心理干預對車禍外傷患者的影響分析

楊 玲

(攀鋼集團總醫(yī)院急診科，四川 攀枝花 617023)

心理干預對車禍外傷患者的影響分析

楊 玲

(攀鋼集團總醫(yī)院急診科，四川 攀枝花 617023)

目的 分析心理干預對車禍外傷患者的影響。方法 選取2013年1月至2015年1月我院收治的160例車禍外傷患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，通過癥狀自評量表問卷，收集車禍發(fā)生后1周內(nèi)患者的心理健康狀況，建立車禍外傷兩組患者的心理健康狀況基線，試驗組在常規(guī)護理基礎上給予緊急事件應急晤談和行為激發(fā)相結合的心理干預手段，控制組僅給予常規(guī)護理。3個月后對兩組患者進行創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)診斷分析，并評估兩組患者的生活質(zhì)量。結果 干預后試驗組患者PTSD發(fā)生率低于對照組，PTSD患者的嚴重程度總評分低于對照組，生活質(zhì)量總評分、生理職能評分等其他生活質(zhì)量指標評分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論 心理干預能降低車禍外傷患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生率，改善患者的心理健康狀態(tài)和生活質(zhì)量。

創(chuàng)傷后應激障礙；車禍外傷；緊急事件應急晤談；行為激發(fā)；心理干預；生活質(zhì)量

據(jù)世界銀行估計，目前機動車造成的死亡人口約占全球死亡人口的2.1%[1]，機動車輛造成的道路交通傷害成本占一般國家國民生產(chǎn)總值的1%～2%[2]，在發(fā)展中國家的占比甚至更高。車禍通常作為突發(fā)事件，患者受傷前后的身體的急劇變化使得患者的心理受到了極大的沖擊，患者往往會產(chǎn)生焦慮、煩躁、不安、悲傷等消極情緒，使得車禍成為了最常見的創(chuàng)傷性壓力源，患者極易發(fā)展成為創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)[3]。根據(jù)美國精神病學協(xié)會主編的《精神疾病與統(tǒng)計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)[4]中的定義，PTSD的主要體征和癥狀表現(xiàn)為三個方面：①創(chuàng)傷的重復體驗，如噩夢、事件的侵入性回憶；②情感麻木，如難以體驗積極的情感、避免活動和創(chuàng)傷的刺激性回憶；③高度興奮，如夸張的驚嚇反射、失眠等。然而，PTSD的確診需要明確患者曾經(jīng)經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件，而且這些癥狀至少在1個月后仍然明顯，而且造成了傷害或臨床上顯著的痛苦。文獻[5]中描述了患者在車禍后發(fā)生PTSD的各時段數(shù)量和癥狀，說明了車禍后3個月是發(fā)生PTSD的尖峰時段，也是PTSD中癥狀表現(xiàn)最為明顯的時段。PTSD癥狀的存在，使得車禍外傷患者極易在臨床上發(fā)生一系列嚴重的心理反應，同時也加劇了患者的身體創(chuàng)傷，延長了患者的康復過程。為了降低車禍外傷患者PTSD的發(fā)生率，緩解PTSD癥狀的嚴重程度，提高車禍外傷患者的生活質(zhì)量，本文研究了心理干預措施對車禍外傷患者在治療過程中的PTSD發(fā)展趨勢以及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月我院急診科收治的160例車禍外傷患者，年齡大于18周歲，其中男98例，女76例，年齡(38.6±10.2)歲，患者無精神類疾病，無腦部損傷和既往軀體疾病，且知情同意。按照隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組各80例，兩組患者在性別、年齡、學歷、職業(yè)、受傷情況等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在車禍外傷患者收治入院后一周內(nèi)，兩組患者在相關護士的指導下填寫包括軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病質(zhì)等10個測定心理狀態(tài)因子的癥狀自評量表(SCL-90)問卷，對于患者不明確的地方，護士給予解答，建立起兩組車禍外傷患者受傷初期的心理基線水平。對照組給予常規(guī)護理，主要包括外科常規(guī)護理、常規(guī)心理護理和健康教育。試驗組在此基礎上采取緊急事件應急晤談(critical incident stress debriefing，CISD)和行為激發(fā)(behavioral activation，BA)相結合的復合心理干預措施，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 CISD ①首先向患者介紹CISD流程，并與患者在安靜的環(huán)境下進行一對一的單獨交流，并讓患者從自身的角度描述車禍發(fā)生時的情形，誘導患者重演車禍情境；②讓患者自由表達在車禍中的所想、所感，以及車禍后的自身的應激反應，如車禍現(xiàn)場的情形不斷在腦海中重現(xiàn)，現(xiàn)在是否有低落、焦慮、易發(fā)脾氣等情緒；③對車禍外傷患者進行有針對性的心理紓解，向患者闡明車禍后所出現(xiàn)的焦慮、恐懼、事故情形不斷回訪等應激反應是正常反應，并指導患者進行相應的壓力和情緒管理；④在患者能接受的情況下討論車禍事件對自身生活、工作、家庭的影響，向分享患者走出車禍陰影的方法和成功案例；⑤總結與患者的談話內(nèi)容，并詳細記錄患者在CISD過程中的情緒變化和自我認知情況。CISD干預在車禍外傷患者在入院后1周內(nèi)進行，持續(xù)時間為2小時。

