專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)對(duì)頸椎前路手術(shù)術(shù)后吞咽困難的影響

陳亞玲，徐晶晶，鄧?yán)蚣t,涂思思，郭　瑤，徐利群,閔　燕

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.骨科; b.麻醉復(fù)蘇室，南昌330006)

專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)對(duì)頸椎前路手術(shù)術(shù)后吞咽困難的影響

陳亞玲a，徐晶晶a，鄧?yán)蚣ta,涂思思a，郭瑤b，徐利群a,閔燕a

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.骨科; b.麻醉復(fù)蘇室，南昌330006)

摘要：目的探討專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)對(duì)頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(ACDF)患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的影響。方法選取同一組醫(yī)師行ACDF的82例患者，根據(jù)入院?jiǎn)坞p號(hào)分成2組，其中對(duì)照組(43例)采用一般常規(guī)護(hù)理，研究組(39例)采用一般護(hù)理措施結(jié)合專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)比2組患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間。結(jié)果對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率高于研究組[48.8%(21/43)比28.2%(11/39)，χ2=2.84、P=0.045]；對(duì)照組術(shù)后吞咽困難持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于研究組[(6.43±5.1)d比(3.45±3.0)d， t=2.05、P=0.049]。結(jié)論專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)可減少頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，縮短吞咽困難時(shí)間。

關(guān)鍵詞：頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定; 吞咽困難; 護(hù)理

吞咽困難一直被認(rèn)為是頸椎前路手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有文獻(xiàn)[1-3]指出吞咽困難可能與頸前組織水腫、血腫、植入內(nèi)固定物、食道與頸椎椎前筋膜粘連及神經(jīng)損傷、手術(shù)節(jié)段與位置等多種因素有關(guān)。專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施未得到臨床醫(yī)師足夠的重視，本研究旨在探討護(hù)理干預(yù)對(duì)頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(ACDF)術(shù)后吞咽困難并發(fā)癥的積極干預(yù)效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月至2013年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治、行ACDF患者82例，按住院號(hào)分為對(duì)照組43例(單號(hào))和研究組39例(雙號(hào))，所有患者病情穩(wěn)定后出院，出院仍存在吞咽困難患者通過(guò)電話隨訪至癥狀消失。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般情況比較

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組采用一般常規(guī)護(hù)理：1)飲食指導(dǎo)；2)心理輔導(dǎo)；3)臥床呼吸功能及咳痰鍛煉；4)臥床大小便訓(xùn)練；5)疼痛觀察及護(hù)理；6)術(shù)后藥物：遵醫(yī)囑采用霧化吸入(糖皮質(zhì)激素，沐舒坦)，指導(dǎo)患者正確吸入，確保有效的霧化吸入治療；7)臥床并發(fā)癥護(hù)理等。

研究組在在一般常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加針對(duì)術(shù)后吞咽困難專項(xiàng)護(hù)理：1)氣管推移訓(xùn)練：術(shù)前每天3～10次，每次持續(xù)15～60min，逐日增加訓(xùn)練次數(shù)及時(shí)間。訓(xùn)練時(shí)間從10min開(kāi)始，同一護(hù)士為患者進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，向患者及家屬講解氣管推移的正確方法，鼓勵(lì)患者自行訓(xùn)練。術(shù)前推移試驗(yàn)總時(shí)間不少于600min。2)手術(shù)體位鍛煉：采用頸后墊枕保持頸椎過(guò)伸位，每日1～2次，每次1～2h。3)頸椎制動(dòng)：術(shù)后患者頸后部墊水墊，兩側(cè)放置沙袋，防止頸椎左右擺動(dòng)，翻身時(shí)行頸托保護(hù)，減少頸椎活動(dòng)。術(shù)后起床活動(dòng)行頸托保護(hù)。4)傷口護(hù)理：冰袋冷敷頸前切口，每次30min，每間隔90min重復(fù)1次，每次持續(xù)60min，持續(xù)24h。

1.3吞咽困難評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn):頸椎術(shù)后進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)吞咽困難(疼痛、吞咽食物障礙、無(wú)力、嗆咳等)，吞咽不適感(哽咽感、異物感、灼燒感)。2)吞咽困難發(fā)生率。3)吞咽困難持續(xù)時(shí)間:從術(shù)后第2天早上查房時(shí)開(kāi)始記錄時(shí)間每24h為1d，隨訪至患者無(wú)吞咽困難癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組吞咽困難發(fā)生率比較

術(shù)后第1天，研究組吞咽困難的發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=2.84、P=0.045)，見(jiàn)表2。

2.22組吞咽困難持續(xù)時(shí)間比較

對(duì)照組中18例吞咽困難患者1周內(nèi)癥狀消失，2例術(shù)后20d消失。研究組10例術(shù)后1周內(nèi)癥狀消失，另有1例在術(shù)后14d時(shí)消失。研究組吞咽困難持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(t=2.05，P=0.049)，見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間比較

