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    大劑量阿片耐受癌痛患者住院期間爆發(fā)痛的分析及藥物處理

    2016-06-27 02:42:36魏芬芬
    安徽醫(yī)藥 2016年5期
    關(guān)鍵詞:嗎啡腫瘤

    魏芬芬,何 倩

    (安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腫瘤中心,安徽 合肥 230601)

    大劑量阿片耐受癌痛患者住院期間爆發(fā)痛的分析及藥物處理

    魏芬芬,何倩

    (安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腫瘤中心,安徽 合肥230601)

    摘要:目的分析大劑量阿片耐受的癌癥患者爆發(fā)痛發(fā)生情況及治療選擇和療效。方法32例住院惡性腫瘤患者,滿足奧施康定(或等效劑量的其他阿片類止痛藥物如芬太尼透皮貼劑或美施康定)劑量達150 mg·d-1以上,基礎(chǔ)疼痛控制滿意后,采用NRS疼痛模擬評分法觀察每日爆發(fā)痛發(fā)生情況,并對中重度爆發(fā)痛患者采用嗎啡10 mg肌肉注射方法止痛,15~30 min后再次應用NRS疼痛模擬評分法評估止痛效果。結(jié)果32例患者的基礎(chǔ)阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括奧施康定、美施康定以及芬太尼透皮貼劑,等效劑量為奧施康定(230±96)mg·d-1(160~540 mg·d-1)??傆^察日為560 d,所有患者在觀察期間均有爆發(fā)痛出現(xiàn),共發(fā)生爆發(fā)痛495次。24 h無爆發(fā)痛者有220 d,24 h爆發(fā)痛1次者有209 d,2次者107 d,3次者24 d,4次及以上者0 d。2次爆發(fā)痛最短間隔為70 min,最長間隔為113 h。爆發(fā)痛的NRS評分為(5.9±1.1)分,其中輕度疼痛25次(5.1%),中度疼痛367次(74.1%),重度疼痛103次(20.8%)。采用嗎啡10 mg肌肉注射處理爆發(fā)痛共446次,處理前NRS評分(5.9±1.1)分,處理后15~30 min再評分為(2.4±0.7)分(P<0.05)。結(jié)論應用大劑量阿片類止痛藥的癌性疼痛患者,仍然有爆發(fā)痛發(fā)生,爆發(fā)痛次數(shù)主要為每天2次,未見4次及以上者。爆發(fā)痛疼痛程度以中重度為主。采用嗎啡10 mg肌肉注射能有效緩解大劑量阿片類止痛藥耐受的癌痛患者爆發(fā)痛。

    關(guān)鍵詞:爆發(fā)性疼痛;嗎啡;藥物耐受性;腫瘤

    阿片類控緩釋制劑在臨床的應用,成為癌性疼痛患者止痛治療的重要手段[1]。通過WHO三階梯止痛原則,多數(shù)患者的基礎(chǔ)疼痛可以得到控制,但爆發(fā)痛仍是臨床醫(yī)生感到非常棘手的問題。爆發(fā)痛的治療主要包括非藥物治療和藥物治療兩方面,目的是短時間內(nèi)降低爆發(fā)痛的強度,減少爆發(fā)痛的發(fā)作次數(shù),最終提高癌痛患者的生活質(zhì)量?!禢CCN成人癌痛指南》[2]建議,應用每日基礎(chǔ)止痛藥物總量的10%~15%的即釋阿片類藥物治療爆發(fā)痛。若每天爆發(fā)痛的發(fā)作次數(shù)超過4次,則上調(diào)基礎(chǔ)止痛藥物用量。阿片類止痛藥物無天花板效應,對于重度的難治的疼痛,常需應用大劑量阿片類控緩釋制劑進行止痛處理。大劑量定義為每日奧施康定(或等效劑量的其他阿片類止痛藥物如芬太尼透皮貼劑或美施康定)劑量達150mg·d-1以上者。這類患者的爆發(fā)痛發(fā)生情況如何,以及常用的即釋阿片類藥物處理爆發(fā)痛的效果如何,我們進行了以下回顧性分析。

