凝肩：ISAKOS上肢委員會(huì)專(zhuān)家共識(shí)(上)

王艷華 翻譯 陳建海 審校

·國(guó)際肩肘之窗·

凝肩：ISAKOS上肢委員會(huì)專(zhuān)家共識(shí)(上)

王艷華 翻譯 陳建海 審校

編者按：凝肩是臨床常見(jiàn)疾病，可由多種病因引起， 如長(zhǎng)時(shí)間的肩關(guān)節(jié)制動(dòng)、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等。凝肩患者首選保守治療，通過(guò)口服藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射以及物理治療進(jìn)行肩關(guān)節(jié)疼痛控制。對(duì)于難治性的凝肩，可在麻醉下進(jìn)行手法松解，或在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解。但是如何分辨凝肩的類(lèi)型、嚴(yán)重程度，如何選擇合適的治療方法，都是臨床醫(yī)師比較困惑的問(wèn)題。ISAKOS上肢委員會(huì)發(fā)表一篇關(guān)于肩關(guān)節(jié)僵硬的共識(shí)，內(nèi)容豐富、全面，證據(jù)等級(jí)：Ⅴ級(jí)(循證評(píng)價(jià))，希望能對(duì)大家的臨床工作有所幫助。

ISAKOS上肢委員會(huì)成員于2014年5月在阿姆斯特丹舉行會(huì)議，就肩關(guān)節(jié)僵硬的定義、分類(lèi)和治療達(dá)成一致意見(jiàn)， 并發(fā)表了凝肩的專(zhuān)家共識(shí)[1]。本文就會(huì)議相關(guān)共識(shí)摘要如下。

一、凝肩的分類(lèi)和流行病學(xué)

Codman[2]首次提出“凍結(jié)肩”一詞，用于描述“多種病因?qū)е碌募缧鋽伩s或關(guān)節(jié)囊的粘連”。之前的學(xué)者將凝肩分成內(nèi)因性凝肩和外因性凝肩[3-4]。由于肩關(guān)節(jié)獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，其關(guān)節(jié)囊容易發(fā)生攣縮。原發(fā)性的關(guān)節(jié)囊病變有其特定的原因、治療和預(yù)后，因此它被視為一個(gè)單獨(dú)的類(lèi)別[5-6]。定義及分類(lèi)如下：

(一)凝肩

凝肩指的是由于各種原發(fā)性或繼發(fā)性原因?qū)е碌幕颊呒珀P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限[1]。凍結(jié)肩或原發(fā)性/特發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬則僅用于描述患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。此類(lèi)患者的易感因素包括糖尿病、甲狀腺疾病、Dupuytren攣縮、抽煙等。繼發(fā)性凝肩是指由明確病因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)僵硬，如外傷或外科手術(shù)后導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。

(二)粘連性關(guān)節(jié)囊炎/粘連性滑囊炎

由于不能準(zhǔn)確判斷其存在的病理過(guò)程或改變，本委員會(huì)不推薦使用粘連性關(guān)節(jié)囊炎/粘連性滑囊炎這一診斷。

正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)要求其所有的動(dòng)力肌肉和力偶平衡均是完整的，而上述正常解剖結(jié)構(gòu)如發(fā)生病理性改變，將會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)異常。ISAKOS上肢委員會(huì)將凝肩的病因分為4種： ①關(guān)節(jié)內(nèi)病因：包括軟骨損傷、關(guān)節(jié)盂唇撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，上述病因均可通過(guò)手術(shù)進(jìn)行處理，如肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行清創(chuàng)或修復(fù)。②關(guān)節(jié)囊病因：包括肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)或損傷后的關(guān)節(jié)囊攣縮。可通過(guò)切開(kāi)手術(shù)或肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的松解或切除解決，如果是單純的關(guān)節(jié)囊病變，其預(yù)后良好。③關(guān)節(jié)外病因：包括肌肉緊張、異位骨化、燒傷后的肩部皮膚攣縮?？尚芯植坎p組織切除或松解，其預(yù)后通常較好。④神經(jīng)異常性病因:需要對(duì)原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行治療。

