32例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡原因分析

田 娟，陳棲棲，龍 麗，周 彬(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 61007)

32例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡原因分析

田 娟1，2，陳棲棲2，龍 麗2，周 彬2
(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610072)

目的 分析近年來(lái)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)住院患者的主要死亡原因。方法 回顧性分析2004年1月至2015年12月四川省人民醫(yī)院收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡死亡患者病歷資料。結(jié)果 SLE住院患者2391例，死亡32例，總死亡率1.34%，最常見(jiàn)的死因?yàn)楦腥?5例(46.875%)，其次為本病活動(dòng)11例(34.375%)。結(jié)論 SLE患者主要死因?yàn)楦腥?，其次為本病活躍。早期診斷、及時(shí)干預(yù)及嚴(yán)格掌握激素及免疫抑制劑的使用，規(guī)律的隨訪，是改善SLE患者的預(yù)后，提高生存率的關(guān)鍵。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；死亡；原因

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及多器官的自身免疫性疾病，由于自身抗體產(chǎn)生和免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致組織損傷。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者就醫(yī)意識(shí)的提高，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的合理應(yīng)用，患者預(yù)后明顯改善。本文回顧分析我院32例SLE住院患者死亡的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年1月至2015年12月收治2391例SLE患者，其中院內(nèi)死亡32例。所有患者符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析我院SLE死亡患者的病歷資料，包括年齡、性別、初發(fā)年齡、病程、受累器官、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用情況、疾病活動(dòng)度評(píng)分、感染情況、患者死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 2391例患者中，男229例，女2162例，男女比1∶9.44，死亡32例，男6例(18.75%)，女26例(81.25%)，男女比1∶4.33，總死亡率為1.34%，男女死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病程22天至22年，平均5.81年，其中<1年10例，1～5年10例，5～10年5例，10年以上7例。初發(fā)年齡10～62歲，平均33.59歲。各年齡組患者死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。32例患者均為狼瘡活動(dòng)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分(SLEDAI)6～32分，平均16.91分。其中5～9分5例，為SLE輕度活動(dòng)，10～14分6例，為SLE中度活動(dòng)，≥15分21例，為SLE重度活動(dòng)。重要器官受累情況：最常見(jiàn)為腎臟受累31例(96.88%)，其他依次為血液系統(tǒng)受累22例(68.75%)、肺受累10例(31.25%)、神經(jīng)系統(tǒng)受累9例(28.13%)、心臟受累7例(21.88%)、消化系統(tǒng)受累6例(18.75%)。

表1 各年齡組患者死亡情況 (n)

2.2 死亡原因分析 感染為SLE患者首位死亡原因，共15例(46.875%)。15例患者均存在肺部感染，其中8例為單純肺部感染，2例合并腸道感染，1例合并尿路感染，1例合并腸道、尿路感染，3例真菌性敗血癥。引起感染的因素：11例患者長(zhǎng)期使用激素加環(huán)磷酰胺(環(huán)磷酰胺累積量達(dá)0.6～8.0 g)或其他免疫抑制劑治療，增加感染的概率；10例患者為狼瘡疾病重度活躍，臟器受損又加重感染，使感染難以控制；2例患者確診SLE多年，未正規(guī)診治及規(guī)律隨訪調(diào)整用藥劑量，導(dǎo)致感染死亡。SLE疾病活動(dòng)為第二位死亡原因，共12例(37.5%)。其中狼瘡腦病3例(9.375%)，胃腸血管炎3例(9.375%)，腎功能衰竭2例(6.25%)，彌漫性出血性肺泡炎2例(6.25%)，血小板減少引起出血1例(3.125%)，肺動(dòng)脈高壓1例(3.125%)。其他原因5例(18.75%)：腦出血、肺出血、腦梗死、室性心律失常和血栓性血小板減少性紫癜各1例。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們對(duì)SLE認(rèn)識(shí)的不斷深入及診療水平的提高，SLE患者生存率逐漸升高。研究表明，SLE患者5年存活率達(dá)84%～98.6%，10年存活率達(dá)70%～98.2%[1，2]。2005年以前，國(guó)內(nèi)報(bào)道SLE住院患者病死率在5.6%～19.35%[3，4]，2005年以后報(bào)道在3%～10.4%[5，6]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在1.2%～20.2%[1，7，8]。本組死亡率與近期國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院相比[5，6]，病死率明顯偏低，原因可能有：①本組統(tǒng)計(jì)的年代較近期，另外診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者的就診意識(shí)提高，使許多早期輕型病例被發(fā)現(xiàn)和確診。②本組統(tǒng)計(jì)的時(shí)間范圍較長(zhǎng)，樣本量較大。③對(duì)于確診的SLE，我們均采用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)的松加免疫抑制劑療法，并規(guī)律減量。

