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    腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后腰穿放腦脊液有效監(jiān)測顱內(nèi)壓并降低顱內(nèi)壓的應(yīng)用體會

    2016-06-28 02:52:28劉西坤孟秀娜劉聰林
    中國實用神經(jīng)疾病雜志 2016年9期
    關(guān)鍵詞:顱內(nèi)壓腦出血

    何 勛 劉西坤 孟秀娜 劉聰林 劉 芳

    河北博野縣醫(yī)院 博野 071300

    腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后腰穿放腦脊液有效監(jiān)測顱內(nèi)壓并降低顱內(nèi)壓的應(yīng)用體會

    何勛劉西坤孟秀娜劉聰林劉芳

    河北博野縣醫(yī)院博野071300

    【摘要】目的探討腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后腰穿放腦脊液對顱內(nèi)壓的降低作用及效果。方法選擇我院2013-06—2014-12收治的重度腦出血患者64例,隨機分為觀察組和對照組各32例,分別予微創(chuàng)引流術(shù)聯(lián)合腰穿放腦脊液治療及單純微創(chuàng)引流術(shù),于術(shù)后3 d、5 d、7 d監(jiān)測患者顱內(nèi)壓水平,術(shù)后記錄腦室通暢時間及腦脊液恢復(fù)正常時間,并評價治療效果。結(jié)果(1)相比對照組,觀察組在術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓明顯較低,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組于術(shù)后14 d顱內(nèi)壓均恢復(fù)至正常水平。(2)觀察組腦室通暢時間和腦脊液恢復(fù)時間均明顯較對照組短,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)觀察組總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)引流術(shù)聯(lián)合腰穿放腦脊液治療可明顯降低腦出血患者顱內(nèi)壓,對于患者病情恢復(fù)及降低病死率具有良好效果。

    【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)引流術(shù);腦出血;顱內(nèi)壓

    腦出血病情危急,病死率極高,內(nèi)科保守治療僅可有限降低顱內(nèi)壓,對于內(nèi)部血腫導(dǎo)致的腦組織壓迫及腦室系統(tǒng)功能紊亂并不能有效解除,故盡快清除腦室內(nèi)積血積液,解除血腫壓迫及腦室梗阻方能降低繼發(fā)性腦損害,保障患者生命安全[1]。腦出血微創(chuàng)引流術(shù)是目前神經(jīng)外科常采用的治療手段,我科自2013-06-2014-12在此治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腰穿放腦脊液治療腦出血患者32例,通過密切監(jiān)測顱內(nèi)壓我們發(fā)現(xiàn),相比單純微創(chuàng)引流術(shù),該療法具有較好的降顱壓效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1資料和方法

    1.1一般資料為我院2013-06—2014-12收治的腦出血患者共64例,所有患者Graeb評分均>5分,隨機分為觀察組和對照組各32例,其中觀察組男18例,女14例,年齡43~73歲,平均(62.1±16.2)歲,包括原發(fā)性腦室出血6例,繼發(fā)性腦出血26例(基底節(jié)區(qū)16例,丘腦6例,腦葉4例);術(shù)前癥狀包括腦疝4例,深昏迷6例,中度昏迷7例,淺昏迷9例,嗜睡6例。對照組男16例,女16例,年齡42~74歲,平均(62.3±16.1)歲,包括原發(fā)性腦室出血8例,繼發(fā)性腦出血24例(基底節(jié)區(qū)15例,丘腦5例,腦葉4例);術(shù)前癥狀包括腦疝5例,深昏迷7例,中度昏迷6例,淺昏迷8例,嗜睡6例。2組患者在性別、年齡、腦出血類型、出血部位及術(shù)前癥狀上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2治療方法2組均給予常規(guī)治療,包括控制血壓、顱內(nèi)壓,維持水電解質(zhì)平衡,積極營養(yǎng)支持,預(yù)防腦血管痙攣、應(yīng)激性潰瘍及感染等并發(fā)癥的發(fā)生等。觀察組行側(cè)腦室微創(chuàng)引流術(shù)治療,備皮后選擇前額中線旁3 cm及同側(cè)發(fā)際后2 cm左右位置作為穿刺點,此處常規(guī)消毒局麻后,用手電鉆針鉆一體突破硬腦膜,然后鋪無菌洞巾,將針鉆取下?lián)Q為塑料鈍頭針芯,將注水測管接入,緩慢進針入側(cè)腦室額角,為防止顱內(nèi)壓驟降導(dǎo)致再出血的發(fā)生,腦脊液釋放過程應(yīng)當均勻緩慢,待顱壓穩(wěn)定后將引流袋降至穿刺點之上15 cm左右處。引流過程中對于腦室積血明顯及腦脊液引流不暢等患者可于腦室內(nèi)臨時注入尿激酶2~3萬U/次,2次/d,直至引流管通暢,此后可用生理鹽水腦脊液等量置換,2~3次/d。對照組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)用腰穿放腦脊液治療,該治療應(yīng)在微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后顱壓降至150~200 mmH2O后進行,具體方法為顱腦微創(chuàng)引流術(shù)后次日開始,隔日腰穿一次,用生理鹽水30~40 mL等量置換腦脊液,至頭顱平掃未見腦室內(nèi)積血,本組中患者腰穿共3~6次,平均(4.2±1.3)次,腦脊液置換總量為90~200 mL,平均(145±30)mL。

    1.3觀察項目與指標 2組患者分別于術(shù)后3 d、5 d、7 d監(jiān)測患者顱內(nèi)壓水平,并于術(shù)后根據(jù)腦脊液顏色變化定期行頭顱CT平掃,以明確室腦室通暢時間及腦脊液恢復(fù)正常時間,治療后1月對治療效果進行評價(按照第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂標準進行神經(jīng)功能缺失評分進行療效評價)。