凍結(jié)肩在普通人群中的發(fā)病率為2%～5%[7]，其中女性發(fā)病率為3.38%，男性發(fā)病率為2.36%[8]。巴西的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在88例凝肩的患者中，女性占52.3%，其平均發(fā)病年齡為50.5歲，9.5%的患者有家族史[9]。對(duì)于男性?xún)鼋Y(jié)肩患者，其恢復(fù)周期更長(zhǎng)，預(yù)后普遍差于女性患者[10-12]。凍結(jié)肩患者可雙側(cè)發(fā)病，尤其是在糖尿病患者中[13-14]，但凍結(jié)肩預(yù)后很少再次發(fā)病[15]。凍結(jié)肩的病因目前尚不清楚，85%的凍結(jié)肩患者伴有合并癥，37.5%的凍結(jié)肩患者有3種以上的合并癥[9]。多變量分析確認(rèn)甲狀腺疾病(特別是甲減)、糖尿病、腎結(jié)石、癌癥與凍結(jié)肩差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他可能的相關(guān)因素包括帕金森病、Dupuytren攣縮、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、抽煙、頸部和心臟手術(shù)。凍結(jié)肩與糖尿病有很強(qiáng)的相關(guān)性(表1)。

二、病因?qū)W

(一)凝肩的高危因素

流行病學(xué)證實(shí)凍結(jié)肩與糖尿病相關(guān)，但到目前為止并沒(méi)有明確的病理生理學(xué)方面的證據(jù)證實(shí)二者之間的關(guān)聯(lián)性。二者相關(guān)的原因與糖尿病患者微循環(huán)和大血管病變有關(guān)。與正常人相比，糖尿病患者更易患凍結(jié)肩，而對(duì)于凍結(jié)肩患者，凍結(jié)肩是其罹患糖尿病的第一個(gè)預(yù)警信號(hào)。有研究報(bào)道糖尿病患者中，其年齡和糖尿病病史的長(zhǎng)短與罹患凍結(jié)肩差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-21]。凍結(jié)肩其他易感因素包括肩關(guān)節(jié)制動(dòng)、甲狀腺疾病、心臟疾病(如心肌梗死)、肺部疾病(如肺結(jié)核、肺氣腫)、腫瘤疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金斯病、腦出血)、藥物(例如用蛋白酶抑制劑治療艾滋病)、吸煙和Dupuytren攣縮[18,22-32]。心理因素在肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中也可能發(fā)揮作用[33]。細(xì)胞間黏附分子-1 (intercellularcelladhesionmolecule-1,ICAM-1)在肩關(guān)節(jié)囊炎和滑膜炎發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，不論糖尿病患者還是凍結(jié)肩患者，其血清、關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)液中的ICAM-1水平均可見(jiàn)升高。 但是，凍結(jié)肩的癥狀嚴(yán)重程度與ICAM-1升高的水平并無(wú)相關(guān)性[34-35]。不但肩關(guān)節(jié)外科手術(shù)術(shù)后可導(dǎo)致繼發(fā)性凝肩，乳腺癌術(shù)后或心臟手術(shù)術(shù)后(如自腋窩的心臟導(dǎo)管植入術(shù)、冠脈旁路移植術(shù))也可導(dǎo)致繼發(fā)性凝肩[36-40]。

表1 凝肩的分類(lèi)與流行病學(xué)

(二)凍結(jié)肩

1.凍結(jié)肩的病因?qū)W：凍結(jié)肩的病因尚未明確，如患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬則可考慮診斷為凍結(jié)肩。腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子可能參與肩關(guān)節(jié)囊和滑膜的炎癥和纖維化過(guò)程[17-19,28,41-43]。基質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β的持續(xù)激活可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊的纖維化。此外值得注意的是，凍結(jié)肩患者缺乏基質(zhì)金屬蛋白酶-14，而蛋白水解酶明膠酶A的活化需要基質(zhì)金屬蛋白酶-14[44]。