1.2.2 BA 對車禍外傷患者收治入院后的2周至3個月時間內(nèi)實施行為激發(fā)干預，如果患者在該時間段內(nèi)出院，則以門診訪談的方式對患者進行干預，并要求患者每周進行3次，每次45分鐘的BA干預，主要內(nèi)容包括：①首先向患者介紹PTSD的基本知識和BA干預的原理，描述患者在車禍后的PTSD癥狀表現(xiàn)和患者對車禍事件的回避行為，并指導患者關注導致出現(xiàn)回避行為的因素，如：恐懼、疼痛、身體缺陷、羞愧、內(nèi)疚等，以及對車禍外傷患者的PTSD癥狀嚴重程度進行評估。②根據(jù)不同車禍外傷患者的受傷情況、受教育程度、興趣愛好和生活習慣，對患者制定具有快樂感和掌控感的日?；顒?，如：閱讀、聽音樂等方式，詳細記錄患者的活動日志和進行相應的評級，以了解患者的興趣和進行下一階段的安排。③在研究者和患者一對一互動交流結束后，給患者布置家庭作業(yè)，要求在患者可以承受的范圍，完成某一特定的活動或行為，如：描寫本次車禍事件的內(nèi)心感悟，必要時可以幫助患者將家庭作業(yè)分成若干部分，并在下一次的互動交流中檢查患者家庭作業(yè)的完成情況，依據(jù)患者的完成情況給予必要的表揚和鼓勵。④對患者的行為進行觀察，并分析哪些活動和家庭作業(yè)對患者有效，然后做出相應的改進。在整個干預過程中，考慮了車禍外傷患者的行動不便的情況，BA干預主要以研究者和患者一對一交流互動的方式進行。

1.3 診斷標準和效果評價 兩組患者干預3個月后，采用門診或電話隨訪的形式，對車禍外傷患者按照DSM-Ⅳ標準評估患者是否出現(xiàn)PTSD，并以2名精神科醫(yī)生在場的門診訪談方式下，根據(jù)PTSD量表普通版(PCL-C)問卷調(diào)查，評估PTSD患者癥狀的嚴重程度，按照1～5級進行評分，總分17～85分，得分越高，癥狀越嚴重。車禍外傷患者的生活質(zhì)量采用生存質(zhì)量量表SF-36進行評估，各項得分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的心理健康狀況與全國常模[6]比較

車禍外傷患者中的軀體化、強迫、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)和精神病性因子與全國常模相比差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，而試驗組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者的SCL-90評分與全國常模比較 (分)

2.2 兩組PTSD發(fā)生率比較 3個月后試驗組PTSD發(fā)生率27.5%(22/80)，對照組發(fā)生率53.75%(43/80)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.928，P< 0.05)。

2.3 兩組PTSD患者癥狀的嚴重程度評分比較 干預3個月后試驗組PTSD患者的再體驗、回避/麻木、高警覺、總分等四項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組中PTSD患者的嚴重程度評分比較 (分)

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 試驗組的各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 (分)