    2結(jié)果

    2.12組患者術(shù)后不同時點顱內(nèi)壓變化情況比較相比對照組,觀察組在術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓明顯較低,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組于術(shù)后14 d顱內(nèi)壓均恢復(fù)至正常水平,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1。

    表12組術(shù)后不同時點顱內(nèi)壓變化情況比較

    組別 n術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d術(shù)后14d觀察組 32363±135386±149289±155127±18對照組 32516±167542±195491±172132±17t值4.0303.5964.9351.424P值0.0000.0000.0000.258

    2.22組患者腦室通暢與腦脊液恢復(fù)正常時間比較相比對照組,觀察組腦室通暢時間和腦脊液恢復(fù)正常時間均明顯短,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。其中觀察組中26例在3~5 d復(fù)查CT提示腦室通暢,血腫大部分清除,其中20例患者血腫在1周內(nèi)完全消失。

    表2 2組患者腦室通暢與腦脊液恢復(fù)

    注:相比對照組,P<0.05

    2.32組療效比較2組治療1月后觀察組基本治愈7例,顯著進步9例,進步8例,無變化4例,死亡4例,腦積水2例,病死率12.5%,總有效率75.0%。對照組基本治愈6例,顯著進步8例,進步4例,無變化6例,死亡8例,腦積水4例,病死率25.0%,總有效率56.2%。觀察組較對照組在總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率上有明顯優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    3討論

    重度腦出血患者病情危重,主要原因在于腦室內(nèi)積血阻塞腦脊液循環(huán)通路后可造成急性梗阻性腦積水,進而導(dǎo)致顱壓驟然升高,加速了腦疝的形成及腦內(nèi)深部組織結(jié)構(gòu)的損害[2]。當腦室的血進入蛛網(wǎng)膜下腔后,可繼發(fā)引起血管活性物質(zhì)如5-羥色胺、兒茶酚胺等的釋放,導(dǎo)致腦血管痙攣及腦組織嚴重缺氧,而血紅蛋白自身氧化可生成大量自由基,經(jīng)無氧代謝后生成過多酸性產(chǎn)物亦可造成腦組織不可逆性損害;血性成分的機化使腦池繼發(fā)粘連導(dǎo)致腦脊液正?;亓鞑粫常t細胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致腦脊液吸收異常,進而促進遲發(fā)性腦積水的形成[3-4]。鑒于以上原因,臨床上常通過微創(chuàng)引流術(shù)清除血腫及有害物質(zhì)以減少腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率,而我們通過長期臨床實踐,發(fā)現(xiàn)在此治療基礎(chǔ)上行腰穿釋放腦脊液,對促進病情轉(zhuǎn)歸有很大益處[5]。

    本組研究中,對觀察組患者實施微創(chuàng)引流術(shù)后行腰穿放腦脊液,相比單純微創(chuàng)引流術(shù)具有較好的臨床效果,相比對照組,觀察組在術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓明顯較低,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雖然2組于術(shù)后14 d顱內(nèi)壓均恢復(fù)至正常水平,但觀察組相比對照組腦室通暢及腦脊液恢復(fù)正常時間均有縮短,且在總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率上比較有明顯優(yōu)勢,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明采用該方案效果良好,同既往研究結(jié)果類似[6]。我們分析主要原因在于:首先,該方案可有效加速血腫的清除并快速緩解急性梗阻性腦積水。發(fā)生腦室內(nèi)出血時因積血堵塞室間孔、各腦室及導(dǎo)水管可造成急性梗阻性腦積水,單獨給予腦室引流,可有效清除腦室內(nèi)血液,在此基礎(chǔ)上進行腰穿放腦脊液則可快速清除進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液,從而促進腦脊液循環(huán)的恢復(fù),既可迅速減壓,又能解決導(dǎo)水管下梗阻問題,達到雙向引流之目的[7]。其次,該方案可減輕并加快腦水腫的清除。行腦室引流后腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液成分明顯減少,顱內(nèi)壓降低,腰穿放腦脊液亦有助于降低顱內(nèi)壓及清除血液成分,水腫液沿壓力梯度進入腦室,促進腦水腫的清除[8-9]。再次,降低腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率,早期給予微創(chuàng)引流術(shù)后可清除血腫中的蛋白激酶C及脂質(zhì)過氧化物等,減少了血性腦脊液對顱內(nèi)血管的不良刺激,有效預(yù)防了腦血管痙攣的出現(xiàn),之后給予腰穿放腦脊液及時清除了各腦室血液,降低了進入蛛網(wǎng)膜下腔的血量,減輕了蛛網(wǎng)膜顆粒化學(xué)性炎癥與粘連,降低了腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生[10]。另外,在微創(chuàng)引流術(shù)后進行腰穿放腦脊液,通過對顱內(nèi)壓的有效監(jiān)測,減少了降顱壓及抗腦水腫藥物的使用率,并發(fā)癥發(fā)生率及病死率大大降低,而該治療方案取微創(chuàng)引流術(shù)及腰穿各之所長,相互取長補短,方案安全簡單,降低了誘發(fā)腦疝的幾率。

    總之,我們認為,通過有效監(jiān)測顱內(nèi)壓、頭顱CT平掃及療效評定發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)引流術(shù)聯(lián)合腰穿放腦脊液的治療方案治療腦出血可明顯降低患者顱內(nèi)壓,對于患者病情恢復(fù)及降低病死率具有良好效果,故在考慮腦出血治療時可將此作為首選治療方案,值得在臨床推廣應(yīng)用。

    4參考文獻

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    【中圖分類號】R743.34

    【文獻標識碼】B

    【文章編號】1673-5110(2016)09-0094-02

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