多個(gè)研究已證實(shí)Dupuytren攣縮與凍結(jié)肩之間有關(guān)聯(lián)，二者相關(guān)程度高達(dá)52%。通過(guò)比較凍結(jié)肩患者和Dupuytren攣縮患者的盂肱關(guān)節(jié)囊的組織學(xué)改變發(fā)現(xiàn)，在兩組患者中，均未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)或滑囊受累。在凍結(jié)肩早期可能存在炎癥反應(yīng)，后期由于膠原和基質(zhì)結(jié)合而出現(xiàn)纖維化[44]。凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)囊標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)Ⅰ型和Ⅲ型膠原，僅在前方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)波狀蛋白，而波狀蛋白是一種細(xì)胞收縮蛋白，常存在于Dupuytren攣縮疾病中。這個(gè)發(fā)現(xiàn)有助于支持如下理論，即凍結(jié)肩患者僅前方肩關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮，而纖維增生則存在于整個(gè)關(guān)節(jié)囊[45]。凍結(jié)肩與甲減有關(guān)，關(guān)于凍結(jié)肩是甲狀旁腺減退的臨床表現(xiàn)還是原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥與凍結(jié)肩有共同的遺傳或免疫基礎(chǔ)，目前仍在爭(zhēng)論中[45]。

2.凍結(jié)肩的組織學(xué)：凍結(jié)肩患者術(shù)中可以看到滑膜發(fā)炎伴新生血管形成(與炎癥相關(guān))，增厚和僵硬的關(guān)節(jié)囊(與纖維化相關(guān))[46]，但是凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。通常認(rèn)為凍結(jié)肩是由于滑膜炎和關(guān)節(jié)囊纖維化共同作用的結(jié)果[47-48]，這與Dupuytren攣縮相似[49]。與肩袖損傷患者相比，凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)囊細(xì)胞密度和僵硬程度更高。凍結(jié)肩關(guān)鍵的病理學(xué)改變是成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)變。在凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)囊中，與纖維化和炎癥反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子明顯增加。通常認(rèn)為纖維化和炎癥在凍結(jié)肩的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起到關(guān)鍵作用，而軟骨形成在此過(guò)程中可能也起到重要作用[50]。目前對(duì)于凍結(jié)肩尚無(wú)特殊的血液檢測(cè)。

(三)創(chuàng)傷性凝肩

創(chuàng)傷性凝肩多是由于外傷導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)和胸肩胛活動(dòng)受限，久而久之導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于創(chuàng)傷性凝肩的原因目前尚無(wú)共識(shí)。與特發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬和凍結(jié)肩相反，創(chuàng)傷性凝肩有明確的病因，即患者有明確的外傷史，且傷后患側(cè)肩關(guān)節(jié)常有一定時(shí)間的制動(dòng)。確定有無(wú)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及器質(zhì)性損壞對(duì)于制定治療計(jì)劃非常重要。此外在一些特殊的患者中，創(chuàng)傷性凝肩與器質(zhì)性損傷并無(wú)關(guān)聯(lián)。造成創(chuàng)傷性凝肩的原因非常復(fù)雜，凝肩是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程。創(chuàng)傷性凝肩可以粗略的分為3大組：①累及活動(dòng)界面和滑動(dòng)結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)外粘連或神經(jīng)生理缺陷(如血腫、嚴(yán)重?zé)齻?、頸椎損傷、神經(jīng)叢損傷);②累及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的直接損傷(例如骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、肩關(guān)節(jié)肌腱斷裂); ③關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)囊瘢痕形成或外傷后關(guān)節(jié)囊繼發(fā)性纖維化[51-52]。

(四)肩袖修復(fù)術(shù)后凝肩

凝肩是肩袖修復(fù)術(shù)后最重要、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，總體發(fā)生率在4.9%～32.7%[53-55]。其病因?qū)W、如何有效預(yù)測(cè)及預(yù)防目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。術(shù)中操作粗暴導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮粘連，肩袖止點(diǎn)重建的位置不佳均可導(dǎo)致術(shù)后凝肩。此外肩袖撕裂的形態(tài)、術(shù)后制動(dòng)、盂肱關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、患者合并有糖尿病等因素可能與肩袖修復(fù)術(shù)后凝肩有關(guān)。術(shù)后患者可能會(huì)有患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛以及力量差等主訴。導(dǎo)致肩袖修復(fù)術(shù)后凝肩的病因可以分為3種：關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)囊攣縮，肱二頭肌肌腱或肩袖等肌腱的攣縮或粘連，盂肱關(guān)節(jié)外運(yùn)動(dòng)界面的粘連。肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬又可分為4個(gè)亞型：凝肩不伴肩袖再撕裂、凝肩伴肩袖再撕裂、凝肩伴未治療的盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、凝肩伴三角肌或神經(jīng)血管損傷[56]。