    1資料與方法

    1.1一般資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腫瘤中心2010年6月至2015年6月收治的32例應用大劑量控緩釋阿片類止痛藥物的癌癥患者,即滿足基礎(chǔ)止痛藥物為奧施康定(或等效劑量的其他阿片類止痛藥物如芬太尼透皮貼劑或美施康定)劑量達150mg·d-1以上。對滿足條件的患者,觀察其住院期間爆發(fā)痛發(fā)生情況及處理效果。所有納入的患者中,男性22例,女性10例,平均年齡(45.5±13.5)歲。鼻咽癌5例,胃癌9例,肺癌5例,結(jié)腸癌4例,多發(fā)性骨髓瘤4例,食管癌3例,宮頸癌2例。其中29例腫瘤分期均為Ⅳ期,3例多發(fā)性骨髓瘤分期為Ⅲ期。觀察期開始患者的KPS評分50分9例,60分6例,70分8例,80分9例。有9例患者在住院期間死亡。

    1.2疼痛治療及評效方法觀察期內(nèi)所有患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時,采用NRS數(shù)字模擬評分法評估爆發(fā)痛程度。對出現(xiàn)中度及以上爆發(fā)痛的患者,采用即釋嗎啡針10mg肌肉注射的方法緩解疼痛。給藥15~30min后,對接受肌注嗎啡處理的患者進行疼痛再評估并決定是否需要再治療。對24h爆發(fā)痛≥4次的患者,增加24h基礎(chǔ)止痛藥物劑量。

    1.3統(tǒng)計學方法采用回顧性調(diào)查方法,查閱住院癌痛患者病歷,對滿足入選條件的患者進行資料收集。所得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析,采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2結(jié)果

    2.1大劑量阿片耐受的癌痛患者爆發(fā)痛發(fā)生情況32例入組患者的阿片類基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物包括奧施康定、美施康定以及芬太尼透皮貼劑,等效劑量為奧施康定(230±96)mg·d-1(160~540mg·d-1)。觀察期入組患者的總住院日為560d,所有患者在觀察期間均有爆發(fā)痛出現(xiàn),共發(fā)生爆發(fā)痛495次。以24h為一個觀察周期,24h無爆發(fā)痛者有220d,24h爆發(fā)痛1次者有209d,2次者107d,3次者24d,4次及以上者0d。2次爆發(fā)痛最短間隔為70min,最長間隔為113h,見表1。

    2.2大劑量阿片耐受的癌痛患者爆發(fā)痛程度分析記錄到的爆發(fā)痛的NRS評分達(5.9±1.1)分。以1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛來劃分,輕度疼痛25次(5.1%),中度疼痛367次(74.1%),重度疼痛103次(20.8%)。見表2。

    表1 32例大劑量阿片耐受患者住院期間爆發(fā)痛發(fā)生頻次

    表2 32例大劑量阿片耐受患者住院期間爆發(fā)痛程度

    2.3嗎啡10mg肌肉注射處理爆發(fā)痛的效果除去輕度疼痛無需處理,以及部分骨痛患者間斷采用非甾體類止痛藥物止痛外,即釋嗎啡針10mg肌肉注射處理爆發(fā)痛共446次。處理前NRS評分(5.9±1.1)分,處理后15~30min再評分為(2.4±0.7)分,處理前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    3討論

    爆發(fā)痛最早由Portenoy等[3]于1990年首先提出,即阿片類藥物治療疼痛穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,癌癥患者疼痛的短暫加重。此后世界各地的各個醫(yī)學協(xié)會、組織對其定義、特征有不同程度的補充。目前普遍認為,爆發(fā)痛符合和具有以下特征[4]:(1)患者存在基礎(chǔ)疼痛;(2)基礎(chǔ)疼痛被充分控制(疼痛強度分級為無或輕度,而不是中度和重度);(3)在此基礎(chǔ)上存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象。爆發(fā)痛分為觸發(fā)痛和自發(fā)痛兩種[5]:觸發(fā)痛常由意志或非意志的活動引發(fā),前者如咳嗽、翻身、行走等,后者如腸道、膀胱的痙攣等;而自發(fā)痛常缺乏可知的誘發(fā)因素,隨機發(fā)生,不可預測。通過減少活動、治療患者伴有的咳嗽或便秘等,能夠有效避免患者的觸發(fā)痛。自發(fā)痛則突然出現(xiàn)、不可預測和避免。