在以往的研究中，SLE患者死于本病最常見(jiàn)[3，4]。而本組病例中最主要死亡原因?yàn)楦腥荆c近期國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[2，5～9]。這與SLE自身免疫功能異常，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑導(dǎo)致抗感染免疫力低下有密切關(guān)系。本組病例中肺部感染最常見(jiàn)，其次為敗血癥，而革蘭氏陰性菌及真菌感染最多見(jiàn)，與其他研究結(jié)果一致[6，9]。近年來(lái)真菌醫(yī)院感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，已僅次于革蘭陰性菌感染而居于第2位，且是條件致病菌感染的主要菌種。本組高達(dá)27例患者有感染的診斷，但僅有12例有病原學(xué)依據(jù)，其余根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診斷。SLE合并感染和疾病活躍的鑒別非常重要，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRP是鑒別狼瘡活動(dòng)和感染較好的臨床指標(biāo)之一[10]，但特異性有限。Yu等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PCT的檢測(cè)對(duì)鑒別狼瘡合并細(xì)菌、真菌感染與狼瘡活躍有重要價(jià)值。另外，血沉、補(bǔ)體、免疫球蛋白水平、影像學(xué)檢查等在其鑒別診斷中也有重要意義。因此，在確診SLE后應(yīng)合理規(guī)范化治療，不可治療過(guò)度。對(duì)于已發(fā)生感染者，應(yīng)積極尋找病原學(xué)證據(jù)，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果、藥敏實(shí)驗(yàn)，并在多科醫(yī)師的合作下合理使用抗生素控制感染，同時(shí)需高度警惕二重感染的發(fā)生。對(duì)于尚未發(fā)生感染而有感染高危因素者，仍需警惕并積極預(yù)防。

值得一提的是，本組SLE患者死于疾病活動(dòng)的比例僅次于感染，其中狼瘡腦病及胃腸血管炎最為常見(jiàn)。目前SLE并發(fā)胃腸血管炎尚無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，缺乏有力的輔助檢查手段，其發(fā)生率、誤診率和死亡率都較高。但有學(xué)者認(rèn)為[12]，小腸增強(qiáng)CT能提高胃腸血管炎的準(zhǔn)確性。對(duì)于雷諾現(xiàn)象、低補(bǔ)體血癥、ANCA陽(yáng)性者，發(fā)生胃腸血管炎的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。

SLE患者累及腎臟最為常見(jiàn)，而死于腎衰的比例下降，這與免疫抑制劑的合理使用及血液透析技術(shù)的普遍應(yīng)用有關(guān)。SLE患者有60%以上發(fā)生狼瘡性腎炎，如果早期行腎穿刺活檢，幾乎所有患者都會(huì)表現(xiàn)不同程度的腎損害，因此腎活檢的廣泛應(yīng)用對(duì)評(píng)估疾病活動(dòng)及治療均有重要意義[14]。而環(huán)磷酰胺(CTX)是治療狼瘡性腎炎的經(jīng)典藥物，目前傾向于小劑量CTX沖擊療法，既有肯定的療效，又能明顯減少副作用[15]。

此外，本組有3例患者病程中自行減藥或不規(guī)律用藥導(dǎo)致疾病活躍，故提高患者的依從性，在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下使用藥物很重要；有2例患者首發(fā)癥狀為關(guān)節(jié)痛而被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以致延誤病情，1例患者因關(guān)節(jié)痛未重視而后疾病迅速發(fā)展，因此對(duì)于早期以關(guān)節(jié)癥狀為主的患者，尤其是青年女性，應(yīng)高度重視并鑒別處理；有2例患者以心血管系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)而被收入心內(nèi)科，也延誤患者的診治，提示SLE患者臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)全面搜集病史、盡早系統(tǒng)檢查、積極鑒別處理。

總之，要提高SLE患者的長(zhǎng)期存活率，改善患者的預(yù)后，關(guān)鍵是要做到早期診斷，盡早制定合理的治療方案，提高患者及家屬的依從性，病程中規(guī)律隨訪、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)，并加強(qiáng)患者防治感染的教育，預(yù)防感染的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)采取措施。

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Analysis of the causes of death of 32 patients with systemic lupus erythematosus

TIANJuan1，2，CHENXi-xi2，LONGLi2，ZHOUBin2
(1.NorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China；2.DepartmentofRheumatismImmunity，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople'sHospital，Chengdu610072，China)

ZHOUBin

Objective To investigate the main causes of death of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) in recent years.Methods We retrospectively investigated and analyzed the dead SLE cases after treatment in the Sichuan Provincial People’s Hospital from January 2004 to December 2015.Results There were 32 dead cases in 2，391 hospitalized patients with SLE (1.34%).In these 32 cases，infection is the most common cause of death in SLE patients (15 cases，46.9%)，and the second is the SLE itself (11cases，34.4%).Conclusion Infection is the major cause of mortality in the SLE patients in our hospital followed by the disease activity.Early diagnosis，timely intervention，strictly mastered use of glucocorticoids and immunosuppressants as well as regular follow-up are significant to improve the prognosis and increase the survival rate.

Systemic lupus erythematosus； Death； Cause

周 彬

R593.24+1

A

1672-6170(2016)05-0136-03

2016-03-24；

2016-05-24)