對(duì)于肩袖修復(fù)術(shù)后凝肩的評(píng)估和治療均比較困難，接診時(shí)醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，明確患者是否術(shù)前就已經(jīng)存在凝肩，以及肩袖修復(fù)術(shù)后有無(wú)感染。在進(jìn)行體格檢查時(shí)，仔細(xì)查看傷口有無(wú)紅腫滲液，檢查三角肌和肩袖肌力有無(wú)減低，并測(cè)量其主、被動(dòng)活動(dòng)范圍。此外應(yīng)行肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查，以觀察評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)間隙是否正常、肱骨頭有無(wú)上移、肩袖重建止點(diǎn)是否合適。MRI和超聲檢查對(duì)于肩袖修復(fù)術(shù)后凝肩并無(wú)太大幫助。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查綜合判斷導(dǎo)致凝肩的原因。

如果肩袖修復(fù)術(shù)后凝肩持續(xù)9個(gè)月以上，應(yīng)考慮麻醉下關(guān)節(jié)鏡下行肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)中通?？梢钥吹郊绶逑录∪羌∠禄业膹V泛粘連增厚，尤其是在初次手術(shù)后。術(shù)后患肩以支具輔助進(jìn)行外展位固定，以防止關(guān)節(jié)囊再次粘連，以及由于牽拉力量過(guò)大導(dǎo)致肩袖再次撕裂或損傷。術(shù)后即可進(jìn)行患肩被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。但是術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉是否有意義目前仍有爭(zhēng)議[57-58]，而過(guò)早、過(guò)快的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉可能會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，并且增加肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[59-64]。

下列因素可能與肩袖修復(fù)術(shù)后凝肩有相關(guān)性：直徑小于3cm的肩袖撕裂、關(guān)節(jié)側(cè)的肩袖部分撕裂、優(yōu)勢(shì)側(cè)的肩袖撕裂、患者年齡小于50歲、鈣化性肌腱炎、伴有糖尿病、修復(fù)肩袖時(shí)同時(shí)行盂唇修復(fù)者、肩袖損傷僅進(jìn)行單一肌腱修復(fù)者、肩袖修復(fù)術(shù)前肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外旋上舉活動(dòng)受限或被動(dòng)內(nèi)旋受限者、肩袖切開(kāi)修復(fù)者[55,58,65]。

(五)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)修復(fù)術(shù)后凝肩

不論是切開(kāi)還是關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)修復(fù)手術(shù)，術(shù)后都有可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外旋范圍的丟失[66-76]。與初次修復(fù)手術(shù)相比較，二次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)修復(fù)手術(shù)后其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍丟失的更多[77-78]。由于切開(kāi)手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌的干擾更大，以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間特殊體位的固定，導(dǎo)致切開(kāi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬的幾率更大。而肩胛下肌入路可能有助于減少患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的丟失。分離胸大肌三角肌間隙或緊縮前方的盂肱關(guān)節(jié)囊可引起肩關(guān)節(jié)攣縮[72，79]。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)修復(fù)術(shù)后凝肩的常見(jiàn)組織學(xué)變化是喙肱韌帶的纖維化、肩袖間隙纖維化、聯(lián)合肌腱與肩胛下肌之間的纖維化、肩峰下間隙的纖維化、肩關(guān)節(jié)周?chē)‰旌突业睦w維化[80]。肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)范圍丟失與肩袖間隙緊縮有關(guān)，患肢長(zhǎng)時(shí)間在內(nèi)旋位固定，可導(dǎo)致肩袖間隙發(fā)生攣縮，從而致使肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)范圍丟失[81]。

(六)關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝肩

一般情況下行非限制性肩關(guān)節(jié)假體置換的患者，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)僵硬的情況相對(duì)少見(jiàn)。如果一旦發(fā)生凝肩，一定要區(qū)分患者術(shù)前就已經(jīng)存在肩關(guān)節(jié)僵硬，還是術(shù)后繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的丟失。法國(guó)一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)，行非限制性肩關(guān)節(jié)假體置換的患者，其術(shù)后發(fā)生凝肩的概率相對(duì)較小[82]，僅有0.9%行非限制性假體全肩關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后發(fā)生凝肩。這些發(fā)生凝肩的患者中，最常見(jiàn)的是創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)置換患者(因創(chuàng)傷而行肩關(guān)節(jié)置換的患者)以及術(shù)后感染的患者(最常見(jiàn)的是丙酸桿菌)[83]。