3 討論

PTSD作為患者對威脅性或災難性應急事件一種延遲的或延長的反應，在車禍后外傷患者中的確診率高達40.7%[7]。在現(xiàn)有的車禍后外傷患者救治模式中，通常只針對了患者在治療過程的常規(guī)護理，忽略了患者在車禍后的PTSD癥狀，使得患者在車禍后的焦慮、抑郁、強迫等心理狀態(tài)與患者的軀體因素相互作用，延長了患者的治療過程，加重了患者的心理負擔，并形成了一個惡性循環(huán)，在本研究中就發(fā)現(xiàn)了車禍后患者心理狀態(tài)中的軀體化、強迫、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)和精神病性因子評分與全國常模相比差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。因此有必要對車禍后患者進行必要的心理干預措施，減少患者發(fā)生PTSD的概率。

車禍外傷患者從入院救治到康復出院的整個治療過程中，通常需要較長的時間。在治療過程中，根據(jù)患者在各時段發(fā)生PTSD的不同特點[8]，本研究中首先采用緊急事件CISD機制[9]對車禍外傷患者進行早期的心理干預。CISD主要用于患者經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后通過小組晤談的方式進行心理疏泄，因為每個人都有需要分享和被接受的需求。由于CISD在執(zhí)行的過程中存在患者在晤談過程中不愿意暴露個人信息，以及病恥感等缺點使得該方法的遠期效果不明顯[10]，因此本研究中首先將CISD作為一種早期的心理干預手段，并在車禍外傷患者入院后的3個月內(nèi)，利用行為激活療法[11]對患者進行心理干預。行為激活療法的主要目的就是通過為車禍外傷患者安排愉悅感和掌控感高的活動，正向強化患者選擇改善心情和可以達到目標的行為，同時減少患者的回避行為，緩解患者的PTSD癥狀，最終使患者能夠重新進行正常的生活，且與其他心理治療的方法相比，行為激發(fā)對車禍外傷患者的行為本質(zhì)的干預，其主要目的通過改變患者的具體行為，而改變車禍外傷患者的抑郁狀態(tài)，從本質(zhì)上防范抑郁狀態(tài)的發(fā)展。在本研究中，可以發(fā)現(xiàn)試驗組在進行緊急事件應急晤談和行為激活療程后，車禍外傷患者發(fā)生PTSD的概率和PTSD癥狀的相應得分均明顯低于對照組(P< 0.05)，試驗組的生活質(zhì)量評分均高于對照組(P< 0.05)，說明了對車禍后外傷患者進行及時的心理干預措施，能通過改變患者的各種不良行為和錯誤認知傾向，可以有效的減少患者發(fā)生PTSD的概率和緩解患者的PTSD癥狀，并且?guī)椭颊哌m應由于軀體功能的改變而引起的心理失調(diào)、社會角色的變化，達到改善患者的生活質(zhì)量的目的，而且提高了患者的積極性，更加有利于患者的康復過程，提高了醫(yī)務工作者的車禍事故的護理救治水平。

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Effect of psychological intervention on traffic accident injury patients

YANG Ling

(Nephrology Department，General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group，Panzhihua 617023，China)

Objective To analyze the effect of psychological intervention on the car accident patients.Methods During January 2013 to January 2015，160 patients with traffic accident injury in our hospital were selected and were divided into experimental and control groups by using the random number table method.The questionnaire survey was used to collect the mental health status of traffic accident trauma patients to establish the baseline of psychological health conditions.The experimental group was given psychological intervention based on the routine nursing care while the control group was given the routine care alone.After 3 months，the post-traumatic stress disorder (PTSD)and the quality of life was compared between the two groups.Results The rate of PTSD，the severity score of PTSD，the score of life quality，the score of physiological functions and scores of other index in life quality in the experimental group were all significant higher than that in the control group (P< 0.05).Conclusion The psychological intervention can reduce the incidence of PTSD in the patients and improve patients’ mental health status and quality of life.

Post-traumatic stress disorder；Traffic accident injury patients；Critical incident stress debriefing；Behavioral activation；Psychological intervention；Quality of life

R749.055

A

1672-6170(2016)02-0079-04

2015-10-26；

2015-12-12)