3討論

術(shù)后吞咽困難是頸椎前路手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道頸椎術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生率為1%～79%。頸椎術(shù)后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能與患者年齡、性別、基礎(chǔ)情況、術(shù)中插管粗細(xì)、手術(shù)節(jié)段及位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中牽拉導(dǎo)致的咽部水腫、血腫，食管與頸椎椎前筋膜粘連，神經(jīng)損傷等有關(guān)[2,5-6]。傳統(tǒng)的護(hù)理把簡(jiǎn)單的護(hù)理工作機(jī)械的劃分為系列任務(wù)，未重視專項(xiàng)護(hù)理需求及效果。本研究通過(guò)采用針對(duì)性專項(xiàng)護(hù)理措施，實(shí)施責(zé)任護(hù)士制度，研究分析專項(xiàng)護(hù)理措施對(duì)頸椎前路手術(shù)術(shù)后吞咽困難的影響。

頸椎前路手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中采用拉鉤將食管、氣管從中線向入路對(duì)側(cè)牽拉以暴露視野，易導(dǎo)致對(duì)食管造成牽拉刺激及粘膜損傷及水腫，出現(xiàn)咽喉部疼痛、吞咽困難。有研究[7]表明，術(shù)前氣管推移訓(xùn)練，可提高患者在手術(shù)中對(duì)氣管牽拉的耐受性，術(shù)中血壓、心率、呼吸及吞咽次數(shù)變化較小，減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，且因手術(shù)中出血量少，術(shù)野暴露好，利于手術(shù)的進(jìn)行。正確的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保證，術(shù)野的暴露非常重要，對(duì)于上頸椎手術(shù)或頸部較短、肥胖患者，傳統(tǒng)的平臥位不能很好地暴露術(shù)野，常需頸部襯墊，將頭后仰。難免會(huì)造成頸部食管的牽拉，術(shù)前通過(guò)體位訓(xùn)練可提高患者術(shù)中體位變化的耐受性。ACDF早期應(yīng)制動(dòng)，避免頸椎過(guò)多、過(guò)度活動(dòng)，減少負(fù)荷，利于植骨融合。同時(shí)頸椎制動(dòng)可避免頸椎活動(dòng)引起的術(shù)區(qū)的疼痛，造成食管的水腫、血腫引起吞咽困難。冰敷逐漸成為臨床護(hù)理中的一種較為常用的護(hù)理方法，是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體達(dá)到降溫、止血、減輕炎性水腫及滲出的一種物理方法[8]。張國(guó)妹等[4]研究表明，冰袋冰敷切口能有效減輕ACDF患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率及縮短其持續(xù)時(shí)間。

本研究中研究組術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較對(duì)照組的低(P<0.05)，且研究組的吞咽困難持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。提示專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施能有效減輕ACDF患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率及縮短其持續(xù)時(shí)間。但是本研究樣本含量較小，樣本個(gè)體差異可能大，有待大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]闞利勝，康健，劉永，等.兩種聯(lián)合手術(shù)治療連續(xù)三節(jié)段頸椎病的療效及術(shù)后吞咽困難并發(fā)癥的比較分析[J].脊柱外科雜志，2014，12(2)：65-69.

[2]陳智，黃軒，李鳳寧，等.頸椎前路術(shù)后吞咽困難的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(11)：979-983.

[3]陶曉暉，田偉，劉波，等.頸椎手術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2013，53(48)：19-21.

[4]張國(guó)妹，萬(wàn)冬花，龍新華，等.頸前冷敷對(duì)頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后吞咽困難的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(22)：3531-3532.

[5]AndersonKK,ArnoldPM.Oropharyngealdysphagiaafteranteriorcervicalspinesurgery:areview[J].GlobalSpineJ,2013,3(4):273-286.

[6]TianWei,YuJie.TheroleofC2-C7andO-C2angleinthedevelopmentofdysphagiaaftercervicalspinesurgery[J].Dysphagia,2013,28(2):131-138.

[7]劉建華，李麗，張延琴.氣管推移訓(xùn)練對(duì)頸椎前路手術(shù)的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2001，18(6)：10-11.

[8]賈俊卿，梁靜，齊月梅，等.內(nèi)眼術(shù)后冷敷的實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(1)：3-5.

(責(zé)任編輯：羅芳)

EffectofSpecialNursingonDysphagiaafterAnteriorCervicalSpineSurgery

CHENYa-linga，XUJing-jinga，DENGLi-honga，TUSi-sia，GUOYaob,XULi-quna，MINYana

(a.Department of Orthopaedics;b.Post Anesthesia Care Unit,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the effect of special nursing on dysphagia after anterior cervical discectomy and fusion(ACDF).MethodsA total of 82 patients who underwent ACDF were given routine nursing alone(control group,n=43) or in combination with special nursing(study group,n=39).The incidence and duration of dysphagia were compared between the two groups.ResultsCompared with the study group,the control group had an increased incidence of dysphagia(48.8% vs 28.2%,χ2=2.84,P=0.045) and a prolonged duration of dysphagia(6.43±5.1) days vs (3.45±3.0)days,t=2.05,P=0.049).ConclusionSpecial nursing can reduce the incidence of dysphagia and shorten the duration of dysphagia after ACDF.

KEY WORDS：anterior cervical discectomy and fusion; dysphagia; nursing

收稿日期：2015-06-11

作者簡(jiǎn)介：陳亞玲(1991—)，女，大專，護(hù)士，主要從事骨科臨床護(hù)理的研究。 通信作者： 閔燕，副主任護(hù)師，E-mail:992207668@qq.com。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)02-0068-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.028