(七)其他原因?qū)е碌哪?/p>

許多病因可導(dǎo)致凝肩。各類(lèi)累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)異常均可導(dǎo)致凝肩。多發(fā)性硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、創(chuàng)傷性腦或脊髓損傷、心腦血管疾病(腦血管意外、腦癱)等均可累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷通常由如下原因引起：外部創(chuàng)傷(擠壓、牽拉、分裂) 、壓迫或炎癥機(jī)制(臂叢神經(jīng)炎、Parsonage-Turner綜合征)。

關(guān)節(jié)外的病變也可導(dǎo)致凝肩，如異位骨化。異位骨化是骨骼在非骨骼結(jié)構(gòu)中的異常沉積，它具有正常骨骼組織的細(xì)胞、蛋白和礦物質(zhì)的存在[84]。異位骨化常發(fā)生在髖關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)周?chē)姆枪切越M織，一般很少累及附近的關(guān)節(jié)面。肌肉和筋膜緊張也可引起凝肩(表2)[48]。

表2 凝肩的病因?qū)W

三、解剖和生物力學(xué)

(一)肌肉軟組織失衡和運(yùn)動(dòng)改變

凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)改變明顯，包括肩胛骨的上抬、旋轉(zhuǎn)、胸椎后凸等，這是人體一種代償性自我適應(yīng)性的調(diào)整[85-87]。上斜方肌比下斜方肌更活躍，從而導(dǎo)致肩胛骨失穩(wěn)。與正常人相比較，在上肢上抬過(guò)程中，凍結(jié)肩患者上斜方肌肌電圖比率明顯升高，表明上、下斜方肌力學(xué)失衡，從而導(dǎo)致肩胛骨失穩(wěn)[88-89]。不同于關(guān)節(jié)囊攣縮，肩胛下肌在凍結(jié)肩發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中獨(dú)立發(fā)揮作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，與上肢外展90°位時(shí)相比，在外展45°位時(shí)肩關(guān)節(jié)外旋范圍丟失更大，這是由于肩胛下肌參與所致[90]。

表3 凝肩的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)

(二)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體

關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體是由盂肱關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶、盂肱韌帶(上、中、下)組成。這些結(jié)構(gòu)連同關(guān)節(jié)盂唇將肱骨和關(guān)節(jié)盂相連[91]。肩袖間隙是指位于喙突外側(cè)、肩胛下肌的上緣和岡上肌前緣之間的三角形間隙,連結(jié)岡上肌和肩胛下肌。肩袖間隙包括喙肱韌帶、前上方關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶。在凍結(jié)肩患者中肩袖間隙攣縮非常常見(jiàn)，肩袖間隙攣縮變窄將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展外旋和屈曲受限[81,92-95]。盂肱關(guān)節(jié)的前下象限包含前下關(guān)節(jié)囊、盂肱中韌帶，凍結(jié)肩患者中，前關(guān)節(jié)囊通常與盂肱中韌帶、肩胛下肌發(fā)生粘連，從而進(jìn)一步導(dǎo)致外旋受限[7,92,96]。關(guān)節(jié)鏡下可看到下方關(guān)節(jié)囊也發(fā)生了攣縮[46]。此外由于盂肱下韌帶前后部以及其余關(guān)節(jié)囊的受累，將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展、前屈、內(nèi)外旋活動(dòng)受限[92]。隨著凍結(jié)肩病程的進(jìn)一步發(fā)展，患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋也會(huì)被累及。當(dāng)病變累及后關(guān)節(jié)囊時(shí)，將導(dǎo)致內(nèi)收和外展位的內(nèi)旋丟失[92,97-98]。近年來(lái)有證據(jù)表明存在盂肱后上韌帶[99]，該韌帶與凍結(jié)肩有無(wú)關(guān)聯(lián)尚不清楚，如果該盂肱后上韌帶發(fā)生攣縮可能會(huì)導(dǎo)致外展位的內(nèi)旋活動(dòng)范圍丟失(表3)。

(待續(xù))

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(本文編輯：胡桂英)

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陳建海，Email:shoulderchen@foxmail.com

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