    爆發(fā)痛在癌痛患者中普遍存在,也給疼痛控制目標帶來挑戰(zhàn)。2011年北歐四國一項多中心研究[6]以發(fā)放問卷的方式調(diào)查了320名癌痛患者爆發(fā)痛的發(fā)生情況,所有患者均來自姑息治療中心或疼痛治療中心。其中83%的患者存在爆發(fā)痛,44%為偶發(fā)性爆發(fā)痛,39%為自發(fā)性爆發(fā)痛,17%的患者2種疼痛都存在。平均每24h出現(xiàn)3次爆發(fā)痛,最長爆發(fā)痛間隔為2次/周,最短間隔為每天24次。按爆發(fā)痛程度劃分,3%的患者為輕度,37%為中度,60%為重度。本研究的觀察對象為接受大劑量阿片類止痛藥物耐受的III至IV期癌癥住院患者,且1/3為臨終前患者,在基礎(chǔ)疼痛得到良好控制的情況下,所有患者均有爆發(fā)痛的發(fā)生,但爆發(fā)痛的發(fā)生頻率低于北歐的研究,爆發(fā)痛程度也以中度為主,爆發(fā)痛最長間隔時間較北歐研究短,但最短間隔時間相仿。

    爆發(fā)痛的特點為疼痛強烈、不經(jīng)治療平均持續(xù)60min后能自行減輕[6]。故針對爆發(fā)痛的藥物需要具備起效快、藥效強、代謝快、副作用小的特點。目前,多個國家和地區(qū)都采用即釋阿片類藥物來處理爆發(fā)痛[7-8],其中即釋嗎啡片劑或針劑為最常用的藥物??诜o藥是癌性爆發(fā)痛最常用的給藥途徑,也是WHO推薦的給藥途徑。但由于其起效時間慢(通常需要30min)和作用時間較長的特點[9],不適合典型爆發(fā)痛的臨床特征。故本研究中采用肌肉注射嗎啡方法治療爆發(fā)痛。近年來,芬太尼的各種制劑如芬太尼透黏膜口含劑(oraltransmucosalfentanylcitrate,OTFC)、芬太尼口腔泡騰片(fentanylbuccaltablet,F(xiàn)BT)、芬太尼舌下含片(sublingualfentanylcitrate,SLF)和芬太尼鼻噴霧劑(intranasalfentanylspray,INFS)等在國外應用較為廣泛[9-10]。

    各組織、指南多將前24h服用的基礎(chǔ)阿片類藥物10%-15%的比例確定為爆發(fā)痛的即釋阿片藥物治療劑量[1,11],但這一劑量缺乏詳細的循證醫(yī)學證據(jù)。Hagen等[12]的研究中發(fā)現(xiàn),188例患者用于爆發(fā)痛的解救劑量為整天基礎(chǔ)性鎮(zhèn)痛藥量的1%至72%,平均劑量為12%。且有效解救劑量似乎與治療基礎(chǔ)性疼痛的24h給藥量無關(guān)。上述北歐四國的研究中[6],嗎啡處理爆發(fā)痛的劑量為24h基礎(chǔ)嗎啡劑量的1/32~1/2,平均為1/6;奧施康定處理爆發(fā)痛的劑量為24h基礎(chǔ)奧施康定用量的1/18~1/2,平均為1/8。76%的患者爆發(fā)痛干預效果好,12%有時能控制,12%不能控制。本研究中,所有患者基礎(chǔ)止痛藥物包括奧施康定、芬太尼透皮貼劑以及美施康定,治療爆發(fā)痛的嗎啡劑量為前24h基礎(chǔ)止痛藥等效劑量的1/54~1/16,平均為1/21,較推薦劑量及前述幾項研究的劑量均小,也能獲得較滿意的止痛效果。是否提示應用大劑量阿片類藥物止痛時,處理爆發(fā)痛的嗎啡用量可以從較小的劑量比例開始,個體化選擇治療劑量。

    參考文獻

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    [2]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,AdultCancerPain.Version2.2015.Availableat:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.

    [3]PortenoyR,HagenN.Breakthroughpain:definition,prevalenceandcharacteristics[J].Pain,1990,41(3):273-281.

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    [11]HansGH.Treatmentofbreakthroughcancerpain:totitrateortoproportionate[J].CurrMedResOpin,2013,29(11):1523-1526.

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    doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.058

    (收稿日期:2016-02-14,修回日期:2016-03-23)

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