，et al.Oxygen-ozone therapy for herniated lumbar disc in patients with subacute partial motor weakness due to nerve root compression[J].Interv Neuroradiol，2014，20(5)：547-554.

[8]Crockett MT，Moynagh M，Long N，et al.Ozone-augmented percutaneous discectomy：a novel treatment option for refractory discogenic sciatica [J].Clin Radiol，2014，69(12)：1 280-1 286.

[9]Manchikanti L，Singh V，F(xiàn)alco FJ，et al.An updated review of automated percutaneous mechanical lumbar discectomy for the contained herniated lumbar disc [J].Pain Physician，2013，16(2 Suppl)：SE151-SE184.

[10]De Sèze M，Saliba L，Mazaux JM.Percutaneous treatment of sciatica caused by a herniated disc：an exploratory study on the use of gaseous discography and Discogel in 79 patients [J].Ann Phys Rehabil Med，2013，56(2)：143-154.

[11]Noponen-Hietala N，Virtanen I，Karttunen R，et al.Genetic variations in IL6 associate with intervertebral disc disease characterized by sciatica [J].Pain，2005，114(1/2)：186-194.

[12]Andrade P，Hoogland G，Garcia MA，et al.Elevated IL-1β and IL-6 levels in lumbar herniated discs in patients with sciatic pain [J].Eur Spine J，2013，22(4)：714-720.

[13]Deshmane SL，Kremlev S，Amini S，et al.Monocyte chemoattractant protein-1(MCP-1)：an overview [J].J Interferon Cytokine Res，2009，29(6)：313-326.

(收稿 2015-05-23)

Curative effect of intervertebral foramen nerve root injection with ozone in the treatment of lumbar disc herniation with sciatica and its influence on MCP-1 and inflammatory factors

LuJili，LuWenzhong，WeiWen，MaiYinwen，HuangChengkua，HuaShuliang，LongZhenxue

DepartmentofSpineandBoneDiseaseSurgery，thePeople’sHospitalofBaise，Baise533000，China

【Abstract】Objective To explore the clinical curative effect of intervertebral foramen nerve root injection with ozone in the treatment of lumbar disc herniation with sciatica and its influence on MCP-1 and inflammatory factors.Methods Sixty-eight cases of lumbar disc herniation with sciatica from February 2010 to March 2014 in our hospital were selected as the research objects.20 mL ozone at the concentration of 60 μg/mL was injected slowly via transforaminal nerve root by X-ray guided.The leg pain and back pain visual analogue scale(VAS)，Roland-Morris disability questionnaire(RMDQ)，the Japanese orthopedic pain score standards and SF-36 quality of life scale were used to evaluate the postoperative therapeutic effects and the levels of MCP and inflammatory factors were detected.Results One week，four weeks，three months and six months after postoperative，the leg pain，back pain，VAS scores and RMDQ scale scores were decreased gradually(P<0.05).But no statistical significance difference was observed on the improvement rate between the different postoperative time points(P>0.05).Each indicator of life quality were improved significantly at different postoperative time points(P<0.05).Compared with the preoperative，the levels of inflammatory factor，IL-4，IL-6，IL-8，TNF-α，hs-CRP and MCP-1 after postoperative were significantly decreased(P<0.05).Conclusion The transforaminal nerve root injection with ozone can significantly improve the symptoms of lumbar disc herniation sciatica，and reduce the levels of inflammatory factors and MCP-1.

【Key words】Lumbar disc herniation；Sciatica；Inflammatory factor；MCP-1

【中圖分類號】R681.5+3